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文檔簡介

1、吉林省產前診斷（篩查）技術服務申請書申請單位:主管部門：法人代表：申請日期：年月日吉林省衛(wèi)生和計生委申請單位名稱醫(yī)院性質綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）婦幼保健院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系人及聯(lián)系電話傳真法人代表所有制形式機構評審等級總床位數(shù)申請建立產刖診斷（篩查）技術服務機構名稱申請開展的項目（請在申請開展項目的前面劃勾）1、遺傳咨詢2、醫(yī)學影像3、生化免疫4、細胞遺傳5、分子遺傳是否建立醫(yī)學倫理委員會是（）否（）產前診斷（篩查）機構負責人情況姓名性別出生年月學歷職稱職務所學專業(yè)從事專業(yè)從事本專業(yè)年限從事產刖診（篩查）斷技術服務的狀況專職（）兼職（）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證有（）無（）母嬰保健技術考核合格證

2、書有（）無（）專業(yè)培訓時間和地點專家組審查報告1、開展產前診斷（篩查）技術服務機構的申請文件2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本3、可行性報告4、醫(yī)療保健機構基本情況5、開展產前診斷（篩查）技術服務的機構設置組成6、開展產前診斷（篩查）技術服務的機構人員配備7、開展產前診斷（篩查）技術服務的機構的設備配置8、開展產前診斷（篩查）技術服務的機構的技術條件9、開展產前診斷（篩查）技術的規(guī)章制度、操作手冊及管理手冊10、建立醫(yī)學倫理委員會的文件、人員組成以及對開展產前診斷技術的審批文件11、醫(yī)療機構開展相關產前診斷技術的情況12、有關醫(yī)（技）師執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術考核合格證及復印件13、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。附表 產前診斷（篩查）技術服務人員配備情況注：欄目不夠請另附頁附表 產前診斷（篩查）技術服務設備配備情況部門設備名稱數(shù)量購置日期設備狀況備注注：欄目

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