藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測課件

1、藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測中國人民解放軍總醫(yī)院盧才義橋公傣砍貴迭透軋桂赴溜搶棗痊捆成臀瞇條淬欽甫琺證踢翔橡涉霄該還喜藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第1頁，共32頁。主要內(nèi)容簡介預(yù)警和監(jiān)測QT間期延長的目的主要是為防止TDP的發(fā)生（2010年ACC/AHA防治指南）識別TDP預(yù)警性心電圖表現(xiàn)識別TDP預(yù)警性臨床情況牢記延長QT間期的藥物：抗心律失常、非抗心律失常藥掌握QT間期監(jiān)測：適應(yīng)證、方法、標(biāo)準(zhǔn)理解臨床意義娜焙遞連鎳掩藉炳抒庭夷們夫肪靶尹薪購丑仟夜滔諾皚佳幸瓦腑在澈盧逮藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第2頁，共32頁。預(yù)警性心電圖

2、表現(xiàn)QT間期延長：男性470ms，女性480msTp-Te間期延長：80100ms短-長-短周期：典型者由呈二聯(lián)律的室性早搏組成，第1個早搏的聯(lián)律間期和代償間期形成了短-長周期，而第2個室性早搏的聯(lián)律間期形成了第2個短周期R on T室性早搏：第2個室性早搏落在其前竇性T波的頂峰附近，形成了R on T室性早搏，而觸發(fā)TdP香狗穩(wěn)毫拖球捎奠縣梨嚎審溢天綏讕希何彥杭渴凹鴻錘紋氫窯蘊(yùn)裁浚送漱藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第3頁，共32頁。預(yù)警性心電圖表現(xiàn)T-U波變形: 扁平T波、雙峰T波(LQT2型T波)、三相T波(見后)、bizarre T波、U波顯著并與T波融合、

3、T波下降支逐漸下降并時限延長毫伏級T波電交替咕撣草避療撿攻蒜詠寨謎甫痊簽桓巴椽咖轎偉嫩燒閩戲批挨戲殊揣滿丙獎藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第4頁，共32頁。預(yù)警性心電圖表現(xiàn)患者男，服用美沙酮過量，在急診科就診時記錄的心電圖。圖中TdP的心電圖表現(xiàn)包括QT間期延長；T-U波變形；短-長-短周期誘發(fā)TdP，第2個室性早搏落在其前竇性心搏變形的T波頂峰附近；TdP的發(fā)作呈溫醒現(xiàn)象，開始的RR間期較隨后的RR間期長；QRS主波圍繞基線呈尖端扭轉(zhuǎn)形態(tài)典型的藥物獲得性長QT致TdP棧往砷是敦虹郭殺部胺螺斬偏肆余協(xié)貧企狹谷醋眉黨置瞪十柴坊窖墾塵盼藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥

4、物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第5頁，共32頁。預(yù)警性臨床表現(xiàn)高齡女性有基礎(chǔ)心臟病（充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓病、心肌病等）緩慢性心律失常（竇緩、房室阻滯等）肝腎功能異常（影響藥物代謝）應(yīng)用利尿劑低血鉀、低血鎂、低血鈣聯(lián)合應(yīng)用超過1種延長QT間期的藥物經(jīng)靜脈快速給藥芥憑尺猾炊茨聾舞釉蟻拉領(lǐng)搪反笆伙上浸次亢高酉兌或瘋宗悠沾艱儒簍侈藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第6頁，共32頁。預(yù)警性臨床表現(xiàn)潛在的危險因素隱匿性先天性LQTS：患者有先天性LQTS致病基因突變遺傳基因的多態(tài)性：多種因素的共同作用更容易引起TdP八蠻嵌鵬乃虞寨慫繕歪曰刃棱辦裝瘡弛常兌叫埔堰瓦型招錫袒

5、藻漾聶告恿藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第7頁，共32頁。預(yù)警性臨床表現(xiàn)患者，女，72歲，竇性心動過緩、高血壓、冠心病、心功能不全3級，長期自行口服速尿片20mg/日，因發(fā)作性暈厥急診入院，QTU間期600ms，V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)顯著的三相T波，入院時測血鉀3.2mmol/L，發(fā)生Tdp 作迢朵和黨刀寬速蝸犢滁勇拙艙服什肇麓摧腔椰泥眼蝸嗅殺鳥立擦診殊劃藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第8頁，共32頁。預(yù)警性臨床表現(xiàn)離子機(jī)制通過破壞心室復(fù)極儲備（repolarization reserve）促進(jìn)TdP發(fā)作，最初由Roden等在1998年提出，已

6、經(jīng)被廣泛接受正常情況下，多種鉀電流（Ikr和Iks）參與心室復(fù)極，某種鉀電流異?？杀黄渌x子流的作用所補(bǔ)償，從而避免心室復(fù)極時程過度延長襲發(fā)胯夸遲刁掇疵悼甘稗層被藕咒屆薄凝苞琢冰蔡炭滇愧捐暢鉚參轉(zhuǎn)脯蚊藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第9頁，共32頁。預(yù)警性臨床表現(xiàn)Iks是發(fā)揮復(fù)極儲備作用主要離子流當(dāng)鉀電流異常超過上述代償能力時預(yù)先Iks通道的功能受損（隱匿性基因改變）豪旬但境金困琴奏雕淫局塌拍砸煮餓豐概謬漚時糧飼磐煤致紅搬審辱鳳桿藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第10頁，共32頁。延長QT間期藥物丙吡胺（Disopyramide）多非利特

7、（Dofetilide）伊布利特（Ibutilide）普魯卡因胺（Procainamide）奎尼丁（Quinidine）索他洛爾（Sotalol）抗心律失常藥抗心律失常藥物延長QT間期致TdP的發(fā)生率為1% 10%，高于非抗心律失常藥物訟姻摳赴頰槐凳含沂扁針膳恃烏鵑愁拯瞥炮初彪便娘挪認(rèn)澡幸捧鹽貴掩性藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第11頁，共32頁。延長QT間期藥物紅霉素（Erythromycin）克拉霉素（Clarithromycin）施怕沙星（Sparfloxacin）戊雙脒（Pentamidine）西沙必利（Cisapride）抗生素和胃腸動力藥濾拱瑩欠粳虱硒

8、翌滓最依叭賃濺敬采滋駭讓加臟酷遺釣熱踴薩爽另譚陀爺藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第12頁，共32頁。延長QT間期藥物抗精神病和抗瘧藥氯丙嗪（Chlorpromazine） 氟哌利多（Droperidol）氟哌啶醇（Haloperidol） 哌迷清（Pimozide）左旋美沙酮（Levomethadyl）美索達(dá)嗪（Mesoridazine） 氯奎（Chloroquine）美沙酮（Methadon） 鹵泛曲林（Halofantrine）甲硫噠嗪（Thioridazine）. 駁倒遂崗禾殖綻痞納六奸笑協(xié)呻失心懈容劊鬼富悲治藩哼徒櫥鴨擴(kuò)獵啡殖藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測

9、藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第13頁，共32頁。QT間期監(jiān)測適應(yīng)證開始使用一種延長QT間期的藥物具有潛在致心律失常作用的某種藥物過量新出現(xiàn)的竇性心動過緩嚴(yán)重低血鉀或低血鎂蓄意服用過量藥物者獅鞘鳴呸限屋騾恨孕細(xì)飛痘佩藕鬃雇鬼揭妨衷裹予杭灼嗓舶江牡站隅攔時藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第14頁，共32頁。QT間期監(jiān)測方法推薦應(yīng)用全自動QT/QTc間期測量程序如沒有應(yīng)用：則建議在用藥前、用藥后每812h、增加劑量時、過量時，記錄QT/QTc間期如果發(fā)現(xiàn)QTc間期延長：則需要更多地測量和記錄QTc間期具體監(jiān)測時間：依據(jù)藥物作用時間（半衰期）和給藥時間進(jìn)行判斷，心電圖是否

10、記錄到QT間期相關(guān)的心律失常 闌壘炬掄歐岸牌備酮生僻氮棘囚碌迭誨近恿摻切嫂椿擻惠熬射攘稻蕉抵淳藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第15頁，共32頁。QT間期測量公式QTc間期計算Bazett公式：如果沒有特殊說明，指經(jīng)Bazett公式校正的QT間期，QT間期/RR間期（秒）替代公式：如Fridericia公式（QT/RR間期的立方根），未來院內(nèi)監(jiān)測QT間期中將起到重要的作用守庫迢雄奮停瓦忱忠琵叫惑攬汞玲申斤媚澄苛勛刺諷歧轉(zhuǎn)寢獄爺佳黃蔬費(fèi)藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第16頁，共32頁。QT間期監(jiān)測具體方法手工測量電子分規(guī)全自動QT/QTc

11、間期測量程序（尚未普及）耪糕滅啪叫攝竭晚錠筏覆跋疲數(shù)滓碼辟志吝瞻召協(xié)溝蜒礦租勞戳陪鄧墩疥藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第17頁，共32頁。QT間期測量方法手工測量選擇T波振幅2mm，T波終點(diǎn)清晰的導(dǎo)聯(lián)。終點(diǎn)難以確定時，從T波頂點(diǎn)沿T波降支最陡峭處劃一條直線，其與等電位線的交點(diǎn)為T波終點(diǎn)束支阻滯時測量JT間期，進(jìn)行對照款葦受酒抨審暫氫濟(jì)評果蓑菱止邦湊煌掇哆酋琴摹入咸瞄舍饋丈掉他詩褲藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第18頁，共32頁。QT間期測量與監(jiān)測手工測量房顫時可以分別計算最短和最長QTc間期，取平均值；或取長描導(dǎo)聯(lián)測量R波起點(diǎn)至T波頂

12、點(diǎn)或谷點(diǎn)距離的平均值，如50%RR間期，提示QTc間期500ms疵千虧刨訣泌力弘懷驢列袱法掂菇牛拌摳窄肚坤趟誠踞給菱雙關(guān)對泳橡睛藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第19頁，共32頁。QT間期測量與監(jiān)測電子分規(guī)心電監(jiān)測系統(tǒng)能提供電腦輔助測量工具電子分規(guī)，來測量QT間期值電子分規(guī)依賴人工選擇測量導(dǎo)聯(lián)，并確定測量起點(diǎn)和終點(diǎn)，其誤差與人工測量幾乎相同 刻沁宿尋飽云翔蔗褪錄繹錦年療桂戎獸曹俞爸郴瘦葛釁瘸鍬咖贛粹遏甘圓藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第20頁，共32頁。QT間期測量與監(jiān)測全自動測量QT/QTc間期Helfenbein等報道，在實驗室采用

13、床旁持續(xù)實時監(jiān)護(hù)，應(yīng)用程序測量QT/QTc間期程序每5min測量1次QT/QTc間期。如果QTc間期較基礎(chǔ)值增加60ms或連續(xù)3次（持續(xù)15min）測量QTc500ms，監(jiān)護(hù)儀將報警將有更廣泛的應(yīng)用前景別隨巳肯矗遲掘毫礬謙棋空蜜五畔茁護(hù)撐弄旋夢繞墾縱嶺孩值附蘆酣獸周藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第21頁，共32頁。QT間期測量與監(jiān)測不同醫(yī)院應(yīng)用的設(shè)備不同，需要建立院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定，測量監(jiān)測QT/QTc間期統(tǒng)一方法：例如確定T波終點(diǎn)的方法同一校正公式：同一導(dǎo)聯(lián)：肢體導(dǎo)聯(lián)同一臺心電圖機(jī)：亮銅司悉留鋼豐訴抓膝汗頓劣牟奴巨疚格催袒澇孕臆舊跋園審氈翻睡匈木藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)

14、警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第22頁，共32頁。臨床意義停藥：QTc間期超過500ms，或較用藥前延長60ms，出現(xiàn)預(yù)警性心電圖表現(xiàn)時，立即停藥換藥：同時考慮是否更換藥物立即糾正促進(jìn)TdP的因素：藥物相互作用、心動過緩、電解質(zhì)紊亂等準(zhǔn)備好體外除顫器密切心電監(jiān)護(hù)，不能離開病房批柬轎矛澤曼碌怕親托鞠栓端佃嚏砂涯扼踐道感很刻起姓酣株危歡術(shù)藉臘藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第23頁，共32頁。臨床意義 病例轉(zhuǎn)復(fù)房撲/房顫Ibutilide：有學(xué)者報道，586例患者中4.3%發(fā)生TdP。僅有1陣發(fā)生在靜脈給藥后1h內(nèi)，3h后無1例發(fā)生心律失常胺碘酮：被認(rèn)為均勻延長

15、三層心肌細(xì)胞動作電位時程，被排除在致TdP藥物列表以下分別舉例，提醒臨床在上述過程中高度重視QT間期延長可能致TdP搐偵播廄辯睛隸注力慶割階逮閻梆汀靠拽倔梅毀惑秸冤嬌烯紙椿寺甩胳啦藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第24頁，共32頁。例1 應(yīng)用Ibutilide懊詩饞收敲刨盤拐崇貫廁豹搞俊非碧釜獄造比識內(nèi)蝸味串咨其盜秸恿倪堪藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第25頁，共32頁。例1 應(yīng)用Ibutilide濺郎歉屎添鱉等藉職鷹林游鐘閃葬軋蚜匯晨審勉丸司拂赴柯俠丸恩樓冉兢藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第26頁，共32

16、頁。例1 應(yīng)用Ibutilide電除顫給利多卡因預(yù)朱帝紹摹其循線姐佃輝稈刃瘧邑翰姐肄狡腺盆殃息柵惦迢焚吐閹奮程矽藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第27頁，共32頁。例1 應(yīng)用Ibutilide雖然轉(zhuǎn)復(fù)前f波影響了QT間期的測量，但仔細(xì)辨認(rèn)還是能發(fā)現(xiàn)QT間期延長，與轉(zhuǎn)復(fù)后QT間期大致相同500ms500ms兔經(jīng)畫踐找褂躺唾切抱伊扮窒洋腐摩尊鼻伸犧瞄宗境善特滄棱財聚蛾際烷藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第28頁，共32頁。例2應(yīng)用胺碘酮患者女，62歲，既往高血壓陣發(fā)房顫病史半年，因房顫復(fù)發(fā)2h入院，血鉀3.2mmol/L，常規(guī)應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，累積量2.0g時，發(fā)生TDP，最長一陣20s，患者暈厥，轉(zhuǎn)復(fù)后患者出現(xiàn)竇性心動過緩，二度型AVB鞍蓬靠株韋仟韭捐疑囤廚杉衍雹牲摔貝紗熟芭珊涯貸炳蠱澤猾拴鷗卒基店藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測第29頁，共32頁。例2應(yīng)用胺碘酮多種因素共同作用菊帛桶處籬鉆徹夫釬畏岔硒龐似蟹粹單痹賊酣獲卵雕墜箔抖餓馱鞋炔勉貢藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)測藥物應(yīng)用時QT間期的預(yù)警與監(jiān)