膽總管結(jié)石臨床路徑

1、膽總管結(jié)石臨床路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）行內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)（ICD-9-CM-3：51.88）（二）診斷依據(jù)根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院實(shí)用內(nèi)科學(xué)編委會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），黃家駟外科學(xué)（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP診治指南（2010版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27（3）:113-118;2010,27（4）:169-172;2010,27（5）:225-228.，急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（

2、2011版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.中華消化外科雜志,2011,10（1）:9-13.，中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中華消化雜志,2013,33:217-222.。膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎即查科三聯(lián)征（Charcottriad）：腹痛、黃疸、發(fā)熱或膽源性急性胰腺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：在急性發(fā)作期，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，肝功能檢查可見(jiàn)膽紅素、堿性磷酸酶（ALB、g-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT及血清車(chē)氨酶（ALTAST不同程度升高，合并膽源性急性胰腺炎可見(jiàn)淀粉酶（AMY和脂月酶（LIP）升高。輔助檢查：腹部超聲、CKMRI/MRC或超聲

3、內(nèi)鏡（EUS懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院實(shí)用內(nèi)科學(xué)編委會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），黃家駟外科學(xué)（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP診治指南（2010版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27（3）:113-118;2010,27（4）:169-172;2010,27（5）:225-228.，急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.中華消化外科雜志,2011,10（1）:9-13.，中國(guó)急性胰腺炎診治指南

4、（2013版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中華消化雜志,2013,33:217-222.。對(duì)癥治療?？垢腥局委煛８鶕?jù)患者病情行急診或擇期內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第12天必需的檢查項(xiàng)目1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)隱血。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、Rh因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。3）腹部超聲、心電圖

5、、X線胸片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查：超聲心動(dòng)、腹部CT、MRI/MRC、P超聲內(nèi)鏡（EUS等。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。對(duì)比劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘對(duì)比劑。（八）內(nèi)鏡治療（ERCP日為入院第14天操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。術(shù)中根據(jù)病情可能使用膽管支架或鼻膽引流管。ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（

6、或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)14天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。術(shù)后用藥：應(yīng)用抗菌譜覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛，腹部體征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.合并膽管狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，或需要多次內(nèi)鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者，已完成ERC敞石可列為路徑完成，相應(yīng)疾病轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。.合并妊娠、心臟起搏器植入后等不宜接觸X線或電外科