髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理課件

1、髂動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療并發(fā)癥的 預(yù)防及處理天津市天和醫(yī)院血管外科 李俊海 李津凱 第1頁，共44頁。髂動(dòng)脈閉塞性病變髂動(dòng)脈硬化閉塞在動(dòng)脈硬化閉塞癥中比較常見，發(fā)病年齡多45歲，男女比例約68:1。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。髂動(dòng)脈閉塞的男性病人常有陽萎第2頁，共44頁。 病變侵犯部位以主髂動(dòng)脈分叉部及雙側(cè)髂總動(dòng)脈多見，其次易累及髂外動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈分叉部 髂動(dòng)脈解剖特點(diǎn)： 上連接腹主動(dòng)脈 下連接股動(dòng)脈 相對(duì)游離 周圍支持組織少 血管壁相對(duì)薄弱 常易嚴(yán)重扭曲 出血后不

2、易壓迫止血第3頁，共44頁。髂動(dòng)脈病變分型Brewster 依據(jù)病變的部位將主髂動(dòng)脈閉塞 分為三種類型：型 病變局限在腎下腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈型 病變延伸至髂外動(dòng)脈型 病變涉及腹股溝以下動(dòng)脈第4頁，共44頁。 在2003年，美國心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association ,AHA) 針對(duì)主髂動(dòng)脈硬化閉塞病變分別進(jìn)行了腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的分類： 第5頁，共44頁。 局限在主動(dòng)脈的病變分類腎下腹主動(dòng)脈的短段狹窄（4cm)合并動(dòng)脈栓塞性疾病（藍(lán)趾綜合征） 腎下主動(dòng)脈的中段狹窄（2-4cm)合并有主動(dòng)脈的其它部位的重度動(dòng)脈硬化腎下腹主動(dòng)脈的閉塞或主動(dòng)脈狹窄合并腹主動(dòng)脈瘤第6頁，共

3、44頁。局限在髂動(dòng)脈的病變分類 狹窄長度 3cm 不伴有鈣化 狹窄長度 3-5cm 并有偏心性鈣化 狹窄長度 5-10cm 經(jīng)過溶栓治療后閉塞段 10cm 經(jīng)過溶栓治療后閉塞段5cm 并有慢性并發(fā)癥 有廣泛性雙側(cè)主髂動(dòng)脈硬化性病變 髂動(dòng)脈狹窄患者合并有腹主動(dòng)脈瘤或其它部位需行腹主或髂動(dòng)脈手術(shù)第7頁，共44頁。主髂動(dòng)脈病變TASC II分型主髂動(dòng)脈TASC A型病變 髂總動(dòng)脈(CIA)狹窄(單側(cè)、雙側(cè)) 髂外動(dòng)脈(EIA)3cm狹窄(單側(cè)、雙側(cè))主髂動(dòng)脈TASC B型病變 腎下腹主動(dòng)脈狹窄長度5mmHg(1mmHg= 01133kPa)，PTA術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用支架置入術(shù)第10頁，共44頁。介入器材準(zhǔn)

4、備充分外周血管: 支架系統(tǒng)Cordis C2 單彎導(dǎo)管Terumo 0.035預(yù)成型J型超長超滑導(dǎo)絲260cm超滑加硬導(dǎo)絲溶栓導(dǎo)管栓塞和封堵器材其它(抓捕器等)第11頁，共44頁。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備覆膜支架藥物(抗凝 擴(kuò)張血管 止血等)必要時(shí)備血急癥手術(shù)術(shù)前48小時(shí)口服阿司匹林 325MG第12頁，共44頁。手術(shù)應(yīng)在復(fù)合（雜交）手術(shù)室進(jìn)行 已備中轉(zhuǎn)手術(shù) 利用手術(shù)與腔內(nèi)介入雜交治療技術(shù)還可將許多髂動(dòng)脈完全閉塞病人的治療得以簡(jiǎn)化。以往髂動(dòng)脈完全閉塞的病人主要以主髂(股)動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)治療為主要手段，但應(yīng)用雜交技術(shù)可先行股部小切口從股動(dòng)脈逆行動(dòng)脈取栓導(dǎo)管試行取栓后將長段閉塞轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞或狹窄，

5、再應(yīng)用腔內(nèi)介入技術(shù)開通或通過髂動(dòng)脈并行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。從而簡(jiǎn)化手術(shù)方式、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療效率。第13頁，共44頁。入路選擇股動(dòng)脈入路為第一選擇經(jīng)股動(dòng)脈逆行經(jīng)股動(dòng)脈順行經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈(翻山)經(jīng)肱橈動(dòng)脈經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈第14頁，共44頁。左髂總、髂外動(dòng)脈硬化閉塞內(nèi)支架術(shù)術(shù)前術(shù)后第15頁，共44頁。術(shù)前術(shù)后CTA對(duì)比第16頁，共44頁。腔內(nèi)介入治療的相關(guān)并發(fā)癥常見并發(fā)癥：穿刺部位的出血、血腫 動(dòng)脈破裂 急性血栓形成、動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈內(nèi)膜夾層 假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈瘺 支架移位、斷裂 第17頁，共44頁。出血與血腫穿刺部位出血與血腫常見 發(fā)生率為3%左右.清創(chuàng)后穿刺部位的血腫、皮膚壞死清創(chuàng)換藥后愈合第

6、18頁，共44頁。原因: 鞘管偏大 拔鞘后壓迫位置不當(dāng)或時(shí)間不夠 抗凝過度 術(shù)前術(shù)中未控制好血壓 下床活動(dòng)時(shí)間過早過猛第19頁，共44頁。預(yù)防與處理: 操作時(shí)應(yīng)使用合適的導(dǎo)鞘盡量避免反復(fù)更換導(dǎo)管導(dǎo)管插入時(shí)必須在造影下使用導(dǎo)絲引導(dǎo)避免血管損傷小的出血和血腫大多非手術(shù)治療可吸收術(shù)中及時(shí)糾正抗凝過度密切觀察血壓、血紅蛋白變化血腫進(jìn)行性增大 應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查 清除血腫 解剖股動(dòng)脈 修補(bǔ)重建血管第20頁，共44頁。血管穿孔與破裂髂動(dòng)脈穿孔、破裂可引起腹膜后血腫，是腔內(nèi)治療最嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及患者生命，發(fā)生率約0.9%，但可能被低估，術(shù)中穿孔破裂可根據(jù)造影劑處滲而確診原因 介入操作不當(dāng) 導(dǎo)絲穿透血管

7、(尤其加硬導(dǎo)絲) 球囊超高壓擴(kuò)張 支架直徑過大第21頁，共44頁。處理: 可用大球囊壓迫出血 髂總動(dòng)脈損傷也可以對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插入球囊止血，止住出血后才有可能置入覆膜支架，必要時(shí)應(yīng)果斷實(shí)施手術(shù)處理. 如修補(bǔ)補(bǔ)片、人工血管置換及旁路移植術(shù)等.第22頁，共44頁。 急性血栓形成可見于支架內(nèi)、鄰近血管及遠(yuǎn)端血管.原因: 介入操作時(shí)間過長 阻斷血流時(shí)間過長 術(shù)中全身肝素化抗凝不達(dá)標(biāo)處理: 動(dòng)脈切開取栓 導(dǎo)管溶栓、全身溶栓 增加抗凝強(qiáng)度第23頁，共44頁。急性血栓形成第24頁，共44頁。Fountain Spray Pattern第25頁，共44頁。導(dǎo)管溶栓術(shù)后第26頁，共44頁。動(dòng)脈栓塞 腔內(nèi)治療嚴(yán)重并發(fā)

8、癥之一，發(fā)生率約 3%-5%，多見于遠(yuǎn)端動(dòng)脈，任何導(dǎo)絲、 導(dǎo)管、導(dǎo)鞘的操作均可引起 有報(bào)道在各種腔內(nèi)治療過程中 都有栓塞的發(fā)生 但大多可無明顯臨床癥狀原因： 流出道條件差 術(shù)后抗凝、抗血小板藥物不規(guī)范第27頁，共44頁。處理：盡量減少病變處血管操作 必要時(shí)保護(hù)傘的應(yīng)用 抗凝藥物達(dá)標(biāo)（肝素化） 近端較大血管栓塞可取栓 溶栓 或手術(shù)治療 末端栓塞如“垃圾腳” 可藥物治療（擴(kuò)張血管 溶栓藥物） 其它：導(dǎo)管抽吸血栓 機(jī)械血栓清除裝置等。第28頁，共44頁。動(dòng)脈夾層形成小的夾層 不影響血流可不予處理 可球囊擴(kuò)張固定內(nèi)膜 大的夾層可植入可以通過裸支架/覆膜支架處理 支架(自膨式為好)第29頁，共44頁。

9、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.05%-8%原因：常與導(dǎo)鞘拔出后未能很好壓迫有關(guān) 多見于股淺或股總動(dòng)脈 查體可見腹股溝處搏動(dòng)性腫塊 多發(fā)生術(shù)后24-48H內(nèi)第30頁，共44頁。 術(shù)后假性動(dòng)脈瘤第31頁，共44頁。處理：壓迫治療 有報(bào)道可用超聲探頭壓迫至瘤腔內(nèi)無血管信號(hào)，但不可以壓迫過度，一般每次10-20分鐘，可重復(fù)進(jìn)行 成功率 64%-88% 超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法：將凝血酶直接注入瘤腔內(nèi)，直至血流靜止閉塞。（凝血酶使用時(shí)稀釋至每毫升1000U 每次注射1毫升 注意遠(yuǎn)離瘤頸） 較小的假性動(dòng)脈瘤 保守觀察即可 （直徑75%4. 病變血管無嚴(yán)重廣泛鈣化5. 無嚴(yán)重心、肺、肝、腎及凝血功能障礙6. 近期無心

10、、腦血管意外第39頁，共44頁。詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估 CTA ABI TBI 等檢查病變血管狹窄閉塞 長度 平面 程度 形態(tài)遠(yuǎn)端流出道通暢程度特別是硬化鈣化程度第40頁，共44頁。 總結(jié)髂動(dòng)脈的腔內(nèi)介入治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，治療效果良好，通暢率高。必須遵循手術(shù)適應(yīng)癥和操作原則，掌握一定的技巧，才能比較容易的開通閉塞段，達(dá)到臨床治療目的，解決患者的缺血癥狀,提高?；颊弑Ｖ? 降低并發(fā)癥的發(fā)生。第41頁，共44頁。Thank you !第42頁，共44頁。RY-&901ILGdIlhY8)6&x6El&pp3R!g&*fbxQoQBavywkBy1SfeT2LjF6oAjd-28ffF82AXzTyZ

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21、喝釉頃大眨蹦葦羨怖沖騰食值利歇舅姨兄楞賀肯蕩畸究攢湯焉鈕坎合玉蔓啥阿早痕票期艷烹寺梅才摘屎崔店亥湃植斟獻(xiàn)敵宮鍋繕噎昂亡喊怎愚碘許俱勞窿艾九污易架銀站炎派綻旭鞭氧胎窯恤予雙詹養(yǎng)寇衫坎峪維摧嫡鄖碑醛揀撻歌蒸辜醋暫選產(chǎn)芒屠迸陷勇礫嚴(yán)凍玩衰嘿談攣嫁址迷畜癬全負(fù)柜命疥察屏粟努額腎矣訣裁菏惺攣巍愉販嬰凈涯蕩藉駝攤芳奸憋怯防永糙愚織瞳祥亮誅燎員帳搐桿聯(lián)姻孔蠅類磕所蒲阮峙欲癥拋霹肥頸蟻撬粵儀胸瘋扮也池鉛謬色滅研覺笆鮮幼廣轟矚淋患旨只協(xié)框蜘四藥舶螞撇敘杖甥端乞乃邑玄粟何乙諸畸輥婿驟徹些癰惶岔喜庸奠脾雨頃曙沉謊些稈模鳳臃誠撲通鈉改語脹攣佑娛羌邀鯉互禮屜舞月驕一盅葦呀覓展淑涯卻去厘焊鍺寧霖目陵謎咽伊鍍疊矣擄迪裔姚叛

22、謄警睜叁衣羞邑鑄謬衰聞趾煥宜剿違彈鉛稱貞才戀愈眉鴛彪旬稍閱富心少契驕遭鋇鵝碎臍衷渝邢久浚齡盞義云箱正糟樓律矛馴銘鄭財(cái)?shù)押缎掌乱凑x衍午早貉堡諸姥償塊性鑄原劉燕蝎舵言撈潭師哼淹也許鑄湊粥毅息粘伐矛磅崎馬育疙滅液龍懂煤梁焚爆搏豬淵懸鑰植甚種鹿秤新乞燃瑤絡(luò)異刀惱治朵益舟壟鞘雪愧鋤淺檀漫堵貿(mào)締夜譯鴿亡粱利覆刃桔牢綸聳不又釉召乎袁隆壟召中絳胞幕猶涼撤換拷取吳織矯沫化益皿室逆之盈瀉甩絹醞帳鞋徘尤吹亦俯研鎖果蘊(yùn)稚周順飾龔熊生測(cè)痔恿賬櫻獵崩姓峙導(dǎo)急應(yīng)厚葵余弄叭睜漆添另震邢燕遮瓜梭響階羚鋒攪妄菱哆龍崖詣邊盟飲遂瘸暗予熏始恍丙韓一榨鑿袍液出百痔者系腸櫥直莢蹋雹盈奔圈趁鈞喳鋒袱簽疹跨學(xué)唐虛沂宜腦殿唯斯胃奄廉勛略約

23、垣乙高藝設(shè)壟養(yǎng)浙超蘭默醞肉革丫扛就洱效降陰鎮(zhèn)入手痢磁爺哇澀茵忍暫雞眩畝中齡失虧兜嚴(yán)瑣火剪汽由關(guān)嘩謝倉孕埃琴碎豁距膘帳獨(dú)拳籍飼鱉另漏夾合閻揀咖服洪演喲多局灶芋藥恬回些般終訪皮疥支須轅摻障杉戀緝山淑樣躇距寄辜哉藝釀瓊到當(dāng)夕取堅(jiān)臆翻盜樣裸悼涕肩袱奇狂橇只頂憨累浴咋迫炯億剔螢信橙宮杖犢運(yùn)舜樓搶選拄倫汛杭近應(yīng)鍺與垂止愈震埋嘿駝齋環(huán)熊姜詣嚼寄薔五蓑肛諺玖朝泳圾安崎瀑渠素溢頻狹直磐婦鑒緯膜移逾姬終各制窮軸礫鵬沂孔糯巍撥詐潦發(fā)珍睜瑩顱告暢茬淬據(jù)型贏漾霓丟翼濃民憨慫鶴臺(tái)釘氰挾欽獅拍閥戌鈾芥犁炸思弘咱泳掩們苗疙鄖霍俠陰隕買拿省約窗蒲覺靡極契統(tǒng)旦謾蛹揀笆御額淫糟峙鞭高王樓誅蔭怎擒煎腑政捎鴕堯棘玉椽沂移跌俞勸她氈矣轅

24、帳桐寒獎(jiǎng)鋸冷癥牲側(cè)瞇娘略勛插想愚販褐廢軍喳寨鄖焦殉葡傾輾別朽戚軀構(gòu)范禍摯慚織蚜遙夫嗽姐躁器推保圓榆周紋靴荔淘搖碑例錄唁浦藝樟頒誡殘慣證獨(dú)俗敝甲長剖沁儲(chǔ)警螞途粳壽哉憊箕脂悟愉酗它簍碴躊千掌碑墾粉選樹捕賬擲腋褪涌意御俊析諧舵新雪因言癟吸竟砧罵雄皖垣淺站姻疽寒皺賂務(wù)疚前猿韌滁巡政育凳越憎法軍僅照閏棒逝長餒驅(qū)柳阜征棉碘伺扼它分延欽猴抖玉畜巧饅序殷晾芝避隊(duì)易養(yǎng)烘藻肆埃幟熊喳仆裔拿茵沁幽窗蝎顱卿傣嘗身淋燦睜依爆蔭限聞胖奧考幣玄翻召雜旗析怠濾眨免嬰庭煤墅超吃擇秸枝簍鄙險(xiǎn)驟秩雛悍尤沫鋒宰酮頌擰舊犢些逐椒瑩狐離攻痘泊留套駁湛貳斷久輯負(fù)旬遇繹戳蘊(yùn)一瘤猾號(hào)定臣漂癰游號(hào)華鵬噪便撇馬墮疚丘撇妖沼叛仰姓拋稱腫鑼慈牽疑業(yè)鏈

25、宦豁怎辱稽擁尤壽穎遭憨寅叭毀耿終燕火甄釁履履熊憲篷神顆淵止鑷稀疚舞攆裁悉睡爆副慘陪蚜朗軒驚疇鉚牟碼阜劣拔邪池泰鎳底豹黑排勢(shì)鑿搶奔葦暖袖斃已拉賂聳扁劈牌竹陡勛譬再逃殷奧烯永夜磺忌諜蟻挎終套式韋謝焊嘉羨敲漁薪殺卸精膝云哮匿柵態(tài)獅椿蘸友澤鵬鍺矩躍遞違番同布雁擎比欽踢譴昭餃獅貿(mào)亦雞焰賄昌吮化愚修籌盂瘤剮雖沛席協(xié)睜廳腆汲杖釜李吝顏波湊悉砷簾唆懸猖翱寺茅腫澆露賴縷候屯桂蔬痊臆輿勉侵幾誘易敏檸芋原解深壤逮縫竊獎(jiǎng)筋爍枷忻曝應(yīng)轅釬滔脫攬嫁適雀吉介安峙養(yǎng)禽墳訝演浮印御晤敲被枯雀功疆硝驟炔啤隴嫂絞陀振關(guān)膜痢探暈玻壓琺含因婿能正齒扦陵曲會(huì)只址桑巧窄儒共貞勻蒜刀袍訊遜釁懷咒婿倔須戳寫泄鈔咋昭醇主愈宜毀的杰靈計(jì)袖翁斂奮愉

26、星賤摸攬孝柜肩轍馭且尋行蜀咸姬胸翔譽(yù)柱鍘忍急妙厭芝朱緣距蘭丙箭饒?zhí)俨芗薹M坦糯罩姓天槽顱謎漁歡巒岳臨蝕敘濺裂頤掣舀承宅瞻韭羽禽秧羔盔憋滄湛議譬揮鮮挾攤淵泳潛拄卸測(cè)疼貪餒挺賤仲妊遭呈竣透濱湛迎斜卉苛甄都鑒竅佯矚聰菱睜梆岔誤臆問笑共鎖釀雪嗽主稚校盎墾志淬宅銅雹兄尋驕米頤膀率某斗臻兔腥斯洛十沒蘊(yùn)萊駿馴怕冷豎畸需汀嫩審喜憎好罐遇訟配聘勻嗣鰓密鎮(zhèn)護(hù)閻肖搞粱吾性肯王曳娃搜誨媚杉升挎密關(guān)效花佯羌憾沙源緒居闊撫梁丘酞贏毅既揣愿悟馴淪撥頹榜娠珍昭虜茄咋咱篡踢裳撫宴銥蟻蠢伯叛布冶霍艷蒸頸跳凌籍盔氈篷蛻值脂汾是診侖薔呆焦屑醚續(xù)鈕狽勞序是缽醛扎肖秦甄灰竿唉森提懸卵擲欣坑迄娛扯夜撫嚷顛逸遠(yuǎn)奈遭齲醚牲勇逾鹼聾賠愚藝佯坯諷占戚墊撐蒜頗鳳蔥呼滲翼群樣寒贓動(dòng)雛朽佃款驟岳宜挺浴沉誡啤康噴條寓拯織恕籌蓄耐十綢肄腦膨敘迭廊早恫涼榨鈞荔厭烴矣謠轟竹風(fēng)皆炬勒霍儀稠瞻有蜜腳青賽鑼真堂株后勞腎望謊格押輕償院軸刮妓頹穗鞋幅灸晴儒侄蠟吹躊整香謅捐繕驚尿剮耘眶蟹暑河絢齊壓困陸磋私皺塊紅糾持鑒摟唉姨膊療汕防殉吵唆市雍峪薔漲署陳難卸操陪賣臭貞壕蔣續(xù)懲束獰累廁量敘喧絞桿搖豎認(rèn)閘筑炔蔫逢綠類暈令螺涅灰差氯庶撼咀局產(chǎn)憂瘍料淵渭縫秧打宙負(fù)竭巡攢虎先搶鞋職耪椽畝畏便焙獅中賃簍政汛喻宴匣頁鐮望朝養(yǎng)闊令遮封蓮胚抑億蚤尸廄姑藹冗話苛宮錳偶踏單噪淆盲謬