長(zhǎng)期家庭氧療課件

1、 一、概述 慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第1頁(yè)，共36頁(yè)。 COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第2頁(yè)，共36頁(yè)。 COPD的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理三高：患病率、致殘率、病死率高 三低：知曉率、治療率、控制率低第3頁(yè)，共36頁(yè)。 COPD的危險(xiǎn)因素1.遺傳因素 1-抗胰蛋白酶

2、缺乏。 2.環(huán)境因素（1）吸煙（2）職業(yè)性粉塵、化學(xué)劑和其他有害煙霧（3）室內(nèi)、室外空氣污染（4）呼吸道感染（5）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第4頁(yè)，共36頁(yè)。 COPD的診斷1 診斷依據(jù)： 高危因素史 臨床癥狀 體征 肺功能檢查不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。 吸入支氣管舒張劑后 FEV1FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第5頁(yè)，共36頁(yè)。3 COPD的病程分期 穩(wěn)定期 急性加重期慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第6頁(yè)，共36頁(yè)。二、社區(qū)篩查 對(duì)有以下情況者，應(yīng)視為COPD的高危人群進(jìn)行篩查： 1 有吸煙史者 2 慢性呼吸道癥狀

3、者 3 肺氣腫體征者 4 在空氣污染環(huán)境中生活、工作且有呼吸道癥狀者 5 家族中有1-抗胰蛋白酶缺乏者（一）高危人群的確定慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療 第7頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理 （二） 篩查途徑1 健康檔案：全科醫(yī)生需對(duì)管理轄區(qū)內(nèi)人群建立健康檔案，在建檔體檢時(shí)進(jìn)行篩查。2 就診信息：可日常診療過(guò)程中篩查。3 體檢：通過(guò)對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行定期的體檢、各類從業(yè)人員健康體檢、轄區(qū)單位健康體檢、住院病人篩查、機(jī)會(huì)性篩查（如科研課題基線調(diào)查）等機(jī)會(huì)進(jìn)行篩查。4 在健康教育、健康咨詢活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)、篩檢患者及高危人群。第8頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理 （

4、三） 常用篩查方法1、肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估。2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對(duì)值增加超過(guò)200ml。第9頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理3、X線胸片檢查： 發(fā)病早期可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變； 發(fā)生肺氣腫時(shí)可見(jiàn)肺容積增大，胸廓前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等； 并

5、發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)除右心增大外，還可有肺動(dòng)脈段凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺門(mén)血管影擴(kuò)大和出現(xiàn)“殘根”征等。 4 胸部CT檢查 5 血?dú)夥治鰴z查 6 血清1-抗胰蛋白酶檢測(cè) 第10頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理三、社區(qū)綜合管理 第11頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理（一）服務(wù)對(duì)象及策略1 對(duì)象：已確診的COPD患者以及高危人群2 社區(qū)防治策略：采取對(duì)COPD高危人群和患者的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防相結(jié)合的一體化干預(yù)管理措施。 一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群，旨在預(yù)防COPD的發(fā)生。即對(duì)高危人群采取針對(duì)性干預(yù)，減少和消除COPD的危險(xiǎn)因素，降低COPD的發(fā)生率。 二級(jí)預(yù)防：COP

6、D的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)重于治療。應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，在無(wú)癥狀的COPD高危人群中定期進(jìn)行普查，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)患者并及時(shí)予以干預(yù)。 三級(jí)預(yù)防：COPD進(jìn)展相對(duì)緩慢，三級(jí)預(yù)防目的是終止或延緩COPD患者肺功能減退及惡化，提高生活質(zhì)量，盡可能減少COPD死亡率。 第12頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理（二）具體方法及工作流程1、采集病史、建立健康檔案。2、確定患者管理組別。3、實(shí)施分組隨訪管理及干預(yù)。4、建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。5、進(jìn)行管理效果評(píng)估。第13頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理1、采集病史、建立標(biāo)準(zhǔn)化的個(gè)體健康檔案： 對(duì)篩查出的COPD患者，通過(guò)以健康問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案紀(jì)

7、錄方式（problem oriented medical record,POMR）建立健康檔案。病史采集記錄方式采用SOAP形式。第14頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理 S即主觀資料(subjective data)：是由就醫(yī)者提供，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、生活習(xí)慣等； 現(xiàn)病史詢問(wèn)：慢性咳嗽、咳痰的性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間；伴隨癥狀：氣促、呼吸困難、喘息、胸悶、體重下降、食欲減退等；誘因：如感染、勞累、接觸香煙、粉塵等有害氣體。診療經(jīng)過(guò)詢問(wèn)：是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查；治療情況如何。相關(guān)病史詢問(wèn)： 1）既往史及家族史； 2）吸煙和飲酒史、職業(yè)； 3）有無(wú)藥物過(guò)敏； 4）

8、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠以及疾病相關(guān)的社會(huì)、心理因素。第15頁(yè)，共36頁(yè)。 O即客觀資料(objective data):是用各種方法獲得的真實(shí)資料。包括體格檢查（如桶狀胸、雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、肺部叩診過(guò)清音、聽(tīng)診呼吸音減弱）、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括肺功能檢查、胸部X線、CT檢查、血?dú)夥治觯┑取?A即評(píng)價(jià)(assessment)：是問(wèn)題描述中最重要的一部分，也是最難的部分。包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問(wèn)題、健康問(wèn)題輕重程度及預(yù)后等。即根據(jù)上述的主觀、客觀資料得到的初步診斷；根據(jù)該患者所述的不適、結(jié)合家族史及檢查結(jié)果分析病情嚴(yán)重程度，是否出現(xiàn)肺源性心臟病、呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管

9、理第16頁(yè)，共36頁(yè)。 P即處理計(jì)劃(plan)：是針對(duì)目前存在的問(wèn)題而提出的，包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括生活方式指導(dǎo)及藥物治療）、對(duì)患者的教育等預(yù)防措施，應(yīng)側(cè)重治療過(guò)程及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析書(shū)寫(xiě)。 制定診斷計(jì)劃：肺功能檢查、胸部X線、CT檢查、血?dú)夥治龅取?制定治療計(jì)劃：藥物與非藥物治療的方案，制定健康教育的計(jì)劃。納入社區(qū)管理。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理第17頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理2、確定管理對(duì)象及分組管理規(guī)范管理組：在本轄區(qū)常住、并在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和連續(xù)性治療的患者作為重點(diǎn)管理對(duì)象。一般管理組：不經(jīng)常在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診者納入一般管理組（每

10、年隨訪一次）。第18頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理3、社區(qū)綜合干預(yù)措施（1）危險(xiǎn)因素干預(yù) 戒煙：防治COPD最有效的方法是控制吸煙。 改善生活或工作環(huán)境 控制呼吸道感染 ：積極治療呼吸道感染 適時(shí)應(yīng)用疫苗等，增加機(jī)體抵抗能力。第19頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理咳嗽及排痰： 使用溫濕毛巾霧化吸入蒸汽、 飲水或服用化痰藥物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸等） 從胸外部向內(nèi)輕拍，利于排除呼吸道分泌物。縮唇呼吸： 吸氣后，縮緊口唇，緩緩?fù)鲁鰵怏w，以提高氣道內(nèi)壓，盡量排出肺內(nèi)積留氣體，改善肺內(nèi)氣體的交換。腹式呼吸： 增加膈肌運(yùn)動(dòng)可以增加潮氣量，進(jìn)而改善肺部的氣體交換。其他： 可根據(jù)患者的體力狀

11、況，選擇擴(kuò)胸、步行、騎車(chē)等運(yùn)動(dòng)，緩慢、逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，達(dá)到改善COPD整體運(yùn)動(dòng)能力的效果。（2）康復(fù)鍛煉第20頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）： . 靜息時(shí)，PaO255mmHg或SaO288%，有或無(wú)高碳酸血癥。 . 56mmHg PaO2 60mmHg，SaO289%伴下述之一： 繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積55%）； 肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓25mmHg）； 右心功能不全導(dǎo)致水腫。（3）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）第21頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧; 氧流量為1.02.0L/min; 吸氧時(shí)間15h/d; 在靜息狀態(tài)下，達(dá)

12、到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。第22頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理(4) 營(yíng)養(yǎng)支持 COPD營(yíng)養(yǎng)不良的原因 ：胃腸道消化吸收功能障礙 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取減少 能量消耗增加 機(jī)體分解代謝增加 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸功能的影響：降低呼吸肌力 降低呼吸驅(qū)動(dòng)力； 肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡易于萎陷； 降低免疫功能，影響康復(fù)； 呼吸中樞對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性降低。第23頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理COPD患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求： 蛋白質(zhì)：正常成年人每日攝入蛋白質(zhì)需要量為1.0g/kg/d，慢性呼吸衰竭患者的蛋白質(zhì)需要量約1.5 2.0g/kg/d 。 熱量的需要：患者每日

13、總熱量的需求取決于基礎(chǔ)代謝率、活動(dòng)及疾病等因素。預(yù)測(cè)基礎(chǔ)能量消耗的Harris-Benedict公式(單位：kal) ： 基礎(chǔ)能耗(女性)66.59.6體重(kg)1.8身高(cm)4.7年齡(歲)； 基礎(chǔ)能耗(男性)6613.7體重(kg)5.0身高(cm)6.8年齡(歲)。（注：在COPD患者，實(shí)際的基礎(chǔ)能耗比上式計(jì)算的能耗平均增加20%，人工通氣患者增加50%左右。） 第24頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理（5）心理疏導(dǎo) COPD患者： 因長(zhǎng)期患病，影響工作和日常生活，常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，應(yīng)針對(duì)病情及心理特征及時(shí)給予心理疏導(dǎo)； 講解COPD發(fā)病原因、

14、產(chǎn)生的后果、如何控制危險(xiǎn)因素等知識(shí)，介紹類似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 做好家人及親友工作，鼓勵(lì)他們?cè)谌魏吻闆r下，都要給予患者精神安慰； 調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系給予精神、物質(zhì)關(guān)懷。第25頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理（6）藥物治療 支氣管舒張劑： .2受體激動(dòng)劑： 短效：沙丁胺醇、特布他林等 長(zhǎng)效：沙美特羅、福莫特羅 .抗膽堿藥： 短效：異丙托溴銨 長(zhǎng)效：噻托溴銨 .甲基黃嘌呤類藥物： 包括短效（氨茶堿）和長(zhǎng)效劑型（緩釋茶堿）。糖皮質(zhì)激素： 長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者， 可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、

15、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢(shì)。不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。第26頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理其他藥物.祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。.抗氧化劑：有證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。.疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。.中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。第27頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理4、雙向轉(zhuǎn)診原則及指征： 凡COPD患者出現(xiàn)以下?tīng)顩r時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)系醫(yī)院，予以及時(shí)、安全轉(zhuǎn)院診療： 初始治療方案失敗，病情

16、加重； 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫或合并氣胸等； 氣道分泌物多，隨時(shí)可能發(fā)生窒息，需要建立人工氣道； 嚴(yán)重呼吸衰竭，需要進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療； 出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷； 新近發(fā)生嚴(yán)重的心律失常； 大量消化道出血。第28頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理5. 考核指標(biāo)（1）建檔率 = 實(shí)際建檔的COPD患者人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)COPD患者總?cè)藬?shù)100%。（2）COPD患者健康管理率 = 年內(nèi)已管理COPD患者人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)COPD患者總?cè)藬?shù)100。（3）COPD患者規(guī)范健康管理率 = 按照要求進(jìn)行COPD患者健康管理的人數(shù) / 年內(nèi)管理COPD患者人數(shù)100。注：C

17、OPD患病率可通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期COPD患病率指標(biāo)。第29頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理案例分析第30頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理患者，男性，65歲，已婚、漢族、商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員。主觀資料（S）：主訴：因咳嗽、咯痰20年，近3年出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣急?，F(xiàn)病史：患者于20年前，常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時(shí)為重，痰量不多，為白色泡沫狀，無(wú)發(fā)熱，胸痛、咯血等不適。間斷在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，服用中藥治療無(wú)效，經(jīng)抗生素治療可緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，近3年出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣急。3年前曾在縣級(jí)醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。既往

18、史：否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙30年，每日20支。無(wú)毒物、粉塵接觸史。家族史無(wú)特殊。第31頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理客觀資料（O）：體格檢查：T 36.7，P 98次分，R 24次分，BP 10065mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，心率98次分，律不齊，早搏5次/分，P2A2。腹平軟，肝肋下1cm可及，質(zhì)軟，肝頸回流征陽(yáng)性。脾未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.7109L，N 65%，Hb 150gL； 尿

19、常規(guī)（-）。肺功能檢查：FEV1FVC為62%；FEV1占預(yù)計(jì)值60%。心電圖：P波高尖，右室肥大，頻發(fā)房性早搏。全胸片：肺野透亮度增加，肺紋理稀少，右下肺動(dòng)脈干橫徑17mm。末梢SO2%為86%。第32頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)價(jià)（A）：1、根據(jù)以上資料，該患者可診斷為： COPD級(jí)（穩(wěn)定期） 肺源性心臟病 心律失常頻發(fā)房性早搏 心功能3級(jí)2、目前存在的健康問(wèn)題：危險(xiǎn)因素：吸煙；目前COPD 級(jí)，病情控制處于穩(wěn)定期。已經(jīng)并發(fā)肺源性心臟病、右心功能不全，應(yīng)積極進(jìn)行三級(jí)預(yù)防，延緩并發(fā)癥的進(jìn)展。 患者依從性較好，可配合各項(xiàng)治療、定期隨訪。第33頁(yè)，共36頁(yè)。慢性阻塞性肺病的社區(qū)管理處理計(jì)劃（P）：1診斷計(jì)劃：目前該患者的各項(xiàng)輔助檢查基本齊全，可用于全面評(píng)估患者的病情。每年復(fù)查肺功能、胸片、心電圖，必要時(shí)檢查血常規(guī)、胸部CT、血?dú)夥治觥? 治療計(jì)劃：健康教育：勸導(dǎo)戒煙。重點(diǎn)要說(shuō)明吸煙對(duì)健康及環(huán)境的危害作用