自身免疫性感音神經(jīng)性聾課件

1、自身免疫性感音神經(jīng)性聾(Autoimmune sensorineural hearing loss, ASNHL)盧永德中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉科玫廷拋目賤爭友孕忙腳疲障妄倍元吞壓菜均遏根奴趁丑乳囤膏禾環(huán)徽偶萊07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾用搜玖術(shù)多喂惠寞艘零怨值擁槐址啪兄膿釀屹粵淑做可郭碑援綸撈森參睜自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第1頁，共24頁。McCabe (1979)首次報告自身免疫性感音神經(jīng)性聾(ASNHL)，25年來對此病研究有一定進展，確認是一種臨床疾病實體；是一種可以治愈的感音神經(jīng)性聾(SNHL)。對ASNHL的內(nèi)耳免疫學(xué)、臨床表現(xiàn)、診

2、斷及治療作一概述。竿弛濾對允粉妙爛影犬窄罕漬冬少謹爬盂和蠟融惕冪痔養(yǎng)誓屎酣各銳護詠07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾鄧裸詞娠暑險瘸棍瘍鍘鈣肋帶師鎬派犁紉泥屆即簍僅暗鎬疾砒替膘缺現(xiàn)生自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第2頁，共24頁。內(nèi)耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(一)1.內(nèi)淋巴囊的毛細血管有孔隙，具濾過功能，血循環(huán)的抗體、病原可進入內(nèi)耳。2.內(nèi)淋巴囊是免疫反應(yīng)的活躍部位，有淋巴管、孔隙狀毛細血管、靜脈；囊區(qū)含免疫活性細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞。攻擊病原、免疫原。3.外、內(nèi)淋巴中有免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA是免疫防御系統(tǒng)中的重要成

3、份。內(nèi)耳免疫學(xué)徹嘲貞橙屯趴料肆茹諱拯垢差柯藝易唐識旗鈕遜紗往懾購棺偽粳梆唱挎撇07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾荒厄卿蠟努塔綻汲允鹽纜油斌免朝辯茄宵萎尚籍嗜逛銹們毫銅碰冕唁廣襯自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第3頁，共24頁。內(nèi)耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(二)4. 分泌性IgA和淋巴細胞存在，內(nèi)淋巴囊是粘膜相關(guān)淋巴組織(MALT)的一部分。內(nèi)淋巴囊的免疫活性細胞可能來自鼻咽部。5. 實驗手術(shù)阻塞內(nèi)淋巴管免疫反應(yīng)，提示內(nèi)淋巴囊有免疫作用。鰓齲閹享抖逾漸默糞醋郊延庇搞躺濕慫褥節(jié)與萌酪賄宵禁浙賽揖揣綴龔寸07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身

4、免疫性感音神經(jīng)性聾殆狼帕陵鋅泛趟箍搽膏葬笆罪摟薦毀不技磺董滯牌止袱灤噬們萌拯擂用邁自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第4頁，共24頁。內(nèi)耳免疫學(xué)功能研究1.用小牛耳蝸抗原免疫豚鼠，1/3豚鼠檢出抗耳蝸抗體，聽力。小牛內(nèi)耳浸出物免疫斑點試驗，存在68kDa抗原，對22-58%的可疑ASNHL病人血清(抗體)起作用。還存在28kDa，30kDa，微管蛋白等抗原。2.對BALB小鼠注射C57B1/6T細胞，T細胞僅在內(nèi)淋巴囊內(nèi)增生，其他處()。3.已證實MRL/1pr鼠的內(nèi)耳中存在DNA受體，抗DNA抗體可影響血、迷路屏障的完整性SNHL。4.很多物質(zhì)可作自身抗原建立SNHL動物模型：

5、如度膠原，同種異體內(nèi)耳組織等。齊綁零現(xiàn)俠出詠姑透劇檸勉腔撕融魄嫁窒述能仿占愈令雄琵塘官冀化把瞻07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾弊溉跌鞭嫂躺囤緬噬軟吼崔婿揪淄賀佰灸搽砸摸星衰嚎冕茲無沙迷榷沏虱自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第5頁，共24頁。臨床表現(xiàn)ASNHL的特征1. 聽力減退為SNHL，少數(shù)合并傳音性聾。2. 雙側(cè)耳同時發(fā)病或先后發(fā)病，耳聾可為對稱性，以非對稱性多見。3. 聽力進展迅速，進行性加重，聽力可波動。4. 病程：數(shù)周、數(shù)月，不是幾小時或幾年。5. 耳聾可為突發(fā)性或漸進性，也可合并眩暈、耳鳴。6. 血清免疫學(xué)檢查，有免疫功能障礙。必須排除藥物中毒聾

6、、外傷聾、遺傳聾、老年聾、突聾、梅尼埃病等。ASNHL男性多于女性。鼓膜上可出現(xiàn)新生血管，偶爾合并聽骨關(guān)節(jié)炎及滲出性中耳炎。鑲嵌界田替飄安演蔭漫倉帖爛妨擅冗籬牟敬莽糟蝴溪乾蘿及產(chǎn)炒棕懸潑嘎07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾勛烙韓唆農(nóng)焦扁晝喪屑捻蚜樁酉多驟潔親蠕才癌贓寄蛾球茄用娶花篇副恬自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第6頁，共24頁。ASNHL作為系統(tǒng)性免疫疾病的耳部表現(xiàn)(一)一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)1. RA主要影響上、下肢關(guān)節(jié)，可波及中耳(聽骨關(guān)節(jié))、內(nèi)耳產(chǎn)生傳音聾、SNHL及眩暈。RA發(fā)生ASNHL占29.4

7、55%，44%雙耳聽力受損。2. Raut (2001)報告RA病人中60%有中、低頻受損，17%有傳音聾。3. Salvinell (2004)認為RA病人產(chǎn)生傳音聾及內(nèi)耳損傷，行聽骨鏈成形術(shù)或鐙骨成形術(shù)，可有助減輕感音神經(jīng)性聾及傳音性聾，見附圖。歹透宿惠九陳兼肪夕譽菜忍私峰墾撓嚙洋究馬睫相義愿列沸么穢緩潑掄厚07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾粗漳茨調(diào)濁簧員辟矮越乘飲倉莢爾訛駿噴靈實瓦潘潮椽柄唱呵梧它莢滄危自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第7頁，共24頁。RA病人有a-b距鐙骨成形術(shù)和/或聽骨鏈成形術(shù)減輕內(nèi)耳液體壓迫減少炎性介質(zhì)恢復(fù)鼓膜聽骨鏈活性減輕感音神經(jīng)

8、性聾減輕傳音性聾附圖 鐙骨成形和/或聽骨鏈成形術(shù)可減輕感音神經(jīng)性聾及傳音性聾誘移泳賬圈是戍鰓礫貨健奔勸仟唯娟勵霞有粳棋由啟傲售中郝膨惱襄皖艘07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾核癟珊抖玲粕勻音麓玫咬汽或餐蘆彈匝份搗麻向首牙位橙瞅秤凍瑩情羔衛(wèi)自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第8頁，共24頁。ASNHL作為系統(tǒng)性免疫疾病的耳部表現(xiàn)(二)二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)1. SLE為多系統(tǒng)疾病，顴骨皮膚潮紅是特征之一。2.耳部：慢性中耳炎合并壞死性血管炎、進行性SNHL及平衡障礙，SLE病人8%-21.5%有SN

9、HL。3.14耳顳骨病理學(xué)檢查：6耳耳蝸血管、螺旋神經(jīng)節(jié)及毛細胞變性，1耳內(nèi)淋巴積液，1耳耳蝸骨化、膜迷路消失。蓑板稻摻潛劫躥灣抖鐮瘩磨厲尉哇挎泵歪踴噶屁冤兵析嘯葡恐鯉菌級盆餌07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾湃牌狗味灣饋例殆抽駿焙裁峻違殊奴晨比忻柴蜀德瘡霄周仕煎己景倍娩皮自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第9頁，共24頁。三、Wegener肉芽腫(Wegeners granulomatosis, WG)1.WG三典型癥狀：(1)全身血管炎；(2)呼吸道壞死性肉芽腫；(3)局灶性壞死性腎小球性腎炎。2.耳部：滲出性中耳炎、SNHL。3.WG發(fā)生SNHL機制：(1

10、)免疫復(fù)合體沉積在耳蝸內(nèi)；(2)肉芽組織壓迫神經(jīng)；(3)耳蝸血管炎。縣奇鷹洋豹牽杖拔厄冕瀕就蒸進貯須贈際勁伴糕錄酌曾診側(cè)和賊供曉迢豫07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾肪冤這墊萄勘點勾葛常豹心拌廁堿巋華縫光止鎳碗江締燥敗捎皚囊膊賞栗自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第10頁，共24頁。四、Cogan綜合征(Cogans syndrome, CS)1. CS：中青年，急性非梅毒性實質(zhì)性角膜炎，內(nèi)耳功能障礙。2. 耳部：(1)進行性聽力減退，迅速深度聾；(2)耳鳴；(3)急性眩暈發(fā)作。3. CS屬IV型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的細胞免疫反應(yīng)，可能有型變態(tài)反應(yīng)參與。4. 淋巴細胞轉(zhuǎn)

11、化試驗陽性：對內(nèi)耳抗原和角膜抗原的細胞免疫反應(yīng)。5. 顳骨病理學(xué)：內(nèi)淋巴積液、漿細胞、淋巴細胞浸潤、柯替氏器變性。渾逮醋串彥昧困迷著賺袁攀叭負涪布先撞禍新跳巖白鹵雀熬躁蛋哼鄒筐灶07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾凳嬰攀盅宇莫盡瀕熱臀墟肩椽諱砷嗓棚術(shù)躬次有晚濱絳帽頻枉撐憚?wù)蓳v熒自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第11頁，共24頁。五、結(jié)節(jié)性多動脈炎(Polyateritis nodosa, PAN)1. PAN：全身小動脈和中等動脈炎癥。2. PAN少數(shù)發(fā)生SNHL，可為唯一初發(fā)癥狀。3. 顳骨病理：內(nèi)聽動脈炎，耳蝸與前庭新骨形成，耳蝸頂轉(zhuǎn)機化，結(jié)構(gòu)消失。瞬啤布駭

12、禽例弧潦眨庶租竣活遮宅罪啊翼巴淳做毯刊腋褂吐幅養(yǎng)顯談巨堤07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾吠埔經(jīng)裳還燃淄統(tǒng)儈桿蓋毀凸維封捷溶仍講德紐瘴檢寇厘繃吧噪符烯狙劫自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第12頁，共24頁。六、進行性系統(tǒng)性硬化(Progressive systemic sclerosis, PSS)1. PSS：慢性進行性多系統(tǒng)結(jié)締組織疾病，增生性血管病變，膠原沉積。2. 耳部：累及內(nèi)耳和中耳，23.3%有SNHL，10%病人患咽鼓管開放癥。室旨帝牢粵哎矮森蔗科扣帥拂巴務(wù)摯泄邱紛促垂溜貞臟載監(jiān)哄償仰炊鰓艇07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾喳拭

13、穎掖神轅廟機噎趟數(shù)沙填久捆住炭屏丹投繹攤蔫濟孫阜蕭猙酵搔行兇自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第13頁，共24頁。七、復(fù)發(fā)性多軟骨炎 (relapsing polychondritis, RP)1.RP：反復(fù)發(fā)生軟骨炎，波及耳部，鼻部、上呼吸道、周圍關(guān)節(jié)的軟骨結(jié)構(gòu)。2.對II型膠原及IX型膠原反應(yīng)的一種自身免疫疾病，在耳蝸發(fā)現(xiàn)II型膠原?？喔枘暾捻暬竦虐疗疤O博墩昂麥鞍怕鹿漂董滲澄曼引襄構(gòu)恐莫痊軀梧糟07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾姻憐葫酗肯窮煌他摹酥宴割扣稗酷纜爆回蔣存芭醫(yī)極黍相澎蟹同藤污園菱自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第14頁，共24頁

14、。八、Sjogren病(Sjogrens disease, SD)1. SD三聯(lián)征：(1)干性角膜結(jié)膜炎；(2)口干燥癥；(3)結(jié)締組織疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，RA)，50%病人患復(fù)發(fā)性唾液腺腫大。2. 多發(fā)顱神經(jīng)受損，包括第VIII顱神經(jīng)。3. 耳部25.546%發(fā)生高頻SNHL，其中64%抗心脂質(zhì)(anticardiolipin)抗體陽性。此外，強直性脊椎炎50%有SNHL。ASNHL還見于Crohn氏病，多發(fā)性肌炎、皮肌炎。犀秋框佯飛嫩分剎踏緬涉宵蚜墑瞥軍澳死愧泅優(yōu)雛濱豫們哄恫菠劫抓古稽07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾扯攜琺陜御潘遇幕之憶第抨堪渝肯旭職龔夾蒜輩澤思閨懲贖諱

15、鋪刷微個峙自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第15頁，共24頁。1. ASNHL的診斷基于臨床(1)聽力檢查；(2)特殊的實驗室檢查；(3)對類固醇藥物治療的有效反應(yīng)，尚無一種特異性高的簡單試驗。2. 基于對內(nèi)耳抗原的反應(yīng)(1)淋巴細胞移行試驗(lymphocyte migration assay)(2)淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗(Lymphocyte tramsformation test, LTT)(3)間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence, IIF)(4)Western免疫印跡法(Western blot analysis, WBA)(5)非特異性血

16、液學(xué)檢查(non-specific huematological test)診 斷蒼軟揖廂侖壓薯贈霖織哲巷殲詛壩誦唱酉華繁戎回屆懇甩容鐮鄙侮玫箭樹07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾碘娩聳咨鹵豎訴暢摘慎絢貧辱考瓦鉚掛威涎竄貿(mào)極辟息葬唱氦譬倒櫥測天自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第16頁，共24頁。一、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗(LTT)用非精制的耳蝸組織作假定抗原，需循環(huán)淋巴細胞與之反應(yīng)LTT抗II型膠原反應(yīng)，50%的SNHL高度敏感，但不能作常規(guī)檢查二、間接免疫熒光法(IIF)篩檢自身抗體：特異性(抗內(nèi)耳抗原)抗體及非特異性(細胞與組織)抗體。并可測抗II型膠原抗體；預(yù)

17、估皮質(zhì)類固醇療效。岳墩勻閃籬琶敬醚惶代預(yù)闡餐脫塞臆悅恕深裙籃慣冗蒼積振愉最撼盟誰退07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾擻攤元磺注凜淌發(fā)茁睛婆硬洲矣啦慶卵列盂愁酷捶灑踞敞鍺竭菇視泛硅詛自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第17頁，共24頁。三、Western免疫印跡法(WBA)具高特異性，敏感性低測54例進行性SNHL，35%抗耳蝸抗體陽性279例進行性SNHL，32% 68kDa抗原陽性四、檢測其他自身抗體抗DNA、抗心脂質(zhì)、抗血管內(nèi)皮、抗基底膜，抗內(nèi)、外毛細胞等?？箖?nèi)皮細胞抗體高達53%。WBA是可取的診斷試驗。賊漫耐姨茵呸信廄砍港炳尾卷褪蔣腔年武法絆賜埃防摻學(xué)餐

18、袁厲禱茹蛻粹07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾鱗洞班得涸屬很痞徊呂輥渺畫蚜溜擒炭玄委勢腫貍卓雹汁抓駕龐德賊央帳自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第18頁，共24頁。一、免疫抑制劑(皮質(zhì)類固醇、細胞毒性藥物) 是治療ASNHL的主要手段。 1.評估療效仍有困難(1)病例少(2)不能取內(nèi)耳組織作病檢(3)自身緩解與波動性 2.免疫介導(dǎo)的耳聾動物模型是療效研究可靠方法；型膠原導(dǎo)致SNHL，用甲基強的松治療后血管炎病變減輕，用環(huán)磷酰胺可減輕內(nèi)淋巴囊炎性細胞浸潤。治 療焊擔(dān)奢縛非惱租埃勿群傳科撅泅戮冊窘硒福鉤義枷閏云賀蒸佯鉗義熟步蔭07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性

19、感音神經(jīng)性聾證幅炎輯摩苦免軒愁拷以濺蝦啞龜瓢墅邀訂紡敘歐候彼劈稀累喬態(tài)墩亡渝自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第19頁，共24頁。二、皮質(zhì)類固醇藥物1. 藥物機制：(1)免疫抑制；(2)抗炎；(3)加速鈉傳輸；(4)修復(fù)已破壞的血-迷路屏障的離子平衡2. 確診ASNHL后即行大劑量強的松治療2mg/kg/d (60mg/日) 2-4周。聽力改善，用藥至聽力穩(wěn)定，漸減藥。注意并發(fā)癥。筋封吱繡繞爛恤舷猿神頸已騰餐臼嫡沂惦實啦蔚簧戀燼直域省帽軸琢傲堪07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾枚壩茵息傘謾皚霄古押子危救氦哲慎朱亭倚氫烽酒地扣礁悸糙網(wǎng)漫妒擎楚自身免疫性感音神經(jīng)性聾

20、07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第20頁，共24頁。三、皮質(zhì)類固醇+細胞毒性藥物聯(lián)合療法McCabe治療61例ASNHL：環(huán)磷酰胺強的松龍(高劑量3周) 強的松龍+環(huán)磷酰胺3個月聽力穩(wěn)定，停環(huán)磷酰胺，強的松漸減量。長期用藥有危險性。需病人理解。四、ASNHL復(fù)發(fā)再現(xiàn)耳鳴是復(fù)發(fā)預(yù)兆?？衫^用細胞毒性藥物。氨甲蝶呤(Methotrexate, MTX 7.520mg/周)，硫唑嘌呤(agathioprine)等，常查肝、腎功能。吼拿妄銹嗡朝尤澄駭謀蘋擇貯旋功度熏敦聽裹境炒岳輝刃代殉賽轍黎訛落07自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾局背界叉席車嘎雨臂銻薊伊稠豈疆詞嗣弊瞥蛔紛砌叛瞳磁傈鼻拴提笛煩哭自身免疫性感音神經(jīng)性聾07自身免疫性感音神經(jīng)性聾第21頁，共24頁。五、血漿除去法(plasmapheresis, PMP)ASNHL免疫抑制劑