骨髓抑制課件

1、 骨髓抑制的臨床防治第1頁，共42頁。內(nèi) 容1.定義2.骨髓抑制發(fā)生病因3.臨床表現(xiàn)4.骨髓抑制的分度5.化療引起骨髓抑制的防治第2頁，共42頁。一、定義 骨髓抑制：是指各種原因使骨髓中的造血干細(xì)胞活性下降，導(dǎo)致以白細(xì)胞下降為主的外周血中血細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可引起感染、貧血和出血。 第3頁，共42頁。二、常見病因：化療（表阿霉素、環(huán)磷酰胺、托泊替康等）電離輻射其它（磺胺、抗生素等藥物，感染、免疫性疾病等）第4頁，共42頁。三、臨床表現(xiàn)多無特殊臨床表現(xiàn)，中度和重度骨髓抑制者易發(fā)生感染和出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、食欲減退等非特異性臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)皮下瘀斑及出血第5頁，共42頁。 骨髓抑制的分度

2、 0 I II III IV血紅蛋白（g/L） 110 109-95 94-80 79-65 65白細(xì)胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒細(xì)胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25 四、根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO可將骨髓抑制分為0-度第6頁，共42頁?；煂?dǎo)致骨髓抑制防治骨髓抑制最初常表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白降低。不同藥物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢復(fù)。MMC、亞硝脲類則有積蓄性，恢復(fù)需6周左

3、右第7頁，共42頁。骨髓抑制與患者骨髓儲(chǔ)備密切相關(guān)，肝病、脾亢、既往放化療后骨髓抑制患者高危。骨髓抑制可使患者因此出現(xiàn)感染、出血，生活質(zhì)量下降，化療劑量減少，無法耐受化療，甚至死亡。第8頁，共42頁。粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞（109/L）分度 0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5第9頁，共42頁。粒細(xì)胞減少1）中性粒細(xì)胞下降易致感染，與其下降程度持續(xù)時(shí)間有關(guān)。1.ANC1.0*109/L，感染發(fā)生率呈比例升高。2.ANC0.5*109/L，包括78%的敗血癥和90%的播散性真菌感染。3.ANC0.1*109/L，持續(xù)3周幾所有患者感染，持續(xù)6周

4、嚴(yán)重感染，死亡率達(dá)80%。第10頁，共42頁。粒細(xì)胞減少2）粒細(xì)胞減少性發(fā)熱 中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（FN）：發(fā)熱（38.3 1次，或38.0 1小時(shí)）中性粒細(xì)胞減少（0.5*109/L）其中有20-25%臨床判定為感染，20-25%病原學(xué)判定為感染。第11頁，共42頁。粒細(xì)胞減少3）有病原學(xué)證據(jù)研究表明粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者中肺炎：38%敗血癥：35%尿路感染：11%皮膚及軟組織：6%其它：10%第12頁，共42頁。粒細(xì)胞減少4）處理措施：1.刺激造血：集落刺激因子選擇性地作用于粒系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖分化，可增加粒系終末分化細(xì)胞的數(shù)目與功能。2.藥物 G-CSF：粒細(xì)胞集落刺激因子：GM-CS

5、F：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子第13頁，共42頁。粒細(xì)胞減少1.集落刺激因子的預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)用時(shí)機(jī)：化療結(jié)束后24-48h內(nèi)推薦劑量：G-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/m2/d 使用方式：皮下、靜脈注射停藥指征：外周血中性粒細(xì)胞數(shù)經(jīng)過低谷后5.0*109/L。第14頁，共42頁。粒細(xì)胞減少2. 粒細(xì)胞減少治療1）對(duì)因處理: 暫停化療或化療減量2）刺激造血：G-CSF（5-7ug/kg/d）3）預(yù)防或治療感染: 抗生素4）其它：保護(hù)性隔離、支持治療第15頁，共42頁。粒細(xì)胞減少3.對(duì)因處理本程化療藥物調(diào)整I度粒細(xì)胞減少：可在監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)化療。II度及以上粒細(xì)胞減少：暫?；?/p>

6、療，待恢復(fù)至I度以下可酌情繼續(xù)本程化療。IV度粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞減少：停止化療。第16頁，共42頁。粒細(xì)胞減少4.后續(xù)化療藥物的調(diào)整III度及以下粒細(xì)胞減少：監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)原方案化療。IV度粒細(xì)胞減少或發(fā)熱性粒細(xì)胞減少：在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用G-CSF，或減低化療劑量，或更換化療方案或停止化療第17頁，共42頁。粒細(xì)胞減少5、對(duì)癥處理G-CSF治療：5ug/kg/d 皮下注射或靜脈注射I-II度粒細(xì)胞減少：無感染高危因素者，可不予G-CSF治療。III-IV度粒細(xì)胞減少：G-CSF治療輸血治療：無法使用G-CSF的IV度減少者可輸注白細(xì)胞。第18頁，共42頁。粒細(xì)胞減少抗感染應(yīng)用對(duì)于

7、粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使用抗生素；對(duì)于4度骨髓抑制的患者，無論有無發(fā)熱，均必須預(yù)防性使用抗生素。 通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。 停藥：如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48小時(shí)后停；如果患者為4度粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱，待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。 第19頁，共42頁。粒細(xì)胞減少檢查明確感染部位及病原體全面體檢送檢血、尿、糞、痰、導(dǎo)管引流物等胸部攝片、腹部B超等第20頁，共42頁。粒細(xì)胞減少抗感染1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚等2.過去主要是G-菌，以綠膿桿菌、克雷伯菌和大腸桿菌常見3.現(xiàn)在G+菌更易成為最先感染的病菌，以表葡菌

8、、金葡菌、草綠色鏈球菌、肺鏈菌常見4.粒細(xì)胞持續(xù)低下者還易出現(xiàn)病毒、真菌感染第21頁，共42頁。粒細(xì)胞減少抗感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用1.單藥：頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南2.雙藥：氨基苷類+抗假單孢菌-內(nèi)酰胺類3.聯(lián)合萬古霉素： 用于G+性菌（如插管者）；靜脈內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)蜂窩組織炎或竇道感染；嚴(yán)重粘膜炎；其它-內(nèi)酰胺類藥物過敏；喹諾酮類預(yù)防者。第22頁，共42頁。粒細(xì)胞減少預(yù)防感染1.保護(hù)性隔離：層流室紫外線消毒2.粘膜及皮膚護(hù)理：插管處換藥高錳酸鉀坐浴口腔護(hù)理第23頁，共42頁。血小板減少血小板（109/L）分度 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 2

9、5第24頁，共42頁。血小板減少血小板減少多種化療藥物可引起血小板下降，多見于亞硝脲類、GEMZAR、L-OHP等藥物。容易發(fā)生于脾亢、曾行放化療或放射性核素內(nèi)照射者。血小板減少導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，化療劑量下降或無法繼續(xù)化療，甚至死亡。第25頁，共42頁。血小板減少治療1）對(duì)因處理: 暫停化療或化療減量2）刺激造血：IL-11、TPO3）預(yù)防出血：輸注血小板、減少創(chuàng)傷性出血機(jī)會(huì)第26頁，共42頁。血小板減少預(yù)防出血1.輸注血小板的適應(yīng)癥：PLT20*109/L或有出血時(shí)可考慮輸注血小板 PLT10*109/L，伴發(fā)熱或出血癥狀2.輸注新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子第27頁，共42頁。血小板減少3.防

10、止出血發(fā)生，避免用力擤鼻、刷牙、剃須，4.盡量減少創(chuàng)傷性操作，必要時(shí)可用藥物推遲經(jīng)期。5.避免使用具有抗凝作用的藥物。6.預(yù)防性應(yīng)用止血藥。第28頁，共42頁。血小板減少對(duì)因處理本程化療藥物調(diào)整I度血小板減少：可在監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)化療。II度及以上血小板減少：停止化療。后續(xù)化療藥物的調(diào)整I-II度血小板減少：監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)原方案化療。III-IV度血小板減少：在后續(xù)療程中預(yù)防性刺激造血，減低化療劑量或更換化療方案或停止化療第29頁，共42頁。血小板減少生物制劑應(yīng)用IL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化。TPO（血小板生成素）：是刺激巨核細(xì)

11、胞生長(zhǎng)及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對(duì)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用。第30頁，共42頁。血小板減少IL-11的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用：上程化療出現(xiàn)III/IV度血小板下降，于化療后24-48小時(shí)開始。治療性應(yīng)用：血小板減少時(shí)。劑量：IL-11 25-50g/kg sc qd。停藥指針：應(yīng)用7-14天，或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)及時(shí)停藥。第31頁，共42頁。血小板減少TPO的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用：上程化療出現(xiàn)III/IV度血小板下降，于化療結(jié)束后6-24小時(shí)開始。治療性應(yīng)用：III-IV度血小板減少。劑量：IL-11 300 U/kg sc qd。停藥指針：應(yīng)用7-14天，或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，或血小板計(jì)數(shù)升高50

12、*109/L時(shí)及時(shí)停藥。第32頁，共42頁。貧血血紅蛋白 (g/L)分度 0 I II III IV 110 109-95 94-80 79-65 7g/L（Hct21%）提高攜氧能力，改善生活質(zhì)量，提高放療療效。第35頁，共42頁。促紅細(xì)胞生成素起始劑量：150 IU/kg tiw sc，8周后若療效欠佳，可增至200 IU/kg。Hct40%時(shí)應(yīng)停用，或治療后Hct2周內(nèi)增加4%，應(yīng)減量，減量以25%計(jì)算。第36頁，共42頁。中醫(yī)中藥防治中醫(yī)對(duì)骨髓抑制的認(rèn)識(shí)： 中醫(yī)認(rèn)為，化療藥物屬熱毒之邪，可耗氣傷陰，損傷氣血。另外由于損傷了臟腑功能，尤其脾胃、肝、腎等臟器的功能，使氣血化生的先天、后天之源枯竭，表現(xiàn)出氣血損傷、肝腎虧損、脾胃虛弱等證候。第37頁，共42頁。中醫(yī)中藥防治 治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、健脾和胃為 原則，從氣血、脾胃、肝腎等方面著手防治。第38頁，共42頁。中醫(yī)中藥防治1.中成藥： 芪膠升白膠囊，復(fù)方皂礬丸，升白膠囊，地榆升白片，生血丸2.經(jīng)驗(yàn)方： 健脾補(bǔ)腎湯，益血靈、扶正解毒沖劑、六味 地黃口服液等3.中藥注射液：參芪注射液、康艾注射液等第39頁，共42頁。中醫(yī)中藥4.針灸防治： 1）足三里、脾俞(雙)、大椎、三陰交能夠緩解化 療藥物對(duì)骨髓造血細(xì)胞的損害 2）采用隔姜灸大椎、膈俞(雙)、脾俞(雙)、胃俞(雙)