老年之周全性評估(精)課件

1、老年之周全性評估(comprehensive geriatric assessment，簡稱CGA)黃世貝MD, PhD, MBA臺大醫(yī)學院兼任助理教授消化系?？漆t(yī)師第1頁，共36頁。Why CGA?老年醫(yī)學的目標增進老年人的生活品質維持老年人的獨立性有助於改善其生活品質；良好的功能狀態(tài)是維持老人獨立性的基礎；所謂的功能指的是老年人在身體、心智與社會方面所表現(xiàn)出來的日常生活活動獨立執(zhí)行能力；CGA：評估身體、心智與社會的功能，進而提出維持或改進的處理方法。第2頁，共36頁。老年化在沒有疾病影響的情況下，雖然身體功能會隨著年齡增加而退化，但是自然老化卻不至於影響個人獨立執(zhí)行日常生活活動的能力。許

2、多我們認為可能是老化的癥狀，實際上卻是疾病的表現(xiàn)，甚至可能是疾病早期的唯一表現(xiàn)。老年人常常不會主動陳述癥狀或其癥狀較不典型，若再加上失智或照顧者的不注意等，其癥狀就常會被忽略而延遲治療。第3頁，共36頁。老年人的癥狀一般看診：醫(yī)師看病時，可能專注於病人較明顯或較嚴重的異常表現(xiàn)，而輕忽了較輕微的部份，也更容易錯失潛在可以改正的問題。多重因素：一個癥狀，在老年人可能並非由單一因素，而是由多個原因所造成的。多重面向：老年人的疾病常合併有許多其他方面(如心智與社會方面)的問題。詳盡評估：面對這群老年病患時，處理上亦更需謹慎小心，而且須要有一套全面而詳盡的評估才能找出老人潛在的所有問題。第4頁，共36頁

3、。老年醫(yī)學評估評估方式必須超越傳統(tǒng)上醫(yī)學僅針對疾病方面的評估，而需包括心智、情感、功能、社會、經(jīng)濟、環(huán)境、以及心靈方面的評估。需與病患討論未來病況惡化時所想要接受的治療方式。全面而詳盡的評估方式，即是周全性的老年醫(yī)學評估（老年之周全性評估，CGA）。第5頁，共36頁。CGA 使老人照護品質達到下列目標目的在於改善衰弱老人(frail elderly)的身體、心理、社會及其活動功能的問題；整合多種專業(yè)的診斷及處置；(1)增進診斷的精確性、(2)選擇適當?shù)奶幹靡曰謴突蚓S持健康、(3)建議適當?shù)恼兆o環(huán)境、(4)預測其預後、(5)追蹤其變化。第6頁，共36頁。適合CGA 的老年人80 歲以上已有功能不

4、全(尤其是最近惡化者)已有老年癥候群有生理的疾病(如多重慢性疾病)同時服用多種藥物有精神層面的問題有支持系統(tǒng)的問題多次住院，或之前有使用過健康照護系統(tǒng)的老年人第7頁，共36頁。不適合CGA 的老年人嚴重疾病者，如疾病末期病患重癥加護病患嚴重失智者活動功能為完全依賴者需長期住在護理之家者健康的老年人第8頁，共36頁。較年輕、健康或較少慢性疾病的老年人醫(yī)療重點：預防老年醫(yī)學生活型態(tài)的改變飲食的調整疫苗注射疾病(包括潛在的老年病癥候群)的篩檢第9頁，共36頁。團隊合作的老年醫(yī)學評估老年人的疾病常合併許多其他方面的問題；老年醫(yī)學照護的一個特點是需以團隊合作做為照顧老年病患的主要方式。主要的功能在於收集

5、相關的資訊以增加診斷的精確性；相互溝通，定期舉行病患討論會，來共同擬定病患的治療計畫；決定治療目標並預測其預後；將此計畫付諸實行並追蹤其效果；視其成效而做出適當?shù)男拚?。?0頁，共36頁。評估團隊老年醫(yī)學科醫(yī)師護理師社會工作員職能治療師物理治療師其他週邊相關支持人員，如營養(yǎng)師、臨床藥師、語言治療師、精神科醫(yī)師、臨床心理師、志工及宗教人員等第11頁，共36頁。病患及其照顧者亦為評估團隊的成員須熟悉健康照顧的知識及技術；維持並促進治療的效果；在病方與醫(yī)方有共識的前提之下，使病患獲得妥善的照護。第12頁，共36頁。評估工具的使用考量針對老年人相關問題所設計的問卷及量表非常多；選擇評估工具方面需考慮

6、：信度與效度病人的接受度所需花費的人力與時間其可評估的病人標的群病患所在之地域場所及病患本身病況的差異第13頁，共36頁。常用的評估工具及施測所需時間第14頁，共36頁。評估中應考量的因素訊息的來源(如病人自己的陳述可能與照顧者的陳述有所不同)病人能力及負擔開放性的問題較能獲得更多有用的資訊測驗的信度與效度亦會隨著檢查時間的長短而有所改變第15頁，共36頁。在醫(yī)院住院的老年病患一開始主要是針對造成此次住院的急性醫(yī)療問題的處置及住院前功能的評估隨著老年病患的病況逐漸恢復，其他部分(如社會支持、生活環(huán)境)也應完成評估第16頁，共36頁。CGA 在急性病房(住院)有其限制老年病患的功能狀態(tài)可能在剛住

7、院時，因急性疾病的影響而在功能評估方面皆被評為完全依賴，但在出院之前即已逐漸恢復；病患接受復健所能獲得最大的潛在效益亦常是在接近出院之時才更能被確定。第17頁，共36頁。CGA 在護理之家需要特別針對某些方面(如跌倒危險性、營養(yǎng)狀態(tài))做密切的評估；其他方面，如工具性日常生活活動功能則較不重要。第18頁，共36頁。CGA 基本必備量表日常生活活動功能評估量表簡短心智狀態(tài)測驗老年人精神抑鬱量表第19頁，共36頁。CGA 對實際治療病人及其預後的助益Rubenstein 等人經(jīng)由隨機分配之臨床研究證實此種介入性的評估可以最少的成本來提供給老年族群相當?shù)囊嫣帲籗tuck 等人經(jīng)由資料的分析認為，藉由評

8、估與有效的長期照護，可以增進存活率與身體的功能，特別是在住院或是在其他機構(如護理之家)的老人更可以看到成效。第20頁，共36頁。CGA 對實際治療病人及其預後的助益改善存活率、降低醫(yī)療費用、減少急性醫(yī)院使用、以及減少轉至護理之家的機會；增加居家保健及社會服務的使用、減少藥物的使用、增進機構居住的適當性；改善情緒及認知狀況，增進診斷的精確性，以及改善功能狀態(tài)。第21頁，共36頁。CGA的內容一般醫(yī)學評估日常生活活動功能評估步態(tài)與平衡性評估上肢功能評估感官功能評估認知功能評估憂鬱癥評估營養(yǎng)評估尿失禁的評估社會功能評估環(huán)境評估心靈層面的評估第22頁，共36頁。老人醫(yī)學門診之需求面根據(jù)健保局的統(tǒng)計資

9、料顯示，民國93年間，65歲以上老人佔全人口9.4%，但全年門診使用次數(shù)卻達113,492,662人次，佔所有門診次數(shù)的22.5%，而其花費更佔了全部門診費用的26.3%。隨著老人人口的迅速增加，老人照護的需求日益殷切，此一潮流勢必難免。老人醫(yī)學門診應朝提供以周全性的評估為基礎，預防保健為主軸的醫(yī)療服務發(fā)展，藉以提升老年人的健康與生活品質。 第23頁，共36頁。老人醫(yī)學門診之供給面目前國內僅有臺大醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院設有老人醫(yī)學?？崎T診，大多數(shù)醫(yī)院均將老人醫(yī)學內含於家庭醫(yī)學專科門診之中，對就醫(yī)的老年病患而言，可近性似乎不高。弘光科技大學附設老人醫(yī)院是臺灣唯一的老人醫(yī)院，提供老年病患較完整服務。 第2

10、4頁，共36頁。老人醫(yī)學門診之目標1.以病人為中心，預防保健為主軸，藉由周全性的老人評估，提供患者周全性、連續(xù)性、可近性的照顧，以促進患者的健康、功能以及生活品質。2.提供老人醫(yī)學良好的訓練場所，以培育優(yōu)秀的老人照護專業(yè)人員。並藉由醫(yī)院及社區(qū)的組織，傳揚老人醫(yī)學的精神與理念。 第25頁，共36頁。老人醫(yī)學門診之團隊成員門診團隊成員可包括：l老年醫(yī)學?？漆t(yī)師l?？谱o理師l治療師(物理治療師、職能治療師、語言治療師、休閒治療師)l營養(yǎng)師l臨床藥師l心理師l社工師l宗教師l其他科醫(yī)師(精神科、復健科、神經(jīng)內科) 團隊的核心成員至少需包含老年醫(yī)學?？漆t(yī)師、專科護理師及社工師（個案管理師）等三類人員。

11、第26頁，共36頁。高品質老年醫(yī)學門診之要項 美國老年醫(yī)學會於2001年於健康照護系統(tǒng)會議上提出七要項： 1.提供老人第一線且持續(xù)性的照顧及健康諮詢服務，並能提供 足夠的資訊以增進病患對慢性病自我控制的技巧。 2.成員需有充分的老年醫(yī)學受訓經(jīng)歷與臨床經(jīng)驗，以處理複雜 化的老年問題。 3.由?？迫藛T組成的照護團隊提供周全性服務，以及照護計畫 之擬定。 4.門診設施應能滿足老年病患的需求，增進門診的可近性。例 如：交通、停車服務、燈光設計、無障礙空間、擴音設備等。 5.需有合適的資訊管理系統(tǒng)輔助，此系統(tǒng)應能於不同照護場所 例如醫(yī)院、護理之家等連線使用，以利提供持續(xù)性照護。 6.應建立以老人為中心的

12、品質改造計畫。尤其應針對老年人的 健康促進及預防保健訂定計畫。 7.足夠的財務支持，以提供持續(xù)性照護。 第27頁，共36頁?？臻g與設備需求 無障礙空間：例如門把採槓桿式，地板需平整但不可過度打蠟，走廊或通道需大於輪椅寬，光線需充足，高背候診椅) 隔音良好可獨立問診評估之診間，並至少有一診間或討論室足可容納6-10人，以供團隊成員與老人及其家屬團體會談。兩診之間可規(guī)劃單面透視之鏡子，供未參與問診者在隔壁臨床觀察並學習問診技巧。 設備：血壓計、溫度計、身高體重計（包括乘坐輪椅者或臥床者適用之體重計）、皮尺、Snellen視力量表、五官鏡、擴音助聽設備、聽診器、神經(jīng)學檢查工具（例如：音叉、hamme

13、r）、有扶手之椅子、腳踏凳、診療床(含婦科臺)、碼錶及各種量表與紀錄單張。 電腦化健康管理系統(tǒng)：包含自動提醒系統(tǒng)、行動診間系統(tǒng)、個案管理系統(tǒng)。 第28頁，共36頁。老人醫(yī)學門診之收案對象 依臺灣老年醫(yī)學會老人醫(yī)學示範門診規(guī)範所建議收案對象為： 80歲以上老人。 身心功能不全，尤其近日有惡化者。具有老年病癥候群(geriatric syndromes)者，例如：跌倒、尿失禁、壓瘡、失智癥、譫妄癥、不良於行等。 具有多重疾病或同時使用多種(8-10種以上)藥物之複雜病人。 過度頻繁使用醫(yī)療資源之老人。 家屬不知如何照顧或家庭支持系統(tǒng)不佳之老人。 考慮更換照顧環(huán)境，需醫(yī)師評估的病人。 第29頁，共3

14、6頁。老人醫(yī)學團隊之人員訓練 採用整合性專業(yè)訓練(Geriatric Interdisciplinary Team Training) ，以確認團隊成員對於老人照護有著共同的基本認識，以便於團隊間的討論、溝通與合作。訓練方式多以病例為導向 ，定期舉辦跨科際病例討論會、課程或繼續(xù)教育，內容包含老人評估、老化過程、老人常見癥狀溝通技巧及醫(yī)學倫理等。實際的訓練過程還包括了一些臨床技巧，例如：在門診設置單面鏡(one-way mirror)，以供學習者實際訓練，而在鏡子另一端的觀察者可於事後提出改進建議。此外，病例回顧也是一個良好的訓練方式。 第30頁，共36頁。臺大醫(yī)院老年醫(yī)學門診(家庭醫(yī)學部)是針

15、對65歲以上的老人， 實施周全性老年評估的門診。周全性老年評估是一個多專業(yè)領域的工作，整合專業(yè)領域的診斷過程，了解虛弱老人在醫(yī)學上、心理社會上、及功能上之問題，進而提供整體計畫， 以做為治療及長期追蹤之參考。 第31頁，共36頁。各種老人常見疾病的預防、診斷及治療整體身體、精神、社會與功能狀況的評估老年病癥候群之處置慢性病長期照護的諮詢與轉介針對老人常見之疾病或癥候群設立特別門診（例如：骨質疏鬆癥、失智癥、憂鬱癥、尿失禁等）臺大醫(yī)院周全性老年評估門診(老年醫(yī)學部)第32頁，共36頁。周全性老年評估門診(老年醫(yī)學部)需要周全性老年評估的老人 1. 還沒有確定診斷之功能減退，日常生活變成需要他人協(xié)

16、助或照顧之老人。2. 出現(xiàn)或懷疑有下列多重老年癥候群者， 如: 認知障礙、功能障礙、活動力障礙、跌倒、憂鬱癥狀、尿失禁、多重藥物使用等。3. 多重或複雜性疾病，而不是某一特定疾病未受控制者。4. 經(jīng)常出入急診、住院或門診等， 需要進一步評估潛在疾病者。第33頁，共36頁。周全性老年評估門診(老年醫(yī)學部)需要周全性老年評估的老人5. 傳統(tǒng)家庭照護有困難，有長期照護考量，可能需要居家服務、居家護理或入住護理之家之評估。6. 年紀大於80 歲，需要周全性了解隱藏性健康問題及預防之考量者。7. 老人行為異常者之初步評估。第34頁，共36頁。周全性老年評估門診(老年醫(yī)學部)周全性老年評估的內容 周全性老年評估涵蓋醫(yī)學上、 心理社會上、及功能上的評估；除