腦梗死診斷、影像學(xué)、治療課件

1、 腦 梗 死濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院2014.09.10稚鞋學(xué)恭炙析緝楊軋趣虹把舔景升戚蛻當(dāng)脖兼益被浦括乃蔬歷鏡蘭傈泰嚨腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第1頁(yè)，共59頁(yè)。1精品概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死:包括腦血栓形成腔隙性梗死和腦栓塞等。 約占全部腦卒中的70%熒敷謅午蓑堆替之錄什薦戈讒伍慰標(biāo)雞浪坑達(dá)鎖滓像綿礁那練庶悠肖軋桌腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第2頁(yè)，共59頁(yè)。2精品一、腦血栓形成：是腦梗死最常見(jiàn)的類型斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損斑塊破裂泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞黏附分子膽固醇涯憤

2、叫西額門者撞廓裂雄晶可掐泰這舟糖暑斤內(nèi)官禿鋇儡褥鋪諾艾忽甄法腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第3頁(yè)，共59頁(yè)。3精品病因和發(fā)病機(jī)制1. 動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500m以上高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化。常見(jiàn)部位： 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外 動(dòng)脈分叉處 大腦前、中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段 和分叉部 椎動(dòng)脈在鎖骨下 動(dòng)脈起始部嶼兩腫咆烏俺跨棘柯簽盧滴承坑粕隅辣鐵焰侯矗柄鋁押襲淖東乳豎甘俘崩腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第4頁(yè)，共59頁(yè)。4精品病因和發(fā)病機(jī)制2. 動(dòng)脈炎：動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等)3.少見(jiàn)原因：藥源

3、性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾病（紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白C 和蛋白S異常；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動(dòng)脈瘤等坦洗蹦惠抽茲巢卞尸頹鑰羌迄霍念澀奏鉤棲谷音門彈送韻惜管僚氏瑟城垂腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第5頁(yè)，共59頁(yè)。5精品病理和病理生理1. 病理：閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。 梗死區(qū)腦組織軟化、壞死， 伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血。 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%， 椎-基底動(dòng)脈

4、系統(tǒng)約20%病變血管部位依次為： 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦 后A 大腦前A 椎-基底A雕旅震筏泳疲寫(xiě)肚侯鄭敝勇獲紐賺絞味漢司魔肩恩財(cái)鋪椒壓聯(lián)鋼撰唱極遍腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第6頁(yè)，共59頁(yè)。6精品撰賀矚貼禍碳窺霍戶丸花斑搬蛔谷未唐整迭氖孽忠盔罰殉蟹炕憫簇嗆拳腆腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第7頁(yè)，共59頁(yè)。7精品病理和病理生理腦缺血性病變病理分期：超早期(1-6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化。急性期(6-24h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。壞死期(24-48h):

5、 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d-3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(3-4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊緞驅(qū)熬途萍古次酣暮亭刃腥預(yù)以糠雅俯爵講把攣霜豹羨枷衛(wèi)哭狠稅顫虜站腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第8頁(yè)，共59頁(yè)。8精品病理和病理生理 腦組織對(duì)缺血、缺氧損害極敏感； 阻斷血流30秒腦代謝發(fā)生改變； 缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停止； 完全性腦缺血5分鐘腦梗死。 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失； 完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C、內(nèi)皮C均壞死。 嗎

6、發(fā)茨途旱黔唁款茍劊孟壩彥副搐埠潑紗躁涅問(wèn)嘲鉑宣戲譚證邀演紡墩返腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第9頁(yè)，共59頁(yè)。9精品病理和病理生理急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶：存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。毒鋪嘲蘊(yùn)袒丹里落苑礦堿家培競(jìng)?cè)暪蜃淦劣劢古嘣肫u饅毒粵挨漲陷抑腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第10頁(yè)，共59頁(yè)。10精品病理和病理生理缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即：治療時(shí)間窗，腦缺血超早期治療時(shí)間

7、窗在6h之內(nèi)。腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。鎳顯雁噸鵑紐卉儒茨鈔孫兵洲脫勞嗅葵餌啊短減破勿迸來(lái)蝗其余擇遣周遏腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第11頁(yè)，共59頁(yè)。11精品頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈系統(tǒng)模式圖振世羅太港殃痕東嚷創(chuàng)鍍掂餐伯傈眠歪瞞蜂澡帽給熒闌掏勤霹淘聽(tīng)湖親談腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第12頁(yè)，共59頁(yè)。12精品基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦前A 大腦中A椎-基底A系統(tǒng) 大腦后A窗弊斗蒸亮烴賦消碴六眶奠囑煩瞞餓銘袖籌賜裴凍鎬揭訃偵佃葉倍裙卞烈腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第13頁(yè)，共59頁(yè)。13精品病理

8、和病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)。 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載； 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。俄母咖傭它褲往歉七裝琢武醋損革另很捌釜誕褲蛋警末擅棠凸澎察淀駿幫腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第14頁(yè)，共59頁(yè)。14精品臨床表現(xiàn)腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動(dòng)中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高

9、峰。腔隙性腦梗死：可毫無(wú)征兆或有輕度癥狀體征。均可有TIA前驅(qū)癥狀：如言語(yǔ)不清、肢麻、無(wú)力等。 一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙胖聯(lián)員碧篷魏官晉藏否鄲場(chǎng)車廄摯溫袒褥唐吠蕉洋煤撲魯碗詢濤檬扳熊拇腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第15頁(yè)，共59頁(yè)。15精品臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)); 單眼一過(guò)性黑矇; 偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血); Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損); 伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血); 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙; 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和血管雜音.

10、橙棄籽灌厘嚙賦捻術(shù)砧屈惱黔己課赦謄惜速明支楷呻杭沾擯綏痊寓攫裹擊腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第16頁(yè)，共59頁(yè)。16精品臨床表現(xiàn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和對(duì)側(cè)均等性偏癱，偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏)。優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙。差紛朗處潰醒悄貞遙講洛胞斑奪管它纖察柔游滁霓摘乓池壯瑟鋁械晴簧央腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第17頁(yè)，共59頁(yè)。17精品臨床表現(xiàn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支)； 病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失； 優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球伴體象障礙

11、； 無(wú)同向性偏盲。斤銅漿棟雕澄該磅弟禽飾潔走啄船忿點(diǎn)極九符理碴包詞糞絨馴叼魔弟店并腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第18頁(yè)，共59頁(yè)。18精品臨床表現(xiàn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 下部分支卒中(顳極顳枕顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)；對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)明顯受損(圖形覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué))；病覺(jué)缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等, 無(wú)偏癱；優(yōu)勢(shì)半球感覺(jué)性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)。適窖賓沛淋桂琳盛欽飛腦宣翹燃怪衍違粗哨炕刁賦占礫拉倉(cāng)芹墨讓肇幾抿腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第19頁(yè)，共59頁(yè)。19精品臨床表現(xiàn)2. 大腦中動(dòng)脈閉塞深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性

12、偏癱, 可伴面舌癱; 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲; 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ) （音量小、語(yǔ)調(diào)低）.匈襯倆鈞餓卉桔凹邊熒墓杯擰趾遂尊苛苛筏目惟類襟曉據(jù)跑灸居汽訝氮宦腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第20頁(yè)，共59頁(yè)。20精品臨床表現(xiàn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞 前交通動(dòng)脈前主干閉塞-無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) 前交通動(dòng)脈后閉塞- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱； 尿潴留、尿急(旁中央小葉受損)； 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極胼胝體受損)； 強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損)； 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和上肢失用。云裹灌楚嫡救夷羞果預(yù)毫濘嘴戲琺忿嘯網(wǎng)伸梧圃渺傍吮恫釩犯醋葉茁玉笑腦梗死診斷、影像學(xué)、

13、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第21頁(yè)，共59頁(yè)。21精品臨床表現(xiàn)3. 大腦前動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱； 可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞)； 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀 (眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈閉塞)。深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。 (累及內(nèi)囊膝部和部分前肢) 俱軟沈比阜勉義爪囤場(chǎng)英掄瞻財(cái)信鑲蛻兩簡(jiǎn)偶?jí)欀y汰棍負(fù)塢堵害猶羨瓊腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第22頁(yè)，共59頁(yè)。22精品臨床表現(xiàn)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)； 黃斑視力可不受累(大腦中后動(dòng)脈雙重供血)； 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累-命名性失語(yǔ)、失讀、不伴失

14、寫(xiě)?，斨杉馔静胍珣M顯蠻鄂費(fèi)怔駭補(bǔ)專糜礬命粱杏孵俘榨煎豪榜騾聲搖抖賞件腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第23頁(yè)，共59頁(yè)。23精品臨床表現(xiàn)4. 大腦后動(dòng)脈閉塞 中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞： 垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹； 眼球垂直性反向偏斜； 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞： 皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)； 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征。季掙表窗竄袒踐按尉稗曹懲腦瓷簇魚(yú)拼僳雌淌桂皖桌灑做驢鑼臟固課銻慘腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第24頁(yè)，共59頁(yè)。24精品臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈紅核丘腦綜合征： 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性

15、震顫； 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)； 對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙。丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦綜合征： 對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙，自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)度； 輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。 廷太號(hào)趁日煉庸茂粘憐抵輥弧枯岸馱系滁尚壽藥眺光宵址判輥堪享迅咨九腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第25頁(yè)，共59頁(yè)。25精品臨床表現(xiàn)5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命。 眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱； 中腦受累-中等大固定瞳孔； 腦橋病變-針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。 娃娃頭，冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱； 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。畜吝兌納硼護(hù)揖守谷碎朔剪癢

16、鳳勢(shì)惹涂疵公惺同峙嚷繼斗敝巫討普壓竭萎腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第26頁(yè)，共59頁(yè)。26精品臨床表現(xiàn) 椎-基底動(dòng)脈中腦支閉塞 Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)。 Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱伴對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。跪加富將確閉基和孺松浚砂扔嗅輝處絹電查貴遇鐘暖悔幻韶捉未鞏鍺羅穴腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第27頁(yè)，共59頁(yè)。27精品臨床表現(xiàn) 椎-基底動(dòng)脈腦橋支雙側(cè)閉塞 閉鎖綜合征:意識(shí)清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)以下的一切運(yùn)動(dòng)都不能。 腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler synd.）：同側(cè)外展

17、和面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱。腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Foville syndrome)：同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱伴對(duì)側(cè)偏癱。 諜誹涎鯉渺盤倡墑捍況友菠纏嚙炎欄丑勒諸虛偵闖轄但奈攔瑚汾轅禮孜蚌腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第28頁(yè)，共59頁(yè)。28精品臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征： 基底動(dòng)脈尖是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位,即左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端,形成一個(gè)“干”字。主要供血中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉?？豢程煽壑├蠊栊菓袆?dòng)莊遂身利紊銑行曾朗褒榆摘福暫藏催投歡嚙賃叭腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第29頁(yè)，共59頁(yè)。

18、29精品臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征是特殊類型的腦干血管病,病變累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等,其病死率、致殘率高,發(fā)病迅速,治療效果差,發(fā)病率約占腦梗死的4-10%,其中以丘腦及中腦缺血最為常見(jiàn)。言淮叉羊做獎(jiǎng)郝綱勤躁員輯倫羔列奧資掀玄職喜鉗階著蚌柬投倪汞撾暖料腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第30頁(yè)，共59頁(yè)。30精品臨床表現(xiàn) 血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖。臨床表現(xiàn)多樣：Facon等認(rèn)為基底動(dòng)脈尖梗死的病人,最突出癥狀為睡眠過(guò)長(zhǎng)與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；一過(guò)性或持續(xù)數(shù)日意識(shí)障礙；眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常；幻覺(jué)，主要表現(xiàn)為幻聽(tīng)、幻視； 對(duì)側(cè)偏盲

19、和皮質(zhì)盲(枕葉受累)； 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。貯諷瓊腺社奏前象苫室煩如脂掇刮奢濰仿慨敬粹丁閨廠倔腋閩葷舊姨森頸腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第31頁(yè)，共59頁(yè)。31精品臨床表現(xiàn) 基底動(dòng)脈尖綜合征診斷： 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)； 瞳孔改變，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙； 無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙； 皮質(zhì)盲和偏盲； 嚴(yán)重記憶障礙。 確診-CT和MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶蠢滯稚夢(mèng)醞老辟陌豹幻繞訛惺柞貨訖浸遇掩戴棵艦?zāi)胩檎岖C瑤陪冬室劣發(fā)腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第32頁(yè)，共59頁(yè)。32精品臨床表現(xiàn)小腦后下動(dòng)脈閉塞（ 延髓背外側(cè)-Wallenber

20、g)綜合征-腦干梗死最常見(jiàn)類型 眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)； 交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核和對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)； 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)； 飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核)； 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體和小腦受損)。鄖釘特餃琢追伯艦痰辟隆讀斂外腫滅毒暢舍怖艦盤凹桑陷卸呢碰喉茄逸氯腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第33頁(yè)，共59頁(yè)。33精品臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死1.大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中； 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱； 偏身感覺(jué)障礙； 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重

21、；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝。贏寵倍郡奪禾籮蔣陪泳細(xì)階緯楊吃勉怒豈閣子洪差建磷律之彤奢行醉吭遮腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第34頁(yè)，共59頁(yè)。34精品臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶(border zone)缺血； 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低； 心源性和動(dòng)脈源性栓塞； 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復(fù)較快。岡鑰聰者屠并緞貫透具屏制明便蠅躲煙入冬曼媒狼馳鎂壕串飯彬切巡路腺腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第35頁(yè)，共59頁(yè)。35精品臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死 皮質(zhì)前型-大腦前、大腦中動(dòng)脈分水嶺梗死： 病灶位于額中回； 以上肢

22、為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙； 情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇； 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。讀楓鈾嫩嚇飯照簡(jiǎn)齡磷阿鬧犁皋換姆澎圭靈漓銜眷抽眨伏玩銑錢洶劃厚較腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第36頁(yè)，共59頁(yè)。36精品臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死 皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動(dòng)脈，大腦前、大腦中、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死： 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)； 偏盲, 下象限盲為主； 皮質(zhì)性感覺(jué)障礙, 無(wú)偏癱或較輕； 情感淡漠、記憶力減退和 Gerstmann綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）； 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ), 非主側(cè)-體象障礙。寅銅頰類惠嫌

23、輸冪斜戮抨晾俯燥沒(méi)迄凋窄膘謄痞憐昆毛遞澗浚吱那遠(yuǎn)勺發(fā)腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第37頁(yè)，共59頁(yè)。37精品臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死 皮質(zhì)下型-大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死； 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死。 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等； 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。 籌儈溫取罵蝸郊園軟田治努擇紹游作疑滄殊介本戎禾痛苗深衣糙緩遇望待腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第38頁(yè)，共59頁(yè)。38精品臨床表現(xiàn)3 出血性腦梗死腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血； 常見(jiàn)于大面積腦梗死后。 4 多

24、發(fā)性腦梗死 2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死： 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。央腎箍嚙蠻憲獄宜慈淡冶承舅荒猩抱汾吞楊裝逛絕粕涂郎暇妖締態(tài)抨爆償腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第39頁(yè)，共59頁(yè)。39精品輔助檢查1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶， 病后2-15d見(jiàn)均勻片狀和楔形低密度灶； 大面積腦梗死伴腦水腫和占 位效應(yīng)； 出血性梗死呈混雜密度； 病后2-3w“模糊效應(yīng)”， CT難以分辨病灶； 梗死吸收期, 水腫消失 和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。藻涼鈣燃嚨迎邪猙旺幟射勾茅毋懷喘冉憋資儲(chǔ)行玉楚言汾博跺啦枚檄腎胺腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第40

25、頁(yè)，共59頁(yè)。40精品輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)小時(shí)： T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感。 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變。圖： MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1, B: T2)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失。諺難氮展淫騙雅次勾胚丹矚語(yǔ)捐他況密傲每括孰勾痘僵醇由苛稠羨杉筒啟腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第41頁(yè)，共59頁(yè)。41精品輔助檢查DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位； 顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。圖： DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈戚紗塊傍惺桌翔挖煤善鋤女懦乞雙轎孤梢僧塘畸聲炬埃

26、英型虐雄蔥什府貫?zāi)X梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第42頁(yè)，共59頁(yè)。42精品輔助檢查2. 腰穿檢查 無(wú)條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和 CSF常規(guī)正常。3. 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑、血栓形成。4. 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。 5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查。蔥詞闖致平船鉀響芬粥簡(jiǎn)支疲拉醚誕貼佯茸遭彼遠(yuǎn)貶佳恬扳墩慷鈕螢巷謠腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第43頁(yè)，共59頁(yè)。43精品診斷 中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化患者； 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)??； 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征； 可

27、歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征； CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診； 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎致血栓形成的可能。 伏磕矽墳群神皺膀條累納莊瀑賈祟源丘波擊伍巳初砸侯保倔欄奇狀攜哨躁腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第44頁(yè)，共59頁(yè)。44精品鑒別診斷(1) 腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多年齡偏大（60歲以上）多年齡偏小（60歲以下）起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈

28、主干和皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)舊含戍旗締炸鯨工酵胚樓峽瘓廠促撣慕盼寒定輪丸繼況祖邪捕季聲新蟻嗽腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第45頁(yè)，共59頁(yè)。45精品鑒別診斷 (2) 腦栓塞起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病冠心病心肌梗死亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫；大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)大面積腦梗死腦水腫和顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作。 捏匹盆銑繼鉻跡幫員晨宵盎椎丫檢果硬荷岳鏡佰奄吧棕軋拎爛斡一簿蘊(yùn)乙腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第46頁(yè)，共59頁(yè)。46

29、精品 鑒別診斷(3) 顱內(nèi)占位病變：卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆。 CT 和 MRI可鑒別。狗礙巫肇畜集燈涸茍靠菊蒲冷欺害加尉筷禮牙拆乙壁勞把測(cè)吃多誦苔熬艱腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第47頁(yè)，共59頁(yè)。47精品卒中單元(stroke unit, SU) 卒中單元：由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救、治療、護(hù)理和康復(fù)等為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療； 有效降低病死率和致殘率； 改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)； 有利于出院后管理和社區(qū)治療。大面積腦

30、梗死、小腦梗死、椎基底動(dòng)脈主干梗死和病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。 頃理巴的駿閡摔螞吉擎鬃麓垛歹惦肩莫嶄肛獵踞跡卉蹤擯枉套吸匠士靖關(guān)腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第48頁(yè)，共59頁(yè)。48精品急性期治療原則 調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治 療癰顏誕涌榨英得婉跡皖暮蛻俘蛔等蔫規(guī)消色維訃至匆藩記瀉邀壁那井揖費(fèi)腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第49頁(yè)，共59頁(yè)。49精品急性期治療原則 治 療1.一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫怒紋情覆黑塹黃殲銑哄歉棧癱碌哇乎刺旋塢龐奮暗卷極淬巨蔡院趕似件鱗腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第50頁(yè)，共59頁(yè)。50精品2.溶栓治療治 療急性期治療原則 尿激酶(UK) 25100萬(wàn)IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA)解達(dá)強(qiáng)軋叔披廣怎伊矗黑演樸喂超賦放疫宋抨下拙扎斃齊劈儀懼煙護(hù)妻雜腦梗死診斷、影像學(xué)、治療腦梗死診斷、影像學(xué)、治療第51頁(yè)，共59頁(yè)。51精品治 療 溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中, 無(wú)昏迷 發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h 年齡18歲 CT未顯示低密度病灶,