疾病狀態(tài)下抑郁焦慮處理改

1、7/18/20222背景綜合醫(yī)院抑郁、焦慮障礙診療現(xiàn)狀抑郁和焦慮障礙識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)常見病伴發(fā)抑郁、焦慮障礙的診斷與治療您可能每天與這些患者打交道臨床上,抑郁癥與焦慮癥的癥狀有重疊, 即“焦慮-抑郁”共病睡眠障礙害怕激越多慮注意力減退驚恐發(fā)作慢性疼痛胃腸道癥狀過度擔(dān)心焦慮癥抑郁癥過度警覺廣場恐怖強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作抑郁情緒缺乏快感體重增加或減少興趣減退綜合醫(yī)院抑郁、焦慮障礙診療現(xiàn)狀 抑郁、焦慮障礙患者疾病群體巨大，此類患者合并有多?？萍膊?； 醫(yī)務(wù)人員對(duì)其識(shí)別和重視不夠，診療認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，漏診、誤診率高,誤治率高常見軀體化障礙的癥狀表現(xiàn)1、疼痛2、胃腸道癥狀3、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀5、內(nèi)分

2、泌系統(tǒng)癥狀6、假神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見疾病抑郁焦慮表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的影響：心悸、心動(dòng)過速、早搏增加、血壓增高、血管收縮。 內(nèi)分泌：各種激素增高、血糖增高。 消化系統(tǒng)：胃腸活動(dòng)增加、胃酸增加、急性潰瘍、腹痛腹瀉等。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、肢體麻木疼痛、肌肉顫抖、失眠、早醒、注意力不集中，記憶減退呼吸系統(tǒng)：發(fā)作性呼吸困難，憋氣。抑郁/焦慮狀態(tài)對(duì)患者帶來的影響病情加重病情遷延、反復(fù)繼發(fā)功能損害誘發(fā)并發(fā)癥不同疾病患者伴發(fā)抑郁的比例腦血管病 2040%帕金森（癥）病 40%冠心病 40% 心肌梗死 45%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 42% 腎病透析患者 1853%糖尿病 33% 甲狀腺疾病 1245%柯興綜合癥 1936%

3、手術(shù)后 2232%老年患者 24%(門診)-36%(住院)腫瘤患者 33%(門診)-42%(住院)抑郁分類反應(yīng)性抑郁（心因性抑郁）有抑郁，但不一定有興趣減少，無典型早醒，無典型晨重夕輕繼發(fā)性抑郁（癥狀性、體因性抑郁）繼發(fā)于精神分裂癥等精神疾病；藥物：抗精神病藥物、降壓藥、西比靈等。原發(fā)性抑郁（內(nèi)源性抑郁）典型抑郁癥心境惡劣（抑郁性神經(jīng)癥） 抑郁癥 抑郁癥是一組以情感低落為基本特征的精神障礙 , 可伴有焦慮 、認(rèn)知和行為的改變。抑郁癥的典型表現(xiàn)核心癥狀： 心境低落、興趣減退、樂趣喪失、無趣、無欲、無助動(dòng)力缺乏 心理癥狀： 焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、記憶力下降，認(rèn)知扭曲 自殺觀念和行為、精神運(yùn)

4、 動(dòng)性抑制 生物生理學(xué)癥狀： 以早醒為特征的睡眠紊亂、性欲、食欲下降，體重減輕、精力喪失。晨重晚輕的節(jié)律變化。非特異性的軀體癥狀：腸胃道功能紊亂癥狀、尿頻、胸悶、氣短等.抑郁癥: 一個(gè)系統(tǒng)性疾病“軀體化表現(xiàn)”焦慮狀態(tài)常常掩蓋抑郁核心癥狀腹帳、食欲差、腹痛無固定點(diǎn)、便秘、腹瀉抑郁的核心癥狀失眠、早醒、頭暈、頭痛各種不明原因疼痛吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博血糖波動(dòng)經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚異常感覺性功能障礙抑郁的評(píng)定常采用ZUNG自我評(píng)定量表：篩選漢密頓抑郁量表：評(píng)定嚴(yán)重程度老年抑郁量表：用于老年人 焦慮障礙 焦慮癥是以持續(xù)焦慮或反復(fù)發(fā)作的 驚恐不安為主要特征

5、； 廣泛性焦慮是以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中某些問題過分擔(dān)心或煩惱為特征，有顯著的自主神經(jīng)癥狀、運(yùn)動(dòng)性不安。 驚恐發(fā)作 急性焦慮，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作、伴瀕死感或失控感及自主神經(jīng)癥狀為特點(diǎn)，具有不可預(yù)測性，發(fā)作期間始終意識(shí)清醒，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮。抑郁焦慮的病因1.生物學(xué)因素：神經(jīng)遞質(zhì) 1） 5HT 抑郁心境：5HT1A 5HT2A受體有關(guān)； 慢性疼痛：5HT1S 、5HT1D、 5HT1E 5HT1F受體功能有關(guān)； 驚恐障礙：5HT1B受體功能有關(guān)。 抑郁焦慮的病因 2）NE 可產(chǎn)生精神興奮、愉快快情緒、保持覺醒。-NE有拮抗疼痛效應(yīng)參與鞏固

6、記憶。蘭斑核功能NE低下致抑郁情緒三阻滯（思維、運(yùn)動(dòng)、社交）和三減退（食欲、性欲、興趣） 3）DA 犒賞系統(tǒng)的表達(dá)，抗抑郁、改善動(dòng)機(jī)、欲望、動(dòng)力神經(jīng)系統(tǒng)常見病抑郁障礙 伴發(fā)抑郁的約50%的神經(jīng)系統(tǒng)常見病：卒中帕金森氏病多發(fā)性硬化癲癇癡呆顱內(nèi)感染性疾病等 焦慮激惹 心情 食欲動(dòng)機(jī) 情緒 性 欲 認(rèn)知 攻擊 內(nèi)驅(qū)力 能量興趣沖動(dòng) NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁和焦慮障礙關(guān)系 1、疾病導(dǎo)致的心理反應(yīng) 功能受損或疼痛導(dǎo)致患者心身受挫； 表現(xiàn)為焦慮、抑郁或情緒不穩(wěn)定，易激惹； 病后因生活節(jié)律被打亂，可出現(xiàn)失眠、 焦慮、緊張、 情感脆弱誘發(fā)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的原因 2、病前個(gè)體心理素質(zhì)病前原

7、有神經(jīng)癥長期存在, 心理素質(zhì)缺陷,敏感,多疑,求全責(zé)備, 以自我為中心,自悲或易失落的個(gè)性性格或人格特征等誘發(fā)的內(nèi)源性抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的原因PSD發(fā)病率高達(dá)206020為重癥抑郁1/3的患者在其病后2年中發(fā)生抑郁臨床表現(xiàn)與抑郁癥大致相同對(duì)卒中患者10年隨訪，伴發(fā)抑郁者的死亡率為無抑郁患者的倍 卒中后抑郁 （ Poststroke depression, PSD）卒中后10年的生存率和抑郁的關(guān)系0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0無抑郁伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(N=91) 1988(N=91

8、) 1990(N=91)*Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129生 存 率PSD是社會(huì)心理生物學(xué)共同作用的結(jié)果（1）PSD的發(fā)生與左額葉病損、左半球病 損有關(guān) 左半球損害 左前皮質(zhì)損害 左前半球損害其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD卒中后抑郁（PSD）病因 PSD PSD的發(fā)生所致的大腦損害引起影響了NE能和5-HT能的神經(jīng)通路，導(dǎo)致抑郁，NE和5HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦血管病變損害了紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路，導(dǎo)致抑郁.紋狀體蒼白球丘腦皮質(zhì)回路大腦損害去甲腎上腺素（

9、NE）和5-羥色胺（5-HT）之間平衡失調(diào)導(dǎo) 致 抑 郁PSDPSD與事件應(yīng)激有關(guān) 卒中后肢體癱瘓，造成患者心理應(yīng)激能力下降流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)是在發(fā)生在卒中后3月-2年的發(fā)生率較高，PSD的死亡率是非PSD的倍，PSD延遲神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能的恢復(fù)。PSD的病理及對(duì)預(yù)后的影響 帕金森病癥候運(yùn)動(dòng)癥狀 非運(yùn)動(dòng)癥狀 遲發(fā)的癥狀波動(dòng)和異動(dòng) 帕金森與抑郁Parkinson disease depression （PDD）帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)步態(tài)和軸位姿勢軸位上的姿勢改變在床上翻身困難步態(tài)緩慢，拖步 慌張步態(tài)上、下肢遠(yuǎn)端癥狀小字癥精細(xì)動(dòng)作損害靜息性震顫足趾扭轉(zhuǎn)痙攣頭部癥狀面具臉說話猶豫

10、、語調(diào)低 平及構(gòu)音障礙瞬目減少眼球調(diào)節(jié)障礙強(qiáng)迫性閉眼吞咽困難流涎認(rèn)知和精神發(fā)生于疾病前的人格改變抑郁、焦慮非常逼真的夢斷續(xù)的睡眠癡呆感覺麻木和刺痛感感覺異常：如溫?zé)岣徐o坐不能：感覺不安嗅覺缺失視覺集中敏感性受損自主神經(jīng)直立性低血壓胃腸運(yùn)動(dòng)受損膀胱功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙瞳孔對(duì)光反射減弱脂溢性皮炎體重減輕性功能障礙帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀 帕金森癥候群帕金森伴發(fā)抑郁（PDD），發(fā)病率40%-50%不少PD患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙之前就已發(fā)生抑郁機(jī)制 -PD黑質(zhì)蒼白球、紋狀體細(xì)胞受損，影響黑質(zhì)產(chǎn)生DA，也影響NE、5-HT能及DA能神經(jīng)元及其通路，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量下降 帕金森與抑郁Parkinson dise

11、ase depression （PDD）帕金森（PD)與抑郁 有報(bào)道稱PD伴抑郁病人（PDD）運(yùn)動(dòng)遲緩和較重的肌強(qiáng)直者，均較無抑郁癥狀者顯著，而無抑郁癥狀的病人則更多地表現(xiàn)為震顫，說明肌強(qiáng)直與抑郁在發(fā)病機(jī)制上可能有更多的相同點(diǎn)PDD臨床表現(xiàn) PD患者的抑郁癥狀以情緒低落、焦慮為重，其中約一半符合重性抑郁障礙的診斷，一半符合心境惡劣的診斷 一些抗帕金森病的藥物，如金剛烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障礙抑郁所致認(rèn)知功能下降和真性癡呆抑郁所致認(rèn)知功能下降發(fā)病快對(duì)認(rèn)知障礙敘述較多顯示強(qiáng)烈的痛苦感遠(yuǎn)事和近事記憶喪失一致注意力保持完好典型回答：不知道對(duì)其他能力喪失加以夸張 真性癡呆比較慢較少不大關(guān)心

12、近事記憶喪失比遠(yuǎn)事記憶喪失嚴(yán)重常受損錯(cuò)誤常于以隱匿抗抑郁和焦慮治療基本抗焦慮藥: 苯二氮卓類藥 苯巴比妥類 丁螺環(huán)酮 其他具有抗焦慮作用的藥物: 一些三環(huán)類（TCAs）,選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI） 受體拮抗劑（普羅奈爾等） 常用的抗抑郁劑TCAs 米帕明、氯米帕明、阿米替林等MAOIs 嗎氯貝胺 (MAOI選擇性回收抑制劑)SSRIs 百憂解、賽樂特 (5HT選擇性回收抑制劑)SARI 曲唑酮、尼法唑酮 (5HT拮抗/回收抑制劑)NaSSA 米安色林、米氮平 (NE,5HT選擇性拮抗劑)SNRI 萬拉法星 (NE,5HT回收抑制劑)NDRI 布普品 (NE,DA回收抑制劑) 三環(huán)類

13、抗抑郁藥TCAs 咪嗪類（以丙咪嗪、氯丙咪嗪為代表） 替林類（以阿咪替林為代表） 二苯并卓類（以多慮平為代表） TCAs不良反應(yīng)1.自主神經(jīng)系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)3.神經(jīng)精神癥狀4.中毒 為昏迷、癲癇發(fā)作和心律失常三聯(lián)征選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRI主要品種： - 氟西汀 - 帕羅西汀(賽樂特) - 舍曲林 - 氟伏草胺 - 喜酞普蘭焦慮障礙的的治療心理治療- 支持、解釋性心理治療- 認(rèn)知行為治療藥物治療其它治療- 電休克焦慮障礙的藥物治療正確選用藥物明確適應(yīng)癥了解用藥史全面檢查注意合并用藥掌握具體藥物的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 苯二氮卓類藥物作用- 各種苯二氮卓類藥物藥理近似但有強(qiáng)弱之分- 抗焦慮- 鎮(zhèn)靜

14、催眠- 抗驚厥- 中樞性骨骼肌松弛作用- 其他 -神經(jīng)系統(tǒng)-呼吸循環(huán)系統(tǒng)- 皮疹、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)等 - 其他苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)抗抑郁和焦慮治療用法注意：個(gè)體化、老年人量減少小量開始，盡可能使用最低有效劑量盡可能單一用藥倡導(dǎo)全程逐漸減量一般為24個(gè)月，然后減量，服23個(gè)月后再減半，觀察12個(gè)月可停服。氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用：黛力新 氟哌噻噸DA 起效 美利曲新5HT NE 抗抑郁、焦慮作用是其主要性能黛力新的臨床應(yīng)用特點(diǎn)適用于： 輕中度抑郁，焦慮，（腦血管疾病伴抑郁和焦慮障礙多為輕中度）不適用于： 嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥黛力新成分與結(jié)構(gòu)黛力新是小劑量氟哌噻噸與

15、小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻噸(Flupentixol) 硫雜蒽類美利曲辛(Melitracen) 新型三環(huán)類抗抑郁劑突觸后膜D1受體黛力新藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果黛力新的作用特點(diǎn)起效快不良反應(yīng)少安全性高病人樂于接受突然停藥也有停藥反應(yīng)黛力新協(xié)同作用黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮抑郁；氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用。黛力新拮抗作用美利曲辛可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作