病歷寫基本要求

1、第一章病歷書寫基本要求第一節(jié)病歷類型與組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一、病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。二、病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或

2、多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單7、輔助檢查報告單：包括檢

3、驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。第二節(jié)病歷書寫基本要求一、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。二、按照規(guī)定的格式的內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)完成（包括上級醫(yī)師修改病歷）。三、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣。四、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。五、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。六、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不

4、得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。七、病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。八、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。九、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)

5、容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2頁，病程記錄第1、2頁等。十、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。十一、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近

6、親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第三章入院記錄的書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。一、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、巿

7、、縣）、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者（非患者本人敘述時應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。（二）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一

8、般不超過3個。例如“發(fā)熱4天,皮疹1天”。在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時,主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄

9、伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相樣相符。2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病

10、史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時應(yīng)注意：1與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。3、對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。尤其應(yīng)詳細記錄與診治相關(guān)的個人史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記

11、錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查應(yīng)注意：應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2、必要時檢查

12、記錄肛門直腸、外生殖器。3、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目應(yīng)充分。4、體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。（七）專科情況?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。專科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查

13、及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CT磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。我省實行輔助檢查結(jié)果互認制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認有關(guān)問題的通知的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字200632號）。凡被列入全省臨床檢驗“一單通”名單的臨床實驗室被認可專業(yè)的檢驗項目報告，未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病例保存的情況下，全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對其予以認可，檢驗報告復(fù)印件可存

14、入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。對于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達到診斷要求的X光片以及CRCTMR、核醫(yī)學(xué)成像（PETSPECT,病人病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴

15、發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名第四章病程記錄書寫要求及格式病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

16、療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第一節(jié)首次病程記錄的書寫要求及格式一、首次病程記錄的書寫要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。（三）書寫首次病程記錄時，第一行左頂格書寫記錄日期和時間，居中書寫“首次病程記錄”。首次病程記錄的內(nèi)容包括：1、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進行

17、鑒別診斷。未明確診斷時寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進行分析；必要時對治療中的難點進行分析討論。3、診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃，體現(xiàn)對患者診治的整體思路。不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容，避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫”、“擇期手術(shù)”、“請示上級醫(yī)師”等套話。四）首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。二、首次病程記錄的格式年-月-日，時：分首次病程記錄病例特點：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷（對診斷不明確者）：診療計劃：醫(yī)師簽名：三、首次病程記錄示例2010-03-09，19：00首次病程

18、記錄病例特點：1、老年男性，原有高血壓病史，平時血壓波動在180/95mmHg間。2、發(fā)病急。3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。3、體檢：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmH精神差。兩肺呼吸音粗,肺底部聞及細小水泡音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4、ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死鑒別診斷：診斷依據(jù):心功能2級（killip分級）高血壓病（3級，極高危）原有高血壓病史，平時血壓波動在180/95mmH直間，突發(fā)胸骨后痛3小時。心率100次/分，

19、心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。心絞痛:心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。急性心包炎:尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前，已有發(fā)熱和血白細胞計數(shù)的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴重，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬咼，

20、無異常Q波出現(xiàn)。急性肺動脈栓塞:肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，川導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查、不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。主動脈夾層動脈瘤:

21、以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、脅、腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗塞圖形，可資鑒別。診療計劃:1.一級護理。低鹽、低脂流質(zhì)飲食。吸氧、心電血壓監(jiān)護?？寡“濉⒖鼓?、調(diào)脂、擴冠、改善心肌代謝。立即進行冠狀動脈造影術(shù)準備，必要時行PTCA+STENT。完善各項輔助檢查、包括凝血四項、心梗三項等。動態(tài)觀察心電圖變化。第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式一、日常病程記錄書寫要求（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可

22、以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當天應(yīng)有病程記錄。（四）書寫日常病程記錄時，第一行左頂格記錄日期時間，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄的內(nèi)容包括:患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2、病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷

23、的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。4、采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。記錄各種診療診療操作的詳細過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。5、醫(yī)師查房意見（詳見本章第三節(jié)），能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。6、分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依

24、據(jù)等。7、近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項8、患者及其近親屬告知的重要事項及患方的意愿等。（五）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃，切忌記流水帳。二、日常病程記錄格式年-月-日，時:分按照日常病程記錄的內(nèi)容要求記錄。醫(yī)師簽名三、日常病程記錄示例2010-03-16，10：00患者入院已兩天,病情穩(wěn)定,仍有低熱,關(guān)節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、血沉加快、皮下小結(jié)、有心電圖ST-T改變,結(jié)合其他鑒別性化驗檢查均為陰性，可以排除其他結(jié)締組織疾病,如類

25、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。開始使用抗風(fēng)濕藥物,先口服阿司匹林0.9tid,注意消化道反應(yīng)。若有高熱時可合并使用強的松10mgtid。鑒于患者出現(xiàn)多個皮下小結(jié),囑查24小時尿液尿酸定量及膝關(guān)節(jié)攝片,以排除痛風(fēng)癥。趙XX/鄭XX第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式一、上級醫(yī)師查房記錄書寫要求（一）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（二）書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。（三）上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小

26、時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認真、詳細的詢問病史；既全面又有重點地進行查體，所做出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首次病程記錄。由下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)由查房醫(yī)師審閱并簽名。（四）上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周12次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療

27、意見等。上級醫(yī)師應(yīng)有選擇的審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師日常查房記錄并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容全部認可。（五）對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。（六）上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄代表上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應(yīng)如實詳細地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。二、上級醫(yī)師查房記錄格式年-月-日，

28、時：分XX主任醫(yī)師查房記錄具體查房內(nèi)容記錄。醫(yī)師簽名：三、上級醫(yī)師查房記錄示例2010-03-12,9:10劉XX主任醫(yī)師查房記錄劉XX主任醫(yī)師今日查房分析：患者系急性廣泛性前壁心肌梗死，急行PTCA+Stent術(shù)后第3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動于80/55mmH（左右。查體：T37.5C,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg口唇無紫紺，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無異常搏動，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮與下列幾方面有關(guān)：（1）急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降;（2）血容量不足;（3）神

29、經(jīng)反射性引致周圍血管擴張。其中（1）應(yīng)為主要因素?，F(xiàn)患者已無胸痛，囑停用硝酸酯類藥物，并停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml，復(fù)方丹參20ml，5%GS500ml參麥60ml靜滴，每日一次，待血壓恢復(fù)后，可再考慮加用ACEI類制劑以改善心肌重塑，應(yīng)從小劑量開始，密切觀察心率，血壓及心電活動。劉XX/楊XX第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及格式一、疑難病例討論記錄書寫要求（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（二）疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具

30、體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求記錄具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。（三）要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。二、疑難病例討論記錄的格式年-月-日疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）討論意見：主持人小結(jié)意見：醫(yī)師簽名：三、疑難病例討論記錄示例2010-03-19，14:00疑難病例討論記錄主持人：趙XX主任醫(yī)師參加人員：王XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳XX、劉XX、鄭XX,進修醫(yī)師李XX和實習(xí)醫(yī)師多名。病例討論紀要：劉XX住院醫(yī)師：患者趙XX,女，65歲，退

31、休教師。患“膽石癥”手術(shù)后7天，因高熱3天、昏迷l天于2010-03-17，8：00入院?；颊咭蛴疑细狗磸?fù)絞痛發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱10余年,近因復(fù)發(fā)并加重9天，于2010年3月10日住當?shù)乜h醫(yī)院，診為膽石癥、慢性膽囊炎。入院后第2天在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大結(jié)石3塊,肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗血糖為6.7mmol/L,尿糖(-)。術(shù)后第5天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達40OC,并咳嗽及咳少量黃痰。病人惡心，頻繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用多種抗生素但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡,于昨日下午逐漸進入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院?；颊呤中g(shù)后即靜脈點滴大量高滲葡萄糖及鹽水

32、，近45天尿量較前明顯增多，每日大約20002500ml。患者既往無多飲、多尿史。體格檢查：T39OC,P110次/分，R26次/分,BP90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肥胖。皮膚粘膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對稱。頸無強直，氣管居中。兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2P2。腹平軟，右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無壓痛,肝在肋下2cm,劍突下4cm質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭，三頭肌反射減弱,巴彬斯基征(+)。眼底檢查顯示微血管擴張,無水腫及出血。實驗室檢查：WBC1X109/L，N0.90,L0.1

33、0,血鉀4mmol/L,血鈉150mmol/L,C(2-CP16mmol/L,血糖34.4mmol/L,BUN14.3mmol/L,肝功能正常，尿糖(+),酮體(+)，尿蛋白(+)，管型少許，腦脊液檢查無異常。(以上病歷報告部分內(nèi)容，記錄時可以省略。)鄭XX住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點是：老年女性，肥胖。有感染的表現(xiàn)。血壓低，有脫水表現(xiàn)。血糖很咼，尿糖(+),酮體(+)。有高血鈉和氮質(zhì)血癥?；杳?。根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰，雙肺下部有濕羅音，白細胞總數(shù)和中性粒細胞均增咼,盡管患者因昏迷而未胸透，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、

34、尿毒癥等。該病不符合上述昏迷的原因,我認為是糖尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性最大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒和尿毒癥所引起的昏迷。張XX主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能有U型糖尿病。手術(shù)前的空腹血糖已偏高,盡管未做糖耐量檢查，仍然不能完全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氮的濃度，經(jīng)計算血漿滲透壓為356mmol/L而尿酮體僅(+),高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定很低,脂肪代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低,蛋白質(zhì)分解增加,再因血容量不足

35、,腎臟血液灌注量減少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氮升高。王XX副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：腦血管意外引起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點是血糖和尿糖都很高,血糖33.3mmol/L以上，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。尿毒癥昏迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常,主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。肝昏迷：應(yīng)有慢性肝病史和肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，

36、可以排除肝昏迷。中毒性腦病及腦膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。趙XX主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷應(yīng)該是：高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。急性肺部感染。膽石癥(手術(shù)后)。對患者的處理應(yīng)注意以下幾點：1.每24小時查血糖一次,每日查血鈉、鉀、氯、CQ-CP及及BUN次。2.胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止血糖急驟下降。3.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。補液可適當輸注低滲液，如0.45%氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；注意補鉀；患者CO2-CP16mmo，l可暫時不補堿，在糾正代謝紊亂過程中，代謝性酸中毒會得到改善和糾正；如果血糖低于16.7mmol/L時，可應(yīng)用

37、5%葡萄糖液并加入普通胰島素。4.選用有效抗生素控制感染。5.嚴密觀察病情，以防止發(fā)生腦水腫及休克等并發(fā)癥。第五節(jié)交（接）班記錄的書寫要求及格式一、交（接）班記錄的書寫要求（一）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。（二）交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，計劃進行而尚未實施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他

38、注意事項，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進行。（三）接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相關(guān)病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。、交（接）班記錄的格式（一）交班記錄的格式年-月-日，時：分交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于X年X月X0X時入院入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:目前情況:目前診斷:交班注意事項:醫(yī)師簽名：（二）接班記錄的格式年-月-日

39、，時：分接班記錄姓名、性別、年齡,因何主訴于X年X月X0X時入院。入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:目前情況：目前診斷:接班診療計劃:醫(yī)師簽名三、交（接）班記錄示例（一）交班記錄示例2010-03-06，11:00交班記錄患者吳XX,男,53歲。因胸悶3天，持續(xù)性胸骨后疼痛4小時于2010-02-23,9:00急癥入院。入院情況：T36.4C,P92次/分，R20次/分BP106/80mmHg神志清，口唇輕度紫紺。兩肺未聞及干、濕性羅音。心界略向左下擴大，心率90次/分，心律不規(guī)整，可聞及早搏1014次/分，第一心音明顯減弱，A2P2,心尖部聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。肝右肋下0.

40、5cm,質(zhì)軟，無叩、觸痛，脾臟未觸及。雙下肢無水腫。ECG顯示W(wǎng)V4有病理性Q波，S-T段弓背型明顯抬高，多發(fā)多源性室性早搏。GOT96U。入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常（多發(fā)多源性室性早搏）。診療經(jīng)過：入院后除絕對臥床休息，氧氣吸入，給鎮(zhèn)靜、降脂、擴張冠狀動脈等藥物合劑，血壓穩(wěn)定。近1周復(fù)查ECG顯示S-T段已恢復(fù)到等電位線，VV4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠狀T波；節(jié)律規(guī)整。GOT已正常。目前情況：BP124/80mmHg般情況較好，心率80次/分，律整，心音有力，A2P2,心尖部聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，有收縮中、晚期喀喇音，肝右肋下0.5cm，劍突下1cm,質(zhì)軟。脾

41、臟未觸及。雙下肢無水腫。目前診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死。交班注意事項：1患者今日起開始下床活動，應(yīng)適當掌握活動量，避免勞累。2.注意血壓及ECG改變。3已申請做超聲心動圖和心功能檢查，但日期尚未定。4.患者對青霉素過敏，請注意。李XX（二）接班記錄示例2010-03-06，15：00接班記錄吳X,男，53歲。因胸悶3天，持續(xù)性胸骨后疼痛4小時于2010-02-23，9：00急癥入院。入院情況：T36.4C,P92次/分，R20次/分，BP106/80mmHg神志清，口唇輕度紫紺。兩肺未聞及干、濕性羅音。心界略向左下擴大，心率90次/分，心律不規(guī)整，可聞及早搏1014次/分，第一心音明顯減弱，

42、A2P2，心尖部聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。肝右肋下0.5cm，質(zhì)軟，無叩、觸痛，脾臟未觸及。雙下肢無水腫。ECG顯示W(wǎng)V4有病理性Q波，S-T段弓背型明顯抬高，多發(fā)多源性室性早搏。GOT96U。入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常（多發(fā)多源性室性早搏）。診療經(jīng)過：入院后除絕對臥床休息，氧氣吸入，給鎮(zhèn)靜、降脂、擴張冠狀動脈、預(yù)防感染等藥物外，曾用利多卡因50mg靜脈推注，然后以1.2-2mg/分靜脈持續(xù)滴注3天，同時給能量合劑，早搏基本控制，血壓穩(wěn)定。近1周復(fù)查ECG顯示S-T段已恢復(fù)到等電位線，WV4仍有病理性Q波，T波倒置加深，呈冠狀T波，節(jié)律規(guī)整。GOT已正常。目前情

43、況：T36.8C,P80次/分，R16次/分，BP124/80mmHg般情況較好,心率80次/分，律整，心音有力，A2F2,心尖部聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，并有收縮中、晚期喀喇音，肝右肋下0.5cm，劍突下1cm,質(zhì)軟，無叩觸痛。脾臟未觸及。雙下肢無水腫。目前診斷：急性廣泛性前壁心肌梗死。接班后診療計劃：1繼續(xù)用降血脂、擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌等藥物，注意血壓變化，定期復(fù)查ECG。2患者疑有乳頭肌功能失調(diào)及二尖瓣脫垂，抓緊時間聯(lián)系超聲心動圖、心功能檢查，以明確診斷。3隨病情恢復(fù)可逐漸增加活動量。4患者對青霉素過敏，已對醫(yī)護人員說明。王XX第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式一、轉(zhuǎn)科記錄書寫要求（一）

44、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（二）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應(yīng)詳細交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素、介入治療）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項；患者

45、心理狀況如有特殊地方（如悲觀失望、有自殺企圖等）也應(yīng)著重交代。（三）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時的病情，應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。二、轉(zhuǎn)科記錄格式（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年-月-日，時:分患者姓名、性別、年齡。入院情況:轉(zhuǎn)出記錄因何主訴于X年X月X日X時入住X科。入院診斷:診療經(jīng)過:目前情況:目前診斷:轉(zhuǎn)科目的及注意事項:醫(yī)

46、師簽名（二）轉(zhuǎn)入記錄的格式年-月-日，時:分轉(zhuǎn)入記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于X年X月X日X時入住X科。因何種原因何時轉(zhuǎn)入X科。入院情況:體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷:診療經(jīng)過:目前情況:目前診斷:轉(zhuǎn)入診療計劃:醫(yī)師簽名三、轉(zhuǎn)科記錄示例（一）轉(zhuǎn)出記錄示例2010-03-09，10:00轉(zhuǎn)出記錄謝某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我院消化科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。

47、腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L,RBC3.2X1012/L,WBC5.7X109/L,N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血（+）。入院診斷:消化道出血BSJt=rj胃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過:入院后給予奧美拉唑,氨基酸等藥物治療,病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.2X0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證實為腺癌,其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李XX醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況:患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸

48、、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷:上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項:手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能?？蓪ρ什刻弁春蛺盒牡劝Y狀進行對癥處理。任XX（二）轉(zhuǎn)入記錄示例轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄2010-03-09，14:00謝某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況:患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上

49、腹中部局限性壓痛。實驗室檢查：Hb90g/L,RBC3.2X1012/L,WB（5.7X109/L,大便潛血（+）。入院診斷：消化道出血BSJt=rj胃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過：經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn),3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況：患者自檢查胃鏡后,出現(xiàn)咽痛,惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏,上腹部未觸及包塊,其他同轉(zhuǎn)科前所述。限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L,RBC3.2X1012/L,WBC5.7X109/L,N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血（+）。目前診斷：上消化道出血胃癌（腺癌,潰瘍型）診療計劃：完善術(shù)前相關(guān)

50、檢查,認真做好術(shù)前討論,擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大,術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化,注意加強營養(yǎng)支持。張XX第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式一、階段小結(jié)書寫要求（一）階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（二）階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等。（三）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。二、階段小結(jié)格式年-月-日階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于

51、X年X月X0X時入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名三、階段小結(jié)示例2010-03-08階段小結(jié)謝某，男，60歲，干部。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-06收住內(nèi)科住院。入院情況：營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC3.2X1012/L，WBC5.7X109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血（+）。入院診斷:消化道出血BSJt=rj胃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過:入院后奧美拉唑

52、，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。2010-02-21做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.2X0.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血液滲出，經(jīng)病理檢查證實為腺癌。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)。于2月22日上午請普外科李XX醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。于2月26日行胃癌根治術(shù)（畢I氏），經(jīng)病理檢查證實為腺癌，手術(shù)前、后給予營養(yǎng)支持治療及對癥處理。術(shù)后患者發(fā)熱，考慮腹腔感染。術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松、替硝唑，效果欠佳。目前情況：患者一般情況較好，輕度貧血貌，營養(yǎng)一般。體溫38.9C。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，刀口無紅腫、滲血。目前診斷：消化道出血胃癌

53、（腺癌，潰瘍型）診療計劃：根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素種類；加強營養(yǎng)支持；間斷給予白蛋白。王XX第八節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式一、搶救記錄的書寫要求（一）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（二）搶救記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。（三）記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷和醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。（四）由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化經(jīng)過及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的

54、使用等。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。4、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及患者的意見記錄在病歷上。二、搶救記錄格式年-月-日，時:分搶救記錄搶救過程記錄醫(yī)師簽名三、搶救記錄示例2010-03-09，19:00搶救記錄下午5點05分時去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿喘鳴音，心音低鈍，立即給予速尿20mg喘啶0.2

55、5g、地塞米松5mg靜推，病情無好轉(zhuǎn)，于5點14分呼吸停止，立即給予可拉明0.375g靜推，無效，家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書，給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給可拉明1.875加液持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護呈室顫，立即予以胸外心臟按壓，準備好除顫器后給予300J電除顫，無效，給腎上腺素1mg靜推，利多卡因75mg靜推后，再次300J電除顫，仍無效，很快出現(xiàn)心電靜止，繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護持續(xù)直線，搶救35分鐘無效，于5點40分臨床死亡。王XX主任醫(yī)師、高XX主治醫(yī)師、李XX住院醫(yī)師、王XX主管護師、張XX護士參加了搶救。病人兒子搶救時在場，拒絕做尸解并簽署知情同

56、意書。王XX/高XX第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求（一）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（二）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照臨床操作技術(shù)規(guī)范進行操作和記錄。書寫有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容時首行左頂格記錄日期和時間，居中記錄有創(chuàng)診療操作的名稱。另起行空兩格記錄具體操作步驟，如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量

57、和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱。（三）有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。二、有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日XX操作記錄操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明。操作醫(yī)師簽名、有創(chuàng)診療操作記錄示例2010-03-10，15：32腰椎穿刺術(shù)記錄病人左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。穿刺點選腰椎34間隙，做好標記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%

58、利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約5cm有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為196mmH。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml,插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕平臥46小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術(shù)中病人無不適。操作者張XX住院醫(yī)第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式一、術(shù)前小結(jié)書寫要求（一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。（二）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷

59、、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時應(yīng)注意：1、簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、重要陽性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。2、手術(shù)指征要列出進行手術(shù)的理由，不能簡單地把病名作為手術(shù)指征。3、注意事項主要記錄術(shù)前準備情況，如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。4、術(shù)前手術(shù)者查看病人的情況也可以記錄在上級醫(yī)師查

60、房記錄上。第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式一、術(shù)前討論記錄書寫要求及格式（一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。（二）術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。（三）術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意的事項及護理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術(shù)方