超級華法林致凝血障礙案例

1、Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report超級華法林致凝血障礙案例報(bào)告1主要內(nèi)容滅鼠藥介紹超級華法林中毒案例2滅鼠藥起效毒理分類優(yōu)劣代表藥急性（24h內(nèi)致死）快，毒力強(qiáng)神經(jīng)毒性：對抗中樞 GABA拒食，不安全, 引起二次中毒，污染環(huán)境，無特效的解毒藥，明令禁止 毒鼠強(qiáng)氟乙酰胺 氟乙酸鈉 慢性（數(shù)天內(nèi)致死）慢抗凝血鼠類適口性好, 高效低毒類，對人畜危害較小，特效解毒劑：維生素K1，最常用、合法華法林 溴敵隆 溴鼠靈（大隆）較慢其他類： 增加毛細(xì)血管通透性 抗生育 干擾代謝藥多劑量，對人的毒性較大解毒效果差安妥

2、 老鼠不育劑鼠立死滅鼠藥分類3抗凝血滅鼠藥第一代抗凝血滅鼠藥（香豆素類、茚二酮類）華法林、殺鼠迷 、敵鼠食用數(shù)天后起作用第二代抗凝血滅鼠藥（香豆素類superwarfarin）溴敵隆、溴鼠靈（大?。⑺?、硫敵隆單次服用后就起作用，抗凝作用超過華法林的100倍45凝血因子 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK

3、)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)6外源性凝血途徑XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶 （IIa）纖維蛋白原（ I）纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細(xì)胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原時(shí)間APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間傳統(tǒng)通路選擇通路凝血反

4、應(yīng)（瀑布學(xué)說）P.TAPTT7華法林作用機(jī)制Vk是-羧化酶的輔酶，參與凝血因子肽鏈末端的谷氨酸殘基羧化。華法林抑制肝臟Vk環(huán)氧化物還原酶、切斷維生素的循環(huán)利用，使Vk依賴凝血因子、生成減少。除此之外，華法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）-羧基谷氨酸(-Carboxyglutamic Acid, Gla)、抗凝proC和S8超級華法林中毒機(jī)制凝血功能的障礙( 1) 抑制凝血因子、及凝血酶原合成，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長。( 2) 分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴(yán)重破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。9超級華法林中毒特點(diǎn)t1/2長：數(shù)十天至數(shù)月潛伏期比較長：大于對已形成的凝血因子無抑制，只有當(dāng)凝

5、血因子相對耗竭才會表現(xiàn)出凝血紊亂(t1/2F、分別50h、6h、24h、36h)10中毒臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、低熱、食欲不佳、情緒不好中晚期：皮下廣泛出血、血尿、鼻和牙齦出血、咯血、嘔血、便血和心、腦、肺出血、休克。11實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延長血常規(guī)：白細(xì)胞可能輕度增高，PL計(jì)數(shù)正常，Hb可正?；虺霈F(xiàn)輕-重度貧血。肝腎功能一般正常。12治療清水洗胃、活性炭吸附、硫酸鎂導(dǎo)瀉vitamin K1（關(guān)于用量、劑型、療程以及P.T/APTT恢復(fù)后如何維持，目前無標(biāo)準(zhǔn)）10-20mg im q3-4h10-20mg iv，后ivf維持療程數(shù)周不等補(bǔ)充新鮮血漿1

6、3案例 36歲男 主訴:自服老鼠藥10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鮮血1天，急診收入院14病癥：-10余天前因多方壓力自服老鼠藥（溴鼠靈，具體用量不詳，鼠藥說明書確定中毒后使用維生素k治療），自訴睡過去，未覺不適癥狀，第二天醒來后即排稀樣便，之后繼續(xù)上班6天前出現(xiàn)反酸，就診晉江市醫(yī)院，予雷貝拉定、莫沙必利等治療，癥狀稍緩解，未再重視。-2天前刷牙易出血，尿顏色變紅，伴有右中腹（距肚臍5cm處）疼痛，呈持續(xù)性，燒灼感，未予重視，今日凌晨2點(diǎn)排便后滴鮮血，呈持續(xù)性，伴有頭暈、眼冒金星-無嘔吐，否認(rèn)有嘔血黑便，無皮下瘀斑，飲食及二便尚可診斷：藥物、藥劑和生物制品中毒后遺癥案例15家族史：

7、無特殊既往：胃病史（胃角慢性活動(dòng)性淺表性胃炎伴粘膜糜爛）體格檢查：T 36.5,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg神志清楚 案例16案例檢驗(yàn)-鏡檢組17案例檢驗(yàn)-血液組18案例-用藥D2：輸新鮮血漿400ml19出院醫(yī)囑患者凝血功能持續(xù)改善出院醫(yī)囑：1.清淡飲食，忌食辛辣、刺激食物2.規(guī)律使用藥物，定時(shí)門診回診3.隨訪復(fù)查凝血功能4.注意日常生活勿割傷、磕碰傷等20參考文獻(xiàn)嚴(yán)慧，抗凝血?dú)⑹笏幍姆治鲅芯窟M(jìn)展N，復(fù)旦學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版) ，2011 年7 月, 38( 4).廣躍乾,大劑量維生素K1 救治抗凝血滅鼠藥中毒19 例治療體會 J.北方藥學(xué)2012 年第9 卷第6 期.唐玲玲,抗凝血滅鼠藥中毒的研究現(xiàn)狀 J,兒科藥學(xué)雜志2012 年第18 卷第1 期.Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.updated: Mar.2013Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leadi