第08章 損傷病人護理

1、第08章 損傷病人護理第八章 損傷病人的護理 第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理第二節(jié) 燒傷病人的護理第三節(jié) 傷口護理學習目標重點：創(chuàng)傷、燒傷病人的護理評估和各項重要護理措施；清創(chuàng)和換藥的原則難點：燒傷程度及面積評估，靜脈補液和創(chuàng)面護理病因分類1.機械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷3.化學性損傷4.生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復過程炎癥反應 約35日組織增生和肉芽形成 12周組織塑形 約需1年影響傷口愈合的因素年齡營養(yǎng)狀況慢性疾病藥物傷口因素 傷口愈合的類型一期愈合二期愈合 治療和護理創(chuàng)傷，應采取恰當措施，創(chuàng)造條件，爭取達到一期愈合。創(chuàng)

2、傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理分類1閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷) 2.開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷 護理

3、評估：健康史 應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經過身體狀況：局部表現 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙，開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血。嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克時病人常不訴疼痛；內臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及時切開減壓。神經或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。身體狀況：全身反應輕者無明顯全身表現重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現輔助檢查：

4、實驗室檢查 血常規(guī)和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質化驗和血氣分析可了解體液平衡失調狀況輔助檢查：穿刺及導尿檢查 胸腹腔穿刺檢查可判斷內臟受損破裂情況導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷輔助檢查：影像學檢查 X線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內的積血及肝脾包膜內破裂狀況CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷護理措施：急救護理基本原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。1迅速搶救生命 2維持呼吸道通暢3包扎傷口及止血4妥善固定骨折 5穩(wěn)妥轉運病人外科護理授課時間：

5、授課班級： 2010護理班授課人：李薄冰第二節(jié) 燒傷病人的護理燒傷的主要致死原因有窒息、低血容量性休克（失液）、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。本節(jié)主要討論熱力燒傷。熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個體條件有關。護理評估：（一）健康史受傷史：區(qū)分是何種原因導致燒傷。了解熱原種類、溫度、受熱時間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現場情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群；某些消防設施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。（二）身體狀況通過對燒傷程度、燒傷病程的

6、估計，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險性、病情的嚴重性和預后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。燒傷病例分析（一）某成人頭面部及右上肢燒傷，估計燒傷面積為 某病人被開水燙傷手背部，局部水皰，泡壁薄，劇痛，燒傷深度為 病人體重60kg，燒傷面積50%，其第一個24小時補液總量為 第二個24小時補液總量為3歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為6歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是 12淺度6500ml5000ml1249% 現場急救護理現場救護原則在于使

7、病人盡快消除致傷原因，脫離現場和進行必要的急救。對于輕癥進行妥善的創(chuàng)面處理，對于重癥做好轉運前的準備并及時轉運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續(xù)損害。酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的

8、衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當延長。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以免生石灰遇水產熱加重損傷。電擊傷：迅速使病人脫離電源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。燒傷病例分析（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次分，血壓128KPa，神清煩躁，表情痛苦，頭面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點，水腫明顯，問：燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？面部 雙臂 雙大腿 腹部散在燒傷程度如何？深度313213重度燒傷傷后第一個24小時補

9、液總量為多少？20005600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？重度燒傷，晶：膠2：1即晶體液2400ml，膠體液1200ml水分占多少？5GS 2000ml創(chuàng)面的早期護理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。淺度創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。包扎療法適用于四肢度、度燒傷。目的：減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預防創(chuàng)面感染，同時一定的壓力可部分減少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫。方法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時更換

10、；注意抬高患肢，保持關節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關節(jié)外展位。暴露療法適用于度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。病房應具備以下條件：室內清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫2832，濕度6070；便于搶救治療。外科護理授課時間： 授課班級： 2010護理班授課人：李薄冰燒傷體位的護理糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護理呼吸道燒傷：頭面頸部燒傷：會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水

11、清洗肛門、會陰部；注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。燒傷病例分析（三）某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積度、度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術室清創(chuàng)，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？（3）輸液計劃起算時間應如何掌握？應怎樣補液？第三節(jié) 傷口護理傷口護理的主要內容是清創(chuàng)和換藥。清創(chuàng)是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。換藥是外科的一項基本技術操作，是提高外科治療

12、效果的關鍵措施之一。合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學的敷料更換間隔時間，是保證傷口愈合的重要條件。清創(chuàng)術清創(chuàng)時機的選擇：時間并非絕對指標，還需考慮其它影響感染形成的因素。若傷口污染極其嚴重，46小時即可轉化為感染傷口，清創(chuàng)有可能促進炎癥擴散。清創(chuàng)步驟（補充）：清創(chuàng)后的傷口內還應酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術一般下列情況不安排換藥：晨間護理時病人進餐時病人睡眠時家屬探視時手術人員上手術臺前。棉球有75乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應分置于換藥碗兩側，勿混

13、在一起。無菌鑷2把，1把用于傳遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。換藥碗2個，其中1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上?！狙a充】咬傷病人的護理引起咬傷的因素很多，最常見的是貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷有傷口或傷痕，并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發(fā)感染。咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復沖洗傷口，必要時擴大傷口，不予縫合，以利引流。必須密切觀察傷人的貓狗，應及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療。神經毒：先使傷口發(fā)麻，并向近心側蔓延，最后導致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇；血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側蔓延，最后導致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五步蛇；混合毒：兼有神經毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現場急救嚴禁快步走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發(fā)全身中毒?，F場立即用條帶綁緊咬傷處近側肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口。在運送途中，仍用清水濕敷傷口，綁扎應每20分鐘松開23分鐘，以免肢端瘀血時間過長。毒蟲蜇傷蜜蜂和黃蜂少數蜜蜂蜇