正常范圍心電圖

1、正常范圍心電圖概 述臨床上將介于正常心電圖（標(biāo)準(zhǔn)心電圖）與異常心電圖之間的一類心電圖歸為正常范圍心電圖（大致正常心電圖、正常變異心電圖）。判斷一份心電圖是否屬于正常范圍，必須密切結(jié)合臨床才能做出準(zhǔn)確診斷。因?yàn)椋环N心電圖改變，引起原因不同，得出的心電圖結(jié)論也就有所不同。例如，左室電壓高，應(yīng)結(jié)合臨床心臟超聲、X線心臟三位像等檢查資料分析判斷，若是青少年，胸壁較薄，無(wú)左室擴(kuò)大及肥大的其他證據(jù)，應(yīng)判為正常范圍心電圖。左室電壓增高是由于胸壁較薄，心臟與電極之間的距離縮短，QRS振幅進(jìn)一步增大。如果是高血壓左室肥大患者，左室電壓增高是左室肥大的主要心電圖特征。屬于異常心電圖。再如QRS低電壓既可見于正

2、常人，但更多的為器質(zhì)性病變所致。對(duì)于QRS低電壓的診斷意義也就不同。 概 述為什么同一份心電圖，由不同的醫(yī)師閱讀會(huì)得出不同的結(jié)論。到底哪一種結(jié)論是正確？只有經(jīng)過(guò)臨床檢驗(yàn)才能知道，可見臨床與心電圖結(jié)合的重要性。這里列出凡符合下列心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，又能除外臨床疾病引起的心電圖，判為正常范圍心電圖。竇性心動(dòng)過(guò)緩成年人，凡竇性心律的頻率低于60bpm，幼兒低于該年齡的竇性心率的下限者，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。必須除外2:1或3:1房竇房傳導(dǎo)阻滯及房性心律等。 竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特征：（1）I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。（2）P波振幅通常較小，不像竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)那樣高尖。（3）PR間

3、期較短，但不短于120ms。（4）ST段輕度抬高，多見于右胸壁導(dǎo)聯(lián)。（5）T波較高，以V2-V5導(dǎo)聯(lián)最顯著。（6）QT間期在正常值上限或略有延長(zhǎng)。竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心動(dòng)過(guò)緩 T波高大男性，48歲。查體未發(fā)現(xiàn)異常圖A 竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率48bpm，T波高大，但兩支不對(duì)稱，前肢長(zhǎng)，后肢短圖B 竇性心率100bpm，P波增高，T波降低竇性心動(dòng)過(guò)緩大多數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩見于健康人，特別是素有鍛煉的運(yùn)動(dòng)員。睡眠時(shí)幾乎都是竇性心動(dòng)過(guò)緩，其頻率多在50bpm左右。健康人發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)緩的特點(diǎn)是無(wú)癥狀，劇烈活動(dòng)后竇性心率迅速上升至150bpm左右，而不伴有傳導(dǎo)阻滯及STT改變。竇性心動(dòng)過(guò)速成年人，凡竇性心率在1

4、00bpm以上，幼兒高于該年齡組竇性心率的上限者，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。是常見的竇性心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征：（1）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。（2）P波較高而尖，一般不超過(guò)0.25mV。（3）P波頻率101-180bpm，一般在130bpm左右。（4）P-P間期120ms。（5）冠心病患者常伴發(fā)缺血性ST-T改變，運(yùn)動(dòng)、精神緊張、情緒激動(dòng)引起的竇性心動(dòng)過(guò)速，稍休息竇性心率就會(huì)明顯下降。植物神經(jīng)功能紊亂引起的竇性心動(dòng)過(guò)速，常伴有T波低平或平坦。竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速伴P波增高，T波降低女性，30歲。圖A竇性心率110bpm，P波高尖；圖B竇性心率75b

5、pm，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波增高竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)熱引起的竇性心動(dòng)過(guò)速，體溫正常以后，心率恢復(fù)正常范圍;急性心肌梗死發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)速病死率高;急性心肌炎、心包炎常伴竇性心動(dòng)過(guò)速;甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的竇性心動(dòng)過(guò)速常有STT改變;失血、脫水發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)速;輸血、補(bǔ)液以后，心率逐漸下降。總之，竇性心動(dòng)過(guò)速總是有原因可尋的。非呼吸性竇性心律不齊非呼吸性竇性心律不齊的心電圖特點(diǎn)：（1）竇性PP間期長(zhǎng)短差別120ms，PP間期的變化與呼吸周期無(wú)關(guān)。（2）暫時(shí)停止呼吸以后，竇性心律不齊的現(xiàn)象仍然存在。非呼吸性竇性心律不齊的產(chǎn)生機(jī)制與竇房結(jié)自律性強(qiáng)度在不斷發(fā)生變化有關(guān)。臨床意義取決于原發(fā)疾病。 非呼吸性竇性心律

6、不齊女性，71歲。竇性P-P間期0.82-1.13S，心率63bpm，竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律心臟起搏點(diǎn)在竇房結(jié)頭、體、尾部游走所形成的心臟節(jié)律，稱為竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律。其心電圖特征：（1）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P倒置。（2）P波發(fā)生由高到低，再由低到高的周期性變化，但不出現(xiàn)倒置P波。（3）P波高時(shí)，PP周期變短，P波低時(shí)，PP周期變長(zhǎng)，長(zhǎng)短PP周期差別顯著。竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊，頻率逐漸下降女性，10歲。竇性P波發(fā)生由高到低的變化，P-R間期0.12-0.14s，P-P間期差別0.19sP波切跡正常竇性P波在I、II、aVR、V4V6導(dǎo)

7、聯(lián)常有輕度切跡，或呈雙峰型，雙峰間距30ms，P波時(shí)限110ms者，視為正常范圍心電圖。應(yīng)除外風(fēng)心病、二尖瓣狹窄等。P波的形態(tài)1. 正常P波。2.P波高尖。 3.P波雙峰。 4.P波圓頂尖鋒型。 5.P波正負(fù)雙向。 6.P波負(fù)正雙向。7.P波倒置。 8.P波切跡短PR間期短PR間期，指PR間期在100119ms之間，從無(wú)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史，又無(wú)預(yù)激波及ST-T異常。短PR間期女性，26歲，竇性心律，心率77bpm，PR間期0.11s，QRS時(shí)限0.08s，QT間期0.38s，V1呈R3型，短PR間期QRS電軸輕度右偏移額面QRS電軸僅有輕度右偏（95），需要除外右室肥大、左后分支阻滯等QRS

8、電軸輕度左偏移QRS電軸輕度左偏（-35）。需要除外心室肥大、左前分支阻滯等隔性q波由于室間隔最先除極，起始間隔向量指向右前下方，投影在I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)隔性Q波，隔性向量指向左上方時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)隔性Q波，生理性隔性Q波30ms振幅同導(dǎo)聯(lián)1/4R波。生理性隔性Q波可因體位改變、呼吸、運(yùn)動(dòng)變化而發(fā)生變化。V1導(dǎo)聯(lián)QS波正常人群中，偶爾V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。其特點(diǎn)：（1）QS波形終身不變；（2）QS只限于V1、V2導(dǎo)聯(lián),V3以左各導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)異常Q波；（3）QS波光滑銳利，無(wú)頓挫或切跡；（4）V1、V2導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST-T的動(dòng)態(tài)演變變化。超聲心動(dòng)圖顯示室間隔無(wú)異常。冠狀動(dòng)脈造影

9、正常，除外不完全性左束 支傳導(dǎo)阻滯。QS V1QRS低電壓約10%的標(biāo)肢導(dǎo)QRS低電壓屬于正常變異，見于過(guò)度肥胖，心臟垂直于額面。絕大多數(shù)標(biāo)肢導(dǎo)QRS低電壓及全部胸導(dǎo)QRS低電壓均屬于異常表現(xiàn)。因此，只有排除了胸腔積水和肺氣腫、心包積液、彌漫性心肌病變等所致的QRS低電壓以后，才考慮少數(shù)標(biāo)肢導(dǎo)QRS低電壓，才屬于正常范圍心電圖。肢導(dǎo)QRS低電壓 男性，70歲心臟鐘向轉(zhuǎn)位正常情況下V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室外側(cè)壁記錄出rS波，V3面對(duì)間隔的過(guò)渡區(qū)，描記出RS波，V5V6面對(duì)左室側(cè)壁記錄出qRs、qR或Rs波群。順鐘向轉(zhuǎn)位：無(wú)任何病因情況下發(fā)生的順鐘向轉(zhuǎn)位，屬于正常范圍心電圖，其心電圖特征：（1）電軸

10、正常。（2）V1V3呈rS形，V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增深，仍呈Rs型。2. 逆鐘向轉(zhuǎn)位：無(wú)任何病因情況下出現(xiàn)的逆鐘向轉(zhuǎn)位，屬于正常范圍心電圖。（1）QRS電軸正常；（2）V1呈rS型；（3）V2呈RS型，V3或V4呈Rs型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型。順鐘向轉(zhuǎn)位 男性，43歲逆鐘向轉(zhuǎn)位 男性，23歲室上嵴形 室上嵴型心電圖特征：（1）V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rSr型，rr；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波；（3）QRS電軸正常；（4）QRS時(shí)限在100ms以內(nèi)。 室上嵴形的產(chǎn)生機(jī)制可能是室上嵴肺、肺動(dòng)脈圓椎部延遲除極波。室上嵴形局限性右束支傳導(dǎo)阻滯局限性右束支傳導(dǎo)阻滯又稱輕度一度右束支傳導(dǎo)阻滯

11、；心電圖特征：（1）V1呈rSr型；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，有S波；（3）QRS時(shí)限不超過(guò)100ms。局限性右束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性幼年型T波嬰幼兒V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是常見現(xiàn)象，少數(shù)人此種現(xiàn)象可持續(xù)到成年人，稱為持續(xù)性幼年型T波。心電圖檢出率約為1%，心電圖特點(diǎn)：（1）V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。深度0.5mV；（2）V4導(dǎo)聯(lián)T波直立或低平；（3）V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波與肢體導(dǎo)聯(lián)T波正常；（4）運(yùn)動(dòng)可使T波轉(zhuǎn)為直立小兒心電圖正常兒童心電圖T波變化特點(diǎn)圖A：女性，2歲。圖B：男性，4歲。圖C：女性，8歲。圖A-C：V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺 早 搏特發(fā)的、偶發(fā)的房性早搏、室性早搏。偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性