肌肉松弛藥合理應(yīng)用課件

1、肌肉松弛藥合理應(yīng)用 的專家共識鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科 耿素娟第1頁，共57頁。概念及原理概念：作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物。原理：肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經(jīng)肌肉興奮的正常傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛。隨著全身麻醉的增加，肌松藥應(yīng)用明顯增加。為了肌松藥的合理應(yīng)用，確?；颊甙踩?，特制定肌松藥臨床合理應(yīng)用的專家共識（2009）。第2頁，共57頁。一、使用肌松藥的目的l、為氣管插管提供肌松條件。2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求。3、減弱或終止某些骨骼肌瘁攣性疾病引起的肌肉強直。4、消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗。第3頁，共57頁。二、肌松藥的合理選擇

2、（一）置入喉罩或氣管插管（二）維持期的肌松藥（三）ICU 患者應(yīng)用肌松藥第4頁，共57頁。（一）置入喉罩或氣管插管l、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時間，維護氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。應(yīng)用琥珀膽堿時應(yīng)權(quán)衡其產(chǎn)生去極化作用帶來的不良反應(yīng)并嚴格掌握其禁忌證。第5頁，共57頁。3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩劑量為 l2倍ED95，氣管插管劑量為 23倍 ED95，增加劑量可適當縮短起效時間，但會延長時效及增加不良反應(yīng)。4、常用肌松藥 ED95（肌顫搐被抑制 95%的劑量）及插管劑量、起效時間和臨床作用時間見表 1

3、和表 2。第6頁，共57頁。（二）維持期的肌松藥l、根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對肌松的要求，決定追加肌松藥的時間和劑量。2、手術(shù)期間多選用中、短時效肌松藥，便于肌松程度的調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導功能的恢復。對于長時間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以及術(shù)后需行機械通氣的患者可選用長時效肌松藥。第7頁，共57頁。3、整個手術(shù)期間沒有必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥，長時效的非去極化肌松藥更不應(yīng)持續(xù)輸注。 通常間隔 30 min 追加中時效肌松藥，60 min 追加長時效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的 1/5

4、1/3，應(yīng)以最少量的肌松藥達到臨床肌松的要求。第8頁，共57頁。4、麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿。5、常用非去極化肌松藥插管劑量、補充劑量和持續(xù)輸注速率見表 2 和表 3。第9頁，共57頁。（三）ICU 患者應(yīng)用肌松藥1、ICU 患者應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥。在給予鎮(zhèn)靜藥后即可使用肌松藥治療破傷風或癲癇持續(xù)狀態(tài)等痙攣性疾病。2、ICU 患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注，當鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時，肌松藥用量比術(shù)中增加。第10頁，共57頁。3、ICU 患者給予肌松藥可降低機械通氣時的氣道峰壓，

5、減少氣壓傷，但長期用藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起嚴重肌肉病變（肌肉萎縮和肌肉溶解），特別是合用大劑量激素時，以致脫機困難。第11頁，共57頁。（四）影響 ED95 的因素l、年齡不同年齡肌松藥的 ED95 有差別（表 1），老年患者非去極化肌松藥的 ED95 比青壯年患者低。2、性別非去極化肌松藥的 ED95 女性比男性低。第12頁，共57頁。3、血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不相同，與血漿蛋白結(jié)合率低的肌松藥，游離肌松藥分子增多，該類肌松藥的 ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者，游離肌松藥約分子數(shù)量增加，肌松作用增強。第13頁，共57頁。三、肌松藥的相互作

6、用（一）去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用第14頁，共57頁。l、給予小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用的影響臨床上常預(yù)注小劑量非去極化松藥以減少琥珀膽堿引起的不協(xié)調(diào)肌顫搐，但會削弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)，延緩其起效時間，縮短其恢復時間。因此用小劑量非去極化肌松藥作前處理時時，琥珀膽堿劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時間以 3min為宜。第15頁，共57頁。2、作用消退中的非去極化肌松藥對琥珀膽堿作用的影響術(shù)中給予大劑量非去極化肌松藥維持肌肉松弛，當其作用減弱時有人試圖追加琥珀膽堿，期望獲得滿意的肌松，以滿足關(guān)腹的要求。但這種情況給予的琥珀膽堿可能產(chǎn)生難于預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后，出現(xiàn)短

7、暫肌松作用，甚至會出現(xiàn)相阻滯。第16頁，共57頁。故不提倡上述給藥方法，建議繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥。第17頁，共57頁。（二）非去極化肌松藥先后使用時的相互作用1、誘導時采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥預(yù)注法（ Priming Principle）是先靜注 1/10 插管劑量的非去極化肌松藥24min 后，可以再靜注 9/10 插管劑量，該肌松藥的起效時間顯著縮短。第18頁，共57頁。2、作用消退中的長時效肌松藥對隨后給予的中、短時效肌松藥作用的影響先用的肌松藥可影響后用肌松藥的藥效學特性，后用肌松藥的時效特性需待原先使用的肌松藥 35 個半衰期之后才能表現(xiàn)出來。因此先用長、中時效肌松藥

8、，再給予中、短時效肌松藥，后者臨床作用時間延長。第19頁，共57頁。（三）其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對肌松藥作用的影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)氨基糖甙類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物 、鹵族吸入性麻醉藥、局麻藥、速尿、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑；酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力。合用上述藥物或有上述病理生理情況時，應(yīng)適當減少肌松藥的用量并加強監(jiān)測。第20頁，共57頁。2、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿 ；堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷在合用上

9、述藥物或有上述病理生理情況時可能需要適當增加肌松藥的用量。第21頁，共57頁?？傊?，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復雜相互作用，除麻醉誘導外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當?shù)卮_定劑量和給藥時間，始終使用單一的非去極化肌松藥；在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時，宜在監(jiān)測肌松藥效應(yīng)指導下給予肌松藥。第22頁，共57頁。四、特殊患者肌松藥的選擇第23頁，共57頁。肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對新生兒呼吸的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時效肌松藥。（一）剖宮產(chǎn)孕婦第24頁，共57頁。（二）肝、腎功能衰竭

10、患者1. 肝、腎功能障礙時，由于體內(nèi)水鈉潴留導致分布容積增大，較高的球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥，血漿膽堿酯酶活性降低所致突觸間隙乙酰膽堿清除速率下降，表現(xiàn)為肌松藥起效時間延長，初始劑量增加。第25頁，共57頁。2. 主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排除的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排除的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清除半衰期將明顯延長，應(yīng)延長給藥間隔時間。術(shù)前已完成透析的腎功能衰竭患者對肌松藥的反應(yīng)近于正常。第26頁，共57頁。3. 經(jīng) Hofmann 消除（pH 和溫度依賴性降解）的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少依賴肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨。但是在肝

11、、腎功能衰竭存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂會影Hofmann 消除。阿曲庫銨和順阿曲庫銨必須低溫保存，防止降解 第27頁，共57頁。（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1. 琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。第28頁，共57頁。2. 重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強，作用時間延長，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/101/2。術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導管。第29頁，共57頁。3. 強直性肌營養(yǎng)不良患者

12、：對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其它類型肌強直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴密監(jiān)測下給予肌松藥。第30頁，共57頁。五、肌松藥殘留阻滯作用防治 肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認識逐步深化 ，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生，嚴重者可被致殘或危及生命 第31頁，共57頁。1、肌松藥殘留阻滯作用的危害 呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導致低氧血癥和高碳酸血癥； 咽喉部肌無力，導致上呼吸道梗阻，增加返流誤吸的風險； 咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥； 頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。第32

13、頁，共57頁。2、肌松藥殘留阻滯作用的原因 未針對患者病情特點，合理選用和科學使用肌松藥； 給予長時效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥阻滯作用仍存在； 肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復時還有 75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時，出現(xiàn)肌松阻滯作用；第33頁，共57頁。 個體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長； 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損；第34頁，共57頁。 同時給予肌松藥有協(xié)同作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時間異常延長； 肝、腎功能受損，使依賴肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用

14、延長； 神經(jīng)肌肉疾病。第35頁，共57頁。3、肌松藥殘留阻滯作用的評估 肌松監(jiān)測儀：觀測刺激尺神經(jīng)時拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如 TOF0.9 提示存在肌松藥殘留阻滯作用；第36頁，共57頁。 臨床體征： 清醒、嗆咳和吞咽反射恢復； 頭能持續(xù)抬離枕頭 5s 以上 呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率 1020bpm，最大吸氣壓 - 50 cmH2O； PetCO2 和 PaCO2 45 mmHg。上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。第37頁，共57頁。4、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（見肌松藥的合理選擇和肌松藥相互作用）； 改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；第38

15、頁，共57頁。 拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。 拔除氣管內(nèi)導管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復室嚴密觀測患者神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少 30min，確保患者安全。第39頁，共57頁。 肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松殘留阻滯作用的拮抗并無特異的琥珀膽堿拮抗藥。反復或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復延遲時，應(yīng)進行有效地輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復正常。同時應(yīng)改善患者全身情況，糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，尤其是糾正低血鉀，給予鈣劑和利尿劑，維持循環(huán)穩(wěn)定；對膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿

16、。第40頁，共57頁。2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗 拮抗藥 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑 新斯的明 抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉結(jié)合部乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；但同時會出現(xiàn)腸蠕動增強、分泌物增多、支氣管收縮和心率減慢等毒蕈堿樣乙酰膽堿受體興奮的不利影響。因此，須同時給予阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時肌松強度密切相關(guān)。第41頁，共57頁。 拮抗時機：TOF 出現(xiàn) 2 個反應(yīng)或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用； 拮抗藥劑量：新斯的明靜注0.04mg0.07mg/kg，總量不應(yīng)超過 5mg。新斯的明起效時間 2min，達峰時

17、間 715min，作用持續(xù)時間 2h。用量偏小，難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復不充分。新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)，如果已達到最大劑量，拮抗效果仍不滿意時，不能夠再給予拮抗藥，應(yīng)進行有效人工通氣，認真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取必要的措施。 第42頁，共57頁。須同一注射器給予阿托品，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。靜注阿托品后 1030s 起效，達峰時間 1216min（盡管注藥后 810min 阿托品血藥濃度迅速下降，但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度無相關(guān)性，而與其組織濃度明顯相關(guān)），作用持續(xù)時間可達 46h，故給予拮抗藥后患者心率通常會增快。第

18、43頁，共57頁。 拮抗藥使用注意事項 下列情況下禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對溴化物過敏等；第44頁，共57頁。 下列情況下禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；第45頁，共57頁。 酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明肌松殘留作用的拮抗并不理想； 嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用

19、較成人好；第46頁，共57頁。 膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用，肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率較拮抗中、短時效肌松藥多，給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況，嚴防出現(xiàn)再箭毒化； 凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣，直至自主呼吸恢復滿意。第47頁，共57頁。六、肌力監(jiān)測（一）應(yīng)注意骨骼肌收縮力監(jiān)測的患者1、術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥。2、肝、腎疾患及重癥肌無力。3、神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)。4、需要拔出氣管內(nèi)導管但不宜用拮抗藥或電解質(zhì)失衡。5、手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退。第48頁，共57頁。（二）神經(jīng)肌肉傳導監(jiān)測儀和神經(jīng)刺激模式臨床常用加速度測定儀或肌肉收縮力測定儀了解肌松藥肌松作用起效、維持和消退情況。神經(jīng)刺激的模式有單次顫搐刺激、四個成串刺激、強直刺激、強直刺激后計數(shù)和雙短強直刺激。強直刺激后計數(shù)主要監(jiān)測深度阻滯，四個成串刺激和雙短強直刺激主要監(jiān)測是否存在肌