生殖醫(yī)學(xué)科病案管理制度

1、生殖醫(yī)學(xué)科病案管理制度一、ART病案室職能：1.病案管理室在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下工作。2.病案管理人員必須嚴(yán)格履行崗位職責(zé),依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)辦理公務(wù)。3.及時(shí)完成病案的收集、整理、裝訂、分類、編目、錄機(jī)、質(zhì)控、交接、入庫、保存、借閱、供應(yīng)、回收等日常工作。4.依法收集醫(yī)療信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，準(zhǔn)確、及時(shí)提供各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.為臨床和實(shí)驗(yàn)室提供醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的病案及必需的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；為科室及醫(yī)院管理提供決策的依據(jù)；為醫(yī)務(wù)人員，病人和社會(huì)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供滿意的服務(wù)。6.負(fù)責(zé)各種醫(yī)療記錄，表格的審定，避免重復(fù)印制和不規(guī)范的表格進(jìn)入病案。7.減輕、維護(hù)病案管理信息

2、網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科研工作。8.有計(jì)劃地對(duì)病案管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和專業(yè)水平。按有關(guān)規(guī)定對(duì)所屬人員進(jìn)行考核。二、病案管理基本要求：1.ART患者應(yīng)有完整的病案。2.建立ART專用病案室，負(fù)責(zé)病案的收集、整理和保管工作。3.凡進(jìn)入治療周期結(jié)束后3-5天的病案都應(yīng)回收到病案室，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查病歷各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。4.生殖醫(yī)學(xué)科病案原則上應(yīng)永久保存。5.病案只限于生殖醫(yī)學(xué)科臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱

3、匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。6.只允許患者夫婦、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、和司法機(jī)關(guān)持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。7.按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求可以復(fù)印2002年9月1日后歸檔病歷。復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。8.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。9.病案室受理復(fù)印病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出具發(fā)票。10.嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度私自幫助患者復(fù)印或者復(fù)制

4、病歷的有關(guān)資料。三、建立ART病歷制度1病歷首頁填寫完整，若有相關(guān)項(xiàng)目缺如，應(yīng)及時(shí)交接班并向患者索取。2建病歷日囑夫婦雙方在OPU、ET、FET、IUI日再次帶雙方身份證、結(jié)婚證及生育證原件，再次核對(duì)。3因非治療原因取消周期時(shí)，注明取消原因。一年內(nèi)再次因同樣原因行原ART方案治療周期則無需再次書寫大病歷，但需書寫病程記錄。若治療原因取消周期者，本周期病歷需全部完成。改變ART方案要另寫大病歷，如AIH改為IVF要重新書寫大病歷。4建病歷日子宮輸卵管造影攝片或報(bào)告、宮外孕及其他手術(shù)記錄單要全部收回，正常精液常規(guī)報(bào)告（一年以內(nèi)）至少要有兩次（包含至少一次手工精液分析報(bào)告單），異常精液常規(guī)報(bào)告（一年

5、以內(nèi)）至少要有三次（包含至少一次手工精液分析報(bào)告單），外院也應(yīng)全部收回。5建病歷日如男方取精困難者及夫婦乙肝五項(xiàng)指標(biāo)等異常結(jié)果應(yīng)在病歷上注明，凡不能手淫取精者均需提前凍精保存，乙肝五項(xiàng)陽性者取卵日應(yīng)注明。6IUI患者月經(jīng)3-5天建病歷，試管嬰兒患者用藥當(dāng)日建病歷，排列序號(hào)并登記在總登記本上，手術(shù)方式待術(shù)后及時(shí)填寫。7同一取卵周期一年內(nèi)冷凍胚胎移植建病歷日一定要核對(duì)身份證、結(jié)婚證及生育證原件并留取復(fù)印件，無需再次書寫大病歷，但需書寫病程記錄。一年后的剩余冷凍胚胎移植的需再次書寫大病歷并核對(duì)身份證、結(jié)婚證及生育證原件并留取復(fù)印件。四、病案登記、編號(hào)制度：1.建立病歷時(shí)即按流水號(hào)順序分配病歷編號(hào)，每

6、一名病人只能有一個(gè)病案號(hào)，無論采用哪種技術(shù)、治療幾個(gè)周期都應(yīng)歸入同一編號(hào)。存檔的同一個(gè)病人的多次治療病案要按時(shí)間先后順序裝訂在一起，以保證病案的系統(tǒng)性、完整性和醫(yī)療的連續(xù)性。2.每一名病人可按ART技術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、先后順序分配不同的山東省統(tǒng)一分配的ART編號(hào)，但病案號(hào)只能是唯一的流水號(hào)。3.建立和健全各種原始記錄登記本，含ART患者總登記（分配病案號(hào)）、特殊患者登記、各類手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室登記等共計(jì)48種記錄登記本。4.將進(jìn)入治療程序的ART患者基本信息（如：病案號(hào)、姓名、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、ART種類、備注等）按時(shí)間的先后順序填寫在登記薄上，以便于查閱和統(tǒng)計(jì)。5.助孕手術(shù)結(jié)束后，詳細(xì)登記

7、ART助孕情況（包括臨床和實(shí)驗(yàn)室各種數(shù)據(jù)），包括紙質(zhì)登記和計(jì)算機(jī)登記。可按手術(shù)方式分類，將各類病歷按日期順序分別登記在不同的輔助生殖技術(shù)登記本上。如IVF-ET登記本、ICSI-ET登記本、AIH登記本等，同時(shí)將病案信息輸入計(jì)算機(jī)五、病案保存制度：1有專門的病案室，病案室嚴(yán)禁吸煙，要設(shè)消防設(shè)備，采光和照明要適中，空氣要流通，溫度要適宜，防止病案紙張變脆、霉?fàn)€、蟲蛀和鼠咬；2檔案管理專職管理，設(shè)有文本檔案，負(fù)責(zé)病案的收集整理和保管工作。禁止非相關(guān)人員隨意進(jìn)入和調(diào)用；3病員檔案的具體內(nèi)容包括：其身份資料、病史資料、治療經(jīng)過、結(jié)果和隨訪資料和各種輔助檢查等；4病案收集和整理：各種檢查、檢驗(yàn)回報(bào)單要及

8、時(shí)收回并粘貼于病歷上；治療的各種隨訪結(jié)果由專人及時(shí)填寫在ART隨訪記錄上。一般在治療結(jié)束的5個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)回收治療周期結(jié)束的臨床和實(shí)驗(yàn)室記錄，收回的病案應(yīng)和病人登記薄人員核對(duì)姓名，避免差錯(cuò)和丟失。病案回收后，及時(shí)檢查、整理、分類、排序、裝訂。病案采用硬紙封皮，并進(jìn)行裝訂；5建立病人姓名索引、手術(shù)索引和病案號(hào)索引等：填寫姓名及手術(shù)索引卡片，按索引卡片排列,順序放入卡片柜;手術(shù)索引卡片按各類手術(shù)年、月、日先后順序排列，同時(shí)建立計(jì)算機(jī)登記和索引，以利于采用任意信息都能隨時(shí)查找和調(diào)用病歷；6病案整理及登記完畢后要及時(shí)歸檔。病案上架原則上應(yīng)按病案流水號(hào)順序排列，采用尾號(hào)排列法排架，便于查找，便于歸檔，超

9、過10年的病案整理后錄入“光盤”保存。六、病案借閱制度：1借閱權(quán)限：（1）非直接從事人類輔助生殖技術(shù)臨床和科研的本院人員、退休人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等皆無權(quán)調(diào)閱和使用ART病案，并不得從病案室擅自取走病案，進(jìn)修ART的醫(yī)師如所在科室有指定任務(wù)，應(yīng)先經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)審批后，方可借閱；（2）患者夫婦本人，需攜帶有效身份證件同時(shí)到場(chǎng)，方可復(fù)印ART病案中的客觀資料部分，但不得帶走原始病案；（3）病人轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療時(shí)，醫(yī)師可根據(jù)病歷出具病人病情介紹，但不得帶走原始病案；（4）或司法機(jī)關(guān)辦案需了解病案資料，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案室復(fù)印客觀病案，原病案不得外

10、借。2.借閱原則：（1）ART病歷借閱時(shí)應(yīng)注意遵循保密和倫理原則；（2）病案室應(yīng)設(shè)病案閱覽室，供一般調(diào)閱、病案討論和科研分析使用，病案不借出病案室，“光盤”嚴(yán)禁外借，只限在病案室使用；（3）大量病案借閱應(yīng)先預(yù)約好日期供應(yīng)，也可酌情采取分批提供辦法分期提供，以免大量病案積一人之手，影響他人使用和丟失；（4）借閱病案要辦理登記手續(xù)，未經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意病歷一律不得借閱，若需借閱病歷，應(yīng)寫出書面申請(qǐng)由科室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)；不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕頁、拆封、丟失，并按期歸還；（5）借閱時(shí)須登記患者病歷號(hào)姓名借閱者借閱時(shí)間，并由借閱人簽字。歸還病歷時(shí)須登記歸還時(shí)間，歸還人和病案管理人員同時(shí)簽字。

11、借閱和歸還的病案，要逐份核對(duì)清楚；（6）除司法機(jī)關(guān)出具公函外，其他任何人在查閱檔案時(shí)，要隱去ART夫婦的身份資料和詳細(xì)地址，非相關(guān)人員一律謝絕查閱。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；（7）若患者夫婦需復(fù)印病歷，必須帶齊個(gè)人身份證明（夫婦結(jié)婚證、身份證）夫婦同時(shí)到場(chǎng)寫出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意方可按醫(yī)院規(guī)定復(fù)印有關(guān)內(nèi)容；夫婦不能同時(shí)到場(chǎng)的憑證件只能復(fù)印本人資料。復(fù)印后須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審查，加蓋中心公章，病案管理員在登記本上登記復(fù)印內(nèi)容，患者夫婦、科室負(fù)責(zé)人或臨床負(fù)責(zé)人及病案管理員簽字后方可交患者；（8）科室工作人員提取檔案者，必須

12、嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄密、失密、污損或涂改病歷。七、病歷復(fù)印及封存制度1根據(jù)中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷的住院志（即入院記錄）、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病案室不可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄。生殖醫(yī)學(xué)科復(fù)印病歷內(nèi)容參照以上規(guī)定執(zhí)行。2病歷復(fù)印手續(xù)及應(yīng)提供的相關(guān)證明：只允許患者夫婦、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、和司法機(jī)關(guān)，持有效證件到病案室復(fù)印病歷的有關(guān)資料。病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的有效證明材料：若為患者本人應(yīng)提供本人的有效身份證明。若為患者代理人應(yīng)提供：患者的有效身份證明、代理人的有效身份證明、患者與代理人關(guān)系的法定證明。若為死亡患者近親屬應(yīng)提供：患者死亡證明、近親屬的有效身份證、死者與近親屬關(guān)系的法定證明。若為死亡患者近親屬代理人應(yīng)提供：患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、代理人的有效身份證