腸系膜上動(dòng)脈夾層課件

1、腸系膜上動(dòng)脈夾層劉一東天津第四中心醫(yī)院魯未瞻醚量挾譏獻(xiàn)垮虱瘧瘸徒渦耙茫貫商蜀承瑟底顧手啥野替壹親蘿俐孽腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第1頁(yè)，共24頁(yè)。流行病學(xué)自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（spontananeous isolatedsuperiormesentericcarterydissection,SISMAD）是非常罕見(jiàn)的腸系膜上動(dòng)脈( superior mesenteric artery,SMA) 疾病,至今全世界僅報(bào)道約百例。孤立性腸系膜上動(dòng)脈 superiormesentericartery SMA 夾層是臨床上比較少見(jiàn)的疾病 自1947 年Bauersfeld 發(fā)現(xiàn)第 1 例以

2、來(lái) 全球報(bào)道約100余例 。盡管許多研究者根據(jù)各自的治療經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議 但由于單中心病例數(shù)量有限 至今仍然沒(méi)有統(tǒng)一的或指南性的治療方案驗(yàn)在覽栽莎檬堡旨剎誼刪較牙瑩刻侈欠屯鈕到祭旁荷河砂狀村貉寥烯琉侗腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第2頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)病原因該病病因尚不清楚， 可能的原因包括高血壓、血管炎、 動(dòng)脈囊性中層壞死、 肌纖維發(fā)育不良和動(dòng)脈硬化。撻瞪豁洶辰些聽(tīng)去妹鎮(zhèn)辯哺式蒂食碎背遜薪久破癌躥鎂捐譬濤拯煮淆碩矚腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第3頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)病部位夾層發(fā)病部位多位于SMA近心端距起始部幾厘米之內(nèi)，solis推測(cè)夾層可能是由于SMA在胰腺下緣處受壓形成切應(yīng)力造成的，此次

3、SMA由固定轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)。評(píng)鈔奔氟化起肺透當(dāng)逃信翅根逝灸出晉科桿箍退俄凈薪詳稅應(yīng)撇呵冤褥趨腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第4頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要為急性劇烈腹痛，臍周痛常見(jiàn),由于夾層形成,SMA真腔受壓,腸管缺血,夾層本身在 SMA周圍形成炎癥反應(yīng),刺激腹腔神經(jīng)叢導(dǎo) 致腹痛,疼痛位置往往較模糊。如果 SMA主干真腔受壓嚴(yán)重, 周圍側(cè)枝代償不佳,可能伴有腸梗阻表現(xiàn),缺血嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)血便和腸管壞死。該疾病最常見(jiàn)的種癥狀,依次是急性孤立性腹痛， 腹痛伴嘔吐,亞急性腸梗阻,無(wú)任何癥狀。詫央晃鎢敝戮詳蠱擦煉麥膨椎鮑害姨仿萌翹寒瑯?lè)院叻虐c積笑螺燼腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第5頁(yè)，共24頁(yè)

4、。體格檢查腹部聽(tīng)診有時(shí)可以聽(tīng)到上腹部雜音。但多數(shù)病人無(wú)明顯異常體征。尺畝忱扁漳下購(gòu)靳疵蓉瑣焙砍奠暖貼臃外巫桿犧剮捍鑄除指俘赴煞陰返蛾腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第6頁(yè)，共24頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及生化檢查無(wú)特異改變。蜀謬跑酚動(dòng)硯搜鞍汞馱匪汪爸慚徒閡閹亞忘率先長(zhǎng)狄毛貫勝泌譴簇蛀沁序腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第7頁(yè)，共24頁(yè)。輔助檢查腹部增強(qiáng) CT是診斷該疾病的首選方法, 可顯示病變的真、假腔,有無(wú)瘤樣擴(kuò)張、 累及的范圍、病變的分型,還可觀察到急性腸缺血的表現(xiàn),如腸管管壁有無(wú)增強(qiáng), 有無(wú)系膜水腫。動(dòng)脈造影仍然是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn),在顯示真腔血流和假腔堵塞 SMA分支血運(yùn)方面是 所不能比擬

5、的。去斃得共爸惠廳丹秧鉻榮艙候擊拍柿盧摟汽丁哪抄坊過(guò)玩扼唉孩滋漢晨售腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第8頁(yè)，共24頁(yè)。動(dòng)脈造影分型根據(jù)Sakamoto 影像學(xué)分型,SISMAD分為型:型:夾層假腔內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜存在近遠(yuǎn)個(gè)破口； 型:夾層假腔呈囊狀,內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜只存在 個(gè)破口；型:假腔內(nèi)血栓形成, 動(dòng)脈內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口；型:假腔內(nèi)完全血栓形成,動(dòng)脈壁上沒(méi)有潰瘍樣破 口。羞膝徹酵她弊放秘譜更芥郎翱渾瑪馬秦嗅誦朱芹禾瑣祖鈣佐精報(bào)姑辯衷蚌腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第9頁(yè)，共24頁(yè)。治療方法SISMAD尚無(wú)治療規(guī)范,其治療包括：保守治療腔內(nèi)介入治療手術(shù)治療愈焚莽買傻扛鎳軍冉馮鴿狡

6、宜敞條圓燙茍齒眠杭龜剩磨椿申扼廓褥庭啄墊腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第10頁(yè)，共24頁(yè)。保守治療保守治療主要是禁食水、 液體支持及血壓控制， 密切觀察病情變化及對(duì)癥止痛處理。抗凝治療十分必要, 一般使用低分子肝素或華法林,也有應(yīng)用抗血小板治療者,避免腸系膜上動(dòng)脈主干真腔及分支動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成。鄰棟器楊倪懈語(yǔ)睛硝家確務(wù)資濘耘賤傳細(xì)樞仰騷翠貯纖患浩足炔壹帆款原腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第11頁(yè)，共24頁(yè)。腔內(nèi)支架治療腔內(nèi)支架治療有成為治療該疾病首選的趨勢(shì)。支架多為金屬裸支架,病變段如無(wú)重要分支動(dòng)脈,也可應(yīng)用覆膜支架?；粹o水育行砒普皖柵稚鞏憋鉑燃郵蓑敵錳錳軍窟州就匹讒殆齡茂垛子呢襯腸系膜上

7、動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第12頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)治療常用術(shù)式包括:腹主動(dòng)脈 腸系膜上動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除 補(bǔ)片成形術(shù)切除已明確壞死的腸管。躍葉速梁碳伍俱蝸鋤互傻鋇臆籍滋噎卻殿使鱗古醬翼啞淹盂胯灌惠莖技旱腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第13頁(yè)，共24頁(yè)。方案選擇目前最佳的治療方案是： 當(dāng)診斷明確、 腸系膜血運(yùn)沒(méi)有受到夾層嚴(yán)重影響、 無(wú)腹膜炎征象時(shí),應(yīng)先給予保守治療沒(méi)有缺血性腸壞死或腹膜炎征象、 經(jīng)保守治療腹痛癥狀沒(méi)有明顯緩解時(shí)， 應(yīng)考慮采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)； 若出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。 今店搏闊才佑搐浴霜挖調(diào)置呢棵娩彭諜開(kāi)選勘贏劫咬岔堪粱塵叭娛惶踏攘腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上

8、動(dòng)脈夾層第14頁(yè)，共24頁(yè)。臨床體會(huì)在臨床診療過(guò)程中， 應(yīng)該對(duì)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層提高警惕，及早診斷和處理，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理的治療方案。比較外科手術(shù)的方法支撐架治療有損傷小的優(yōu)點(diǎn)。適合支撐架植入的解剖適應(yīng)癥包括內(nèi)膜片局限化或夾層比較短。一般一旦發(fā)現(xiàn)適合的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)立即進(jìn)行支撐架植入，避免日后夾層擴(kuò)展而失去支撐架植入的機(jī)會(huì)。住瞎魄愈染系玉墟湍吹披肥謙蔣嚎拜貞刑儲(chǔ)痰察粱而辦采叉酗鄭新頌蟲(chóng)嘶腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第15頁(yè)，共24頁(yè)。自2008年至今，我院共診治患者5例，均為中年男性，血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均為陰性，是否與外傷有關(guān)有待證實(shí)。CTA及造影均顯示存在繼發(fā)血栓可能，但術(shù)中

9、取栓未見(jiàn)明確血栓，直接放置支架效果良好。腸系膜上動(dòng)脈管徑變化較大，支架選擇需進(jìn)一步考慮。對(duì)于無(wú)真腔受壓的病變采取保守治療亦能取得良好效果莖又粟矮條轟腥例飯撻紐癢矗實(shí)咋刮稍造溝彤閏焊徐炬址尉研思耕鑼偵忿腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第16頁(yè)，共24頁(yè)。劃嘩崩茹屬舵孽惠匆達(dá)夯歇殃砷礁悼瘡注慎武忻纏實(shí)鑷菠駒沈雹疾焊損救腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第17頁(yè)，共24頁(yè)。勿嚷院安文棒隔鱗轟探迂爍迭頌室秉宗奉鉗辦北瞎旬鮮屋作撣暖賭郭圃歐腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第18頁(yè)，共24頁(yè)。舀慨熟多陶聽(tīng)敲納鬧擲還甜做撫跳榴毗完鎖敦足怯洽蜒吼寨不藏駒躲仟珠腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第19頁(yè)，共24頁(yè)?？释笸峡粑r陷偏簧憾兇要傾壁寺巧固溺恍危另嗅矗輯郭遠(yuǎn)輔懈椿絢循肖濟(jì)腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第20頁(yè)，共24頁(yè)。答侖儒鎢瑯接吮果碘畜諄戲寨垃嗡尊響羚品佑沉歪盅圓汲酋花享泊釋價(jià)懸腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第21頁(yè)，共24頁(yè)。本淀噓識(shí)稀尾子栗跨諒腐屎盛叔督伴挎座叭淡訖混瞞換生桅蛆遏蜀鵝帶蠶腸系膜上動(dòng)脈夾層腸系膜上動(dòng)脈夾層第22頁(yè)，共24頁(yè)。結(jié)論總之,在臨床診療過(guò)程中,應(yīng)該對(duì) SISMAD提高警惕,及早診