第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉

1、第三十一章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉創(chuàng)傷(trauma) 是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。概述特點(diǎn): 復(fù)雜、變化快 早期外科治療 是挽救生命的唯一有效措施 麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使病人生命 系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危 對(duì)麻醉的耐受差 對(duì)麻醉要求高 技術(shù)、藥物、方法 （1）對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（2）術(shù)前采取相應(yīng)治療措施（3）選用病人能承受的麻醉術(shù)和麻醉藥（4）麻醉全程必要的監(jiān)測(cè)及其處理（5）積極防治術(shù)后并發(fā)癥 麻醉處理 第一節(jié) 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估與病情特點(diǎn)一、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估（一）為什么要進(jìn)行評(píng)估？ 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于損傷、疼痛、出血、休克、酸

2、中毒、感染等因素的刺激、誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)， 同時(shí)激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官功能的改變，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加并發(fā)癥，可加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。 （二）如何評(píng)估？ 1) 病情緊急；大出血，休克 2) 病情嚴(yán)重： 復(fù)合外傷（肝脾破裂、骨折） 重型腦傷 3) 病情復(fù)雜： 年齡、并存疾病、病史不詳 1）ASA (American Society of Anesthetists) 分級(jí)2） 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型（GCS）3） 創(chuàng)傷評(píng)分（TS）4） CRAMS評(píng)分5） 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評(píng)估 2. 評(píng)估方法 1) ASA評(píng)估分級(jí)2) 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分

3、型格拉斯哥昏迷記分法（GCS）：進(jìn)行傷情分型是根據(jù)病人睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的能力進(jìn)行記分 昏迷的標(biāo)準(zhǔn)： 昏迷記分法（GCS） 不能睜眼 輕型：13-15分，意識(shí)障礙6h（排除藥物， 酗酒等因素） 3）創(chuàng)傷評(píng)分（TS）TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活 96% A（昏迷評(píng)分） TS=1-3 存活 96% B（呼吸頻率） TS30S 能耐受日常體力 心功能正常 良好 活動(dòng) 級(jí) 20-30S 日常體力活動(dòng) 心功能較差(代償) 較好 不適, 自限級(jí) 10-20S 輕體力活動(dòng)明顯 心功能不全 較差 不適,(心悸、氣促) 級(jí) 10S以內(nèi) 靜態(tài)感心累、 心功能衰竭 極差 氣促、端坐呼吸、

4、不能平靜、心動(dòng)過速已并存的肺部疾病、術(shù)后可能并發(fā)肺功能不全對(duì)術(shù)前呼吸困難程度超過度者，有合并癥者， 警惕術(shù)后并發(fā)肺功能不全(2）肺功能估計(jì) * 測(cè)胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼 氣后分別測(cè)定胸腔周徑，兩周徑 之差4cm，提示無嚴(yán)重肺部疾病* 吹火柴試驗(yàn)* 吹氣試驗(yàn) 床旁測(cè)試方法呼吸困難程度分級(jí) 分級(jí) 依 據(jù) 0 無呼吸困難 可以遠(yuǎn)走，但易疲勞、不愿步行 步行距離受限，走一段路需停下休息 短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難 靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難 Prothrombin time,PT 顯著延長(zhǎng)Thrombin time,TT 顯著延長(zhǎng)Partial thromoplastin,PTT 顯著延長(zhǎng)Fibrino

5、gen,Fg 顯著減少Blood platelet count,BPC 顯著減少(3） 肝功能估計(jì) 提示彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和纖維旦白溶解，肝壞死，禁忌手術(shù)。 正常腎血流量為心排血量的1/4，嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過濾率減少30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者無尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周圍血管灌注良好。 (4）腎功能估計(jì) 腎功能損害程度分級(jí)測(cè)定項(xiàng)目 正常值 輕度 中度 重度24h內(nèi)生肌 80-100 51-80 21-50 20ml，若低于20ml， 提示血容量不足或腎功能不全早期 5. 動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 了解通氣、氧合

6、、酸堿平衡、 電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等7.血細(xì)胞比容：組織供氧，25%可補(bǔ)血液制品8.動(dòng)脈血乳酸鹽：監(jiān)測(cè)無氧代謝，提示預(yù)后 失血、臟器功能損傷 并存疾?。ㄐ难芗膊　⑻悄虿〉龋?，循環(huán) 功能均可受到不同程度的影響四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理 1. 循環(huán)管理：做到以四點(diǎn)； 1) 維持良好的血壓水平 2) 控制心律失常 3) 支持心泵功能4) 改善微循環(huán) 1.)維持有效的血容量及良好的血壓 水平表現(xiàn)在體溫、尿量、血?dú)饧?電介質(zhì)正?；虼笾抡?* 補(bǔ)充血容量 * 酌量使用血管收縮藥，維持血壓 4.) 改善微循環(huán), 采用適量的阻滯劑（補(bǔ)足 容量）、東莨菪堿、腎上腺皮質(zhì)激素等 ECG: 監(jiān)測(cè)處理心律失常 2.

7、) 控制:充分供氧, 控制心律失常 3.) 支持:心肌保護(hù),支持心泵功能: 缺血性心肌損害 藥物、維護(hù)心泵功能 臨床觀察：呼吸淺快、 呼吸困難2. 呼吸管理 缺氧（胸部傷、顱腦損傷） 血容量嚴(yán)重不足 1）SPO2監(jiān)測(cè) 2）PetCO2監(jiān)測(cè) 術(shù)中SpO2、PetCO2監(jiān)測(cè)，并維持PetCO2 35-45mmHg，維持通氣 / 血流正常 血?dú)夥治鲋抵委?3）處理： 維持呼吸：氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣、全麻， 有肺及支氣管損傷患者更重要第四節(jié) 幾種常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 的麻醉處理一、 胸部創(chuàng)傷病人胸部損傷 (Chest trauma)： 閉合性損傷 開放性損傷1. 主要癥狀及體征： *胸痛 肋骨、胸膜 *呼

8、吸困難 損傷、疼痛、氣管破裂 *大出血 血管、心臟、肺實(shí)質(zhì)損傷 2. 麻醉處理 總的原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能1） 麻醉誘導(dǎo)有血?dú)庑卣呗樽砬氨仨氈瞄]式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測(cè)下 靜脈緩慢注入麻醉誘導(dǎo)藥注意誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳 氣管插管全身麻醉（復(fù)合麻醉） 采用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥大出血，休克：輸血補(bǔ)液，血管活性藥 肺實(shí)質(zhì)損傷，心臟挫傷：限制輸血輸液量2） 麻醉維持 維護(hù)呼吸功能；胸腦復(fù)合傷、低氧血癥 良好的肌松作用：復(fù)合麻醉 機(jī)械通氣控制呼吸 ： 適當(dāng)?shù)腡V、MV 肺保護(hù) 監(jiān)測(cè)SpO2 、PetCO2、血?dú)夥治龆?、腹部?chuàng)傷病人的麻醉處理腹部損傷(A

9、bdominal injury) 分為開放性或閉合性損傷：肝、脾、腸1. 臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重時(shí)患者面色蒼白，脈搏加快 細(xì)弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克2. 麻醉處理原則： 麻醉誘導(dǎo)及維持基本同 胸科 創(chuàng)傷病人的麻醉處理 預(yù)防和治療感染性休克 防治多器官功能不全三、擠壓綜合征病人的麻醉處理 四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷合并擠壓綜合征，是肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，壞死組織釋放毒素，引起全身中毒癥狀和臟器功能不全 臨床表現(xiàn)： 貧血、酸中毒、高血鉀癥、氮質(zhì)血癥 麻醉處理應(yīng)極為謹(jǐn)慎麻醉處理基本原則：不影響腎功能 * 麻醉誘導(dǎo)：基本同胸科 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷不存在休克：硬 膜外 * 多發(fā)傷伴休克：復(fù)合全麻 * 感染性休克的防治 *

10、腎功能不全的防治 * 水、電解質(zhì)平衡處理 特殊處理： 1）補(bǔ)充血容量，適當(dāng)成份輸血，維持 HCT不低于25%，血小板計(jì)數(shù)(BPC) 在80109/L以上。 2）中毒性休克 3）監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) * 有代謝性酸中毒者可用5%NaHCO3* 高血鉀癥可用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴* 監(jiān)測(cè)血糖4）保護(hù)臟器功能* 保護(hù)腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外 適當(dāng)堿化尿液，靜脈注射速尿等* 凝血功能監(jiān)測(cè)及處理四、術(shù)后并發(fā)癥防治 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） (Diffuse intravascular coagulation)可因嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、感染、休克 致血小板及凝血因子大量消耗纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)多臟器功能障礙和廣泛嚴(yán)重出血1. 術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有：急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ） (Acute respiratory distress syndrome) 低氧血癥、肺損傷、肺順應(yīng)性改變 呼吸困難加重、紫紺，致呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常 (I型呼衰) PaO260mmHg PaCO250mmHg(型呼衰) 為高碳酸血癥急性腎功能