肺血栓栓塞癥(同名476)課件

1、肺血栓栓塞癥 pulmonary thromboembolism第1頁，共45頁。一、前言肺血栓栓塞癥目前已成為重要的醫(yī)療保健問題。據(jù)歐美國家的初步流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，病死率亦高，臨床上漏診與誤診情況嚴重。國內(nèi)肺血栓栓塞癥絕非少見病，而且近年來其發(fā)現(xiàn)例數(shù)有增加趨勢。第2頁，共45頁。2022/7/292Free Template from 二、名詞與定義肺栓塞（pulmonary embolism, PE)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死（pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成（deep venous thro

2、mbosis, DVT)靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE)第3頁，共45頁。2022/7/293Free Template from 三、危險因素PTE的危險因素同VTE包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液粘滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。第4頁，共45頁。2022/7/294Free Template from 原 發(fā) 性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異因子缺乏第5頁，共45頁。2022/7/2

3、95Free Template from 繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折髖部骨折脊髓損傷外科手術(shù)后疝修補術(shù)腹部大手術(shù)冠脈搭橋術(shù)腦卒中腎病綜合征中心靜脈插管慢性靜脈功能不全吸煙妊姃/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高血小板異常克隆病充血性心力衰竭急性心肌梗死惡性腫瘤第6頁，共45頁。2022/7/296Free Template from 四、發(fā)病機制血栓來源下腔靜脈、上腔靜脈、右心腔栓塞部位多處栓塞常見、右多于左、下肺多于上肺右心血栓98%的右心血栓同時存在有PTE矛盾性栓塞靜脈系統(tǒng)血栓經(jīng)未閉的卵圓孔入體循環(huán)形成腦腎等栓塞第7頁，共45頁。2022/7/297Free Template from 五、病理生理急性PTE對

4、呼吸系統(tǒng)的直接效應(yīng)肺梗死肺出血支氣管痙攣肺水腫肺泡表面活性物質(zhì)的變化肺不張胸腔積液氣體交換障礙低氧血癥第8頁，共45頁。2022/7/298Free Template from 急性PTE對心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng)肺動脈高壓右心功能不全血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)心肌低灌注狀態(tài)急性PTE發(fā)生后的炎癥反應(yīng)凝血酶細胞因子的釋放黏附分子的表達第9頁，共45頁。2022/7/299Free Template from 六、臨床征象癥狀（不同病例有不同的癥狀組合，均缺乏特異性）呼吸困難及氣促（80-90%）胸痛（40-70%）暈厥（11-20%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37

5、%）心悸（10-18）臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%第10頁，共45頁。2022/7/2910Free Template from 體征呼吸急促(70%)心動過速(30-40%)血壓變化,嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克紫紺(11-16%)發(fā)熱(43%)頸靜脈充盈或搏動(12%)肺部可聞及嘯鳴音(5%)和/或細濕羅音(18-51%)胸腔積液的相應(yīng)體征(24-30%)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%)第11頁，共45頁。2022/7/2911Free Template from 深靜脈血栓的癥狀和體征下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、

6、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征動脈血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差大。部分患者的結(jié)果可以正常第12頁，共45頁。2022/7/2912Free Template from 心電圖非特異性改變：V1-V4的T波和ST段改變；部分病例可出現(xiàn)S Q T 征（ 導(dǎo)S波加深， 導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其它：右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，隨后呈動態(tài)變化第13頁，共45頁。2022/7/2913Free Template from 胸部X線平片(多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性)區(qū)域性肺紋理

7、稀疏肺野局部浸潤性陰影尖端指向肺門的楔形陰影肺不張或肺膨脹不全右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆以及右心室擴大征患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液等僅憑胸片不能確診或排除PTE第14頁，共45頁。2022/7/2914Free Template from 超聲心動圖在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值若其含量低于500g/L,可基本排除急性PTE第15頁，共45頁。2022/7/2915Free Template from 核素肺通氣/灌注掃描PTE重要的診斷方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現(xiàn)象不匹配一般可將掃描結(jié)果分為三類高度可能

8、：其征象為至少1個或更多肺段的局部灌注 缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常正?；蚪咏７窃\斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間第16頁，共45頁。2022/7/2916Free Template from 螺旋CT和電子束CT造影可發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子PTE的確診手段之一直接征象間接征象MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高避免了注射碘造影劑有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)第17頁，共45頁。2022/7/2917Free Template from 肺動脈造影為PTE診斷的參比方法敏感性約為98%，特異性為95-98%直接征象間接征象是一種有創(chuàng)傷性檢查，發(fā)生致命性或嚴

9、重并發(fā)癥的可能分別為0.1%和1.5%第18頁，共45頁。2022/7/2918Free Template from 深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影靜脈造影第19頁，共45頁。2022/7/2919Free Template from 七、診斷方案第20頁，共45頁。2022/7/2920Free Template from 1.根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需要有較強的診斷意識臨床癥狀、體征，特別是高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或多側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，都對診斷具有重要的提示

10、意義結(jié)合心電圖、胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病宜盡快常規(guī)行D-dimer(ELISA法)，據(jù)以排除診斷床旁超聲隨不能確診，但可提示PTE診斷或排除其他疾病，為疑診PTE時的優(yōu)先檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的 可能性第21頁，共45頁。2022/7/2921Free Template from 2.對疑診病例合理安排進一步檢查一明確PTE診斷(確診)安排核素肺通氣/灌注掃描或單純灌注掃描結(jié)果高度可能：診斷特異性為90%正?；蚪咏＃夯九懦齈TE非診斷性異常：進一步檢查(包括肺動脈造影)CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，有人建議

11、將螺旋CT作為一線確診手段肺動脈造影為診斷的“金標準”第22頁，共45頁。2022/7/2922Free Template from 3.尋找PTE的成因和危險因素(求因)疑診PTE者，即行超聲、核素、靜脈造影、MRI等明確是否有DVT。若并存，對兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評價無論單獨或同存PTE與DVT，應(yīng)進行臨床評估和檢查盡可能發(fā)現(xiàn)其危險因素，采取相應(yīng)預(yù)防或治療措施第23頁，共45頁。2022/7/2923Free Template from 實施PTE診斷方案中的幾個相關(guān)問題為便于不同程度PTE的治療，建議分型為大面積PTE（massive PTE)非大面積PTE（non-massive PTE

12、)次大面積PTE（sub-massive PTE)根據(jù)各單位自身情況，對檢查與診斷方案進行適度調(diào)整但須注意:無論PTE還是DVT，沒有客觀證據(jù)不能確立診斷對高度疑診PTE但因病情或無檢查條件確診者，必要是可予抗凝或溶栓治療第24頁，共45頁。2022/7/2924Free Template from 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞，但不能確認為急性PTE者，1-5%可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重需追溯有無慢性、進行性病程經(jīng)過的肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)除外COPD、原發(fā)性肺動脈高壓、左心衰等影象學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)DVT存在第25頁，共45頁。2022/7/2

13、925Free Template from PTE的鑒別診斷COPD急性發(fā)作肺炎冠心病主動脈夾層其他原因?qū)е碌男厍环e液其他原因所致休克其他原因所致的暈厥其他類型栓子引起的肺栓塞肺血管占位性病變第26頁，共45頁。2022/7/2926Free Template from 八、治療(A).急性PTE的治療第27頁，共45頁。2022/7/2927Free Template from (一).一般處理嚴密監(jiān)護R、HR、Bp、靜脈壓、EKG、血氣大面積PTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對臥床、避免用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑發(fā)熱、咳嗽等：對癥處理第28頁，共45頁。2022/7/2928Fre

14、e Template from (二).呼吸循環(huán)支持治療糾正低氧血癥：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰：有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣避免做氣管切開出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降血壓正常：多巴酚丁胺、多巴胺血壓下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素體液負荷療法：一般500ml之內(nèi)第29頁，共45頁。2022/7/2929Free Template from (三).溶栓治療主要適用于大面積PTE病例次大面積PTE：無禁忌癥可行溶栓Bp和右室運動均正常：不推薦溶栓時間窗宜高度個體化：一般14天內(nèi)主要并發(fā)癥：出血常用藥物尿激酶(UK) 、鏈激酶(SK) 、重組組織型纖維蛋白原激活劑(rtPA) UK ：負荷量4400

15、IU/kg,靜注10min, 隨后2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h； 2小時方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2hSK: 負荷量250000 IU,靜注30min, 隨后100000 IU/h持續(xù)靜滴24h； 用藥前地米或苯海拉明im防止過敏反應(yīng)rtPA：50-100mg持續(xù)靜滴2h第30頁，共45頁。2022/7/2930Free Template from 使用UK、SK期間勿使用肝素對rtPA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)沒2-4h測定一次PT或APTT，當(dāng)其水平低于正常值2倍，即重新開始規(guī)范的肝素治療溶栓后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，評估溶栓療效

16、第31頁，共45頁。2022/7/2931Free Template from 絕對禁忌癥有活動性出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2w內(nèi)大手術(shù),分娩,器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2m內(nèi)缺血性中風(fēng)10d內(nèi)胃腸道出血15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷1m內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(SBp180mmHg,DBp110mmHg)PLt100000/mm3妊娠,SBE,嚴重肝腎功能不全,DM出血性視網(wǎng)膜病變,出血性疾病等大面積PTE對生命威脅極大，上述絕對禁忌癥被視為相對禁忌癥第32頁，共45頁。2022/7/2932Free Template from (四).抗凝治療為PTE和DVT的基本

17、治療方法抗凝藥物主要選用普通肝素、低分子肝素和華法林肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5d，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10d或更長一般認為抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求第33頁，共45頁。2022/7/2933Free Template from 臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子肝素進行有效的抗凝治療抗凝的禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的高血壓等對于確診的PTE病例，大部分禁忌癥屬于相對禁忌癥第34頁，共45頁。2022/7/2934Free Template from 1、普通肝素2000-5000 IU或80 IU/kg靜注，繼之以1

18、8 IU/kg/h持續(xù)滴注治療后最初24h內(nèi)：測APTT，Q4-6h根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使APTT達到并維持于正常值的1.5-2.5倍穩(wěn)定后：測APTT，Qd肝素劑量調(diào)整參照下表第35頁，共45頁。2022/7/2935Free Template from APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定間隔時間(h)治療前測基礎(chǔ)APTT初始:80 IU/kg靜推然后18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s (1.5倍正常值)80 IU/kg靜推,然后增加靜滴劑量4IU/kg/h6APTT35-45s (1.2-1.5倍正常值)40 IU/kg靜推,然后增加靜滴劑量2 IU/kg/h6APTT

19、46-70s (1.5-2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6APTT71-90s (2.3-3.0倍正常值)減少靜滴劑量 2 IU/kg/h6APTT3倍正常值)停藥1h,然后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6第36頁，共45頁。2022/7/2936Free Template from 肝素亦可皮下注射,先負荷量2000-5000 IU,然后按250 IU/kg,im,Q12h.調(diào)節(jié)劑量使注射后6-8h的APTT達到治療水平肝素可能會引起血小板減少癥(HIT),在使用肝素的第3-5d復(fù)查plt.若較長時間使用,在第7-10d和14d復(fù)查.若plt迅速或持續(xù)降低達30%以上,或plt100000

20、/mm3,應(yīng)停用肝素.一般在停用肝素后10d內(nèi)plt開始恢復(fù).需注意HIT可能會伴發(fā)PTE和DVT的進展或復(fù)發(fā).第37頁，共45頁。2022/7/2937Free Template from 2、低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低無需監(jiān)測APTT最初5-7d內(nèi)無需監(jiān)測plt，療程長達7d，開始每隔2-3d查plt低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測血漿因子a活性第38頁，共45頁。2022/7/2938Free Template from 各種低分子肝素的具體用法：Dnoxaparin鈉

21、:200anti-aIU/kg,iH,Qd. 單次劑量18000IUEnoxaparin鈉:1mg/kg,iH,Q12h;或1.5mg/kg,iH,Qd. 單次劑量180mgNadroparin鈣: 86anti-aIU/kg,iH,Q12h; 或171anti-aIU/kg,iH,Qd. 單次劑量17100IUTinzaparin鈉: 175anti-aIU/kg,iH,Qd第39頁，共45頁。2022/7/2939Free Template from 3、華法林在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后第1-3d內(nèi)加用華法林華法林初始劑量為3.0-5.0mg/d肝素需至少和華法林重疊應(yīng)用4-5d，當(dāng)連續(xù)

22、2d測定的INR達2.5(2.0-3.0)或PT延長至1.5-2.5倍時，即可停肝素/低分子肝素根據(jù)PT或INR調(diào)整華法林劑量達到治療水平時,測INR,Qd;其后2-3次,QW;長期治療每4W測1次療程：一般至少3-6m并發(fā)癥:出血(可用vitK治療)、血管性紫癜、皮膚壞死第40頁，共45頁。2022/7/2940Free Template from (五).肺動脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗患者應(yīng)符合以下標準大面積PTE,肺動脈主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診)有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓或其他積極的治療無效者第41頁，共45頁。2022/7/2941Free Template from (六).經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管