中風(fēng)后吞咽障礙的診療方案

1、中風(fēng)后吞咽障礙的診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中 醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/TOOL 1-94）。（1）符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷。（2）同時具有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等主要病癥表現(xiàn).西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的中國腦血管病防治 指南（2010年）標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙符合腦 卒中后延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)（假性球麻痹及真性球麻痹），參照史玉泉主編實用 神經(jīng)病學(xué)，腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水即嗆等病癥。（二）證候診斷.風(fēng)痰阻絡(luò)證見：吞咽困難、舌強(qiáng)語騫，肢體麻木；或兼有惡風(fēng)頭痛，肢體拘

2、急，關(guān)節(jié) 酸痛等表證，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮或弦滑。.痰熱腑實證見：吞咽困難、舌強(qiáng)語騫、腹脹便干便秘，頭痛目眩，咳痰或痰多，舌 暗紅，苔黃膩，脈弦滑。.陰陽兩虛證見：吞咽困難、言語不清，足廢不能用，足冷面赤，口干不欲飲，腰膝酸 軟，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)弱。.氣虛血瘀證見：吞咽困難、言語不利，身倦乏力，少氣懶言；伴肌膚甲錯，口干不欲 飲，舌淡紫或有紫斑，脈沉澀。二、治療方案根據(jù)臨床實際情況可選用以下一種或多種治療方法（一）吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練吞咽障礙訓(xùn)練：有條件的單位根據(jù)患者吞咽障礙的分期情況，由言語治療師 與康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)完成：口腔期障礙的訓(xùn)練措施有口腔周圍的自主及被動運動、舌 肌運動、冰塊按摩皮

3、膚、冰塊按摩咽喉等或濕熱刺激發(fā)聲訓(xùn)練；咽喉期麻痹的訓(xùn) 練措施有側(cè)臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓(xùn)練、小口呼吸、咳嗽、哼 唱等。（1）感官刺激 觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰內(nèi)外、唇周、整個舌部等, 增加這些器官的敏感度。也可以用電動牙刷刺激。咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后 壁，然后囑患者做空吞咽動作。 味覺刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌 面各部味覺，增強(qiáng)味覺敏感性及食欲。（2）吞咽肌功能訓(xùn)練：面頰肌、頸部運動：患者張口吸氣后鼓腮，隨后呼氣輕輕吐出氣體；患 者頭前伸，使頜下肌伸展，然后在頜下施加向上作用力；患者低頭、抬

4、高舌背 （即舌向上抵硬腭）；舌肌運動：患者向前伸出舌頭，然后左右擺動，再用舌尖舔上、下唇并 抵壓硬腭部；吞咽反射訓(xùn)練:讓患者用力吸棉簽上的水，然后馬上做吞咽的動作。（3）呼吸訓(xùn)練：治療者兩手分別放在患者的上腹部和胸部，讓患者平穩(wěn)地以鼻吸氣、以口呼 氣。注意胸廓的向外向上運動，糾正肩部運動。每次呼吸之間要有停頓，防止過 度換氣。治療者數(shù)1、2、3時，病人吸氣，然后數(shù)1、2、3憋氣，再數(shù)1、2、3病人呼 氣，以后逐漸增加呼氣時間直至10秒，并維持這一水平。（4）攝食訓(xùn)練：病人具備以下基本條件便可考慮練習(xí)吃東西。在治療師的協(xié)助下患者可以 攪拌口中食物、至少能看的到吞咽反射（喉部向上向前）、有適當(dāng)?shù)目?/p>

5、嗽能力， 表示可以清除進(jìn)入氣管的異物。（可以測一下病人的咽反射）。食物的選擇與準(zhǔn)備：食物的形態(tài)：應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形 態(tài)，原那么為先易后難，糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物最易誤 吸，糊狀食物不易誤吸。進(jìn)食順序應(yīng)按照糜爛一一糊狀一一固體一一液體。此外, 還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度等。一般容易吞咽的食物具有下述特征: 柔軟、密度及性狀均一；有適當(dāng)?shù)乃叫?，不易松散；易于咀嚼，通過咽及 食道時容易變形；不易在戮膜上滯留等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及飲食習(xí)慣進(jìn) 行選擇，兼顧食物的色、香、味等?？梢詰?yīng)用食物增稠劑對食物的密度和粘稠度 進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)病人對不同食物粘稠度的

6、適應(yīng)情況，應(yīng)用增稠劑調(diào)節(jié)食物至最適 合病人吞咽的粘稠度。一口量：即最適于患者吞咽的每次喂食量。一口量過多， 食物易從口中漏出或引起咽部滯留，增加誤咽的危險。一口量過少，那么難以觸發(fā) 吞咽反射。應(yīng)從少量（1 一 4M）開始，逐步增加，掌握合適的一口量。調(diào)整進(jìn)食 速度:指導(dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進(jìn)食的時 間控制在45min左右為宜。A、進(jìn)食時采取的體位：、仰臥位時，軀干呈30-45度，頭前屈，偏健側(cè)臥位；、取坐位時，坐直，身體稍向前傾約10-15度，頸部稍向前彎曲。B、進(jìn)食方法：給病人進(jìn)食一次約3-4ml,進(jìn)食時應(yīng)把食物置于口腔最能感受的位置。原那么 上應(yīng)將食物置于側(cè)

7、舌后或健側(cè)頰部，這樣有助于食物的吞咽。食物進(jìn)入口中后，鼓勵病人集中精力，把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食 物從口中流出，可重復(fù)上述步驟，如出現(xiàn)嗆咳，氣道保持尚好，可再次嘗試。C、飲水的方法：、臥床的病人，頭處于水平位，防止頭后仰，每次用勺喂進(jìn)12nli水； 、取坐位的病人，頭防止后仰，水要滿杯，靠近病人下唇，鼓勵病人飲水, 如不能小口飲水，可將少量水沿下齒前部倒入口腔。D、嗆咳的處理：一旦出現(xiàn)吞咽嗆咳，讓病人彎腰，頸前屈，下頜傾向前胸，身體前傾，通過 咳嗽來清潔氣道，如食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應(yīng)再次彎腰低頭，治療 師連續(xù)快速拍擊病人兩肩胛骨之間位置，使殘渣移出。（5）非經(jīng)口攝食的補(bǔ)償措

8、施對于未經(jīng)吞咽功能篩查或篩查有/可疑吞咽障礙的患者應(yīng)該停止一切經(jīng)口 攝食。如果經(jīng)過評估認(rèn)為需要短期非經(jīng)口攝食（NPO）的病人可以采用鼻飼作為 補(bǔ)償措施，由于置入鼻飼管并不能完全防止肺部感染，鼻飼管會干擾咽喉部的感 覺運動功能，不利于吞咽障礙的恢復(fù)。因此，鼻飼只能作為短期補(bǔ)償措施。另一 種補(bǔ)償措施是胃造口術(shù)。對于長期需要NPO的病人和雖然能經(jīng)口攝食但不能保證 營養(yǎng)和液體攝入的病人，以及置入鼻飼管容易干擾吞咽功能訓(xùn)練的病人最好采用 胃造口術(shù)作為補(bǔ)償措施。（6）物理治療、神經(jīng)肌肉電刺激：采用VitalStim吞咽治療儀，對喉部肌肉進(jìn)行電刺 激治療，波形為雙向方波，波寬700ms,頻率為3080Hz,

9、刺激強(qiáng)度為2. 510mA, 每日治療2次，每次20min, 30d為1個療程。電刺激可通過刺激舌骨上肌群（二 腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、須舌骨?。┐龠M(jìn)喉上抬，喉上抬是環(huán)咽肌翻開 動力，有利于食物通過，喉上抬也是喉口封閉的關(guān)鍵動力，可減少誤吸的發(fā)生。、肌電生物反應(yīng)療法：外表電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，在 嘗試吞咽的過程中使用肌電生物反應(yīng)維持吞咽所需時程，患者可以通過漸進(jìn)的吞 咽來獲得即刻聲音反應(yīng)。（7）、針對肢體功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練：、運動療法：對有肢體功能障礙的患者，采用運動再學(xué)習(xí)為主的訓(xùn)練方 法促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，每天1次，每次45min, 30 d為一療程。、作業(yè)療法：主要是為提

10、高患者日常生活能力（activities of daily living ,ADL）的作業(yè)治療，以床上運動、轉(zhuǎn)移、更衣、如廁、修飾、交流、家 務(wù)活動訓(xùn)練為主要內(nèi)容，每天1次，每次45min, 30 d為1個療程。、物理因子治療：針對患者的肢體功能障礙給予低頻脈沖電刺激治療， 采用三角波或方波，輸出功率。60mA ,頻率2050Hz, 30 d為1個療程。（二）、針刺療法根據(jù)臨床實際情況可選用以下一種或多種針刺方法（1） “項三針”結(jié)合“舌三針”：選穴：“項三針”：風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；“舌三針”：廉泉穴及左右旁開各1 寸操作方法：“項三針”的針刺方法，選取由0.30義40mm的毫針，風(fēng)池穴、完 骨

11、穴針尖向?qū)?cè)下頜角方向直刺，緩慢進(jìn)針約30mll1,行小幅度的提插捻轉(zhuǎn)，針感 感傳至咽喉部為佳；翳風(fēng)穴向?qū)?cè)翳風(fēng)穴透刺，進(jìn)針約30mm,行小幅度提插捻轉(zhuǎn), 針感可向咽喉部放散，每10分鐘行針1次，每次每穴行針約30s。“舌三針”的針 刺方法，廉泉穴針刺時讓患者稍稍頭后仰，充分暴露頸部，選60. 30X50mm毫針, 針尖向舌根部直刺，進(jìn)針約40mm即可，可不提插捻轉(zhuǎn)，其余二穴操作同廉泉，留 針30min。另外，可以根據(jù)吞咽障礙分期情況，配合面三針和喉三針 面三針：地倉透 頰車，下關(guān)，牽正；喉三針：天容，天鼎，人迎。操作方法：面三針：選取6 0.30義40mm的毫針，地倉針尖向頰車方向平刺約 3

12、0mm,行小幅度的捻轉(zhuǎn)，下關(guān)，牽正垂直進(jìn)針約25-30mm,行小幅度的提插捻轉(zhuǎn), 有針感即止。喉三針：選取0.25 X 25mm的毫針，各穴位直刺，進(jìn)針約1.5-2mm,行小幅 度的捻轉(zhuǎn)，有針感即止。以上各穴針刺完畢后也可接脈沖電針治療儀，選取連續(xù)波，頻率為2 Hz,電 流強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 mine（2）針康法技術(shù)治療：辯證選擇于氏頭穴七區(qū)中的刺激區(qū)，以頂區(qū)、頂前區(qū)為主穴區(qū)；吞咽困難, 飲水嗆咳，聲音嘶啞輔以項區(qū)；言語不能輔以潁區(qū)；情感障礙輔以額區(qū)，平衡障 礙輔以枕下區(qū)；視力障礙輔以枕區(qū)；局部皮膚消毒后，應(yīng)用6 0.35X40mm毫針, 針體與皮膚呈15 ,斜刺入帽狀腱膜下，深約

13、30mm,向前或向后透刺，針后捻 轉(zhuǎn)，200次/分鐘，捻轉(zhuǎn)1-2分鐘即可。另外頂區(qū)、頂前區(qū)（及額區(qū)）可留針6-8 小時，項區(qū)、潁區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)留針時間不宜過長，項區(qū)留針40分鐘/次，每 天2次，電針采用疏密波。注：頂區(qū)：從百會至前頂（或前頂至百會）及其向左、右各1及2寸的平 行線；頂前區(qū)：從前頂至因會（或鹵會至前頂）及其向左、右各1及2寸的平行 線；額區(qū)：從鹵會至神庭（或神庭至因會）及其向左、右各1及2寸的平行線； 枕區(qū) 從強(qiáng)間至腦戶，及其向左右旁開各1寸的平行線；枕下區(qū)：從腦戶至風(fēng)府 及從玉枕（腦戶旁1.3寸）至天柱。項區(qū)：風(fēng)府、風(fēng)池及其二穴之間，共5穴； 潁區(qū)：頭維下方0. 5寸（向下刺

14、1. 0T. 5寸），頂骨結(jié)節(jié)前下0. 5寸（向下刺1. 0-1. 5 寸及其二者之間。.頭皮針部位：延髓在體表的投影區(qū)，運動區(qū)下2/5：操作方法：延髓在體表的投影區(qū)：平枕外粗隆畫一平行線，距離中線兩側(cè)各 2 cm左右，下引一條3cm長的垂線（共2條）作為進(jìn)針部位。運動區(qū)下2/5：上點 在前后正中線的中點向后移0. 5厘米處，下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交區(qū)， 上下兩點的連線即為運動區(qū)。暴露頭皮后，針尖沿頭皮15%角斜刺至帽狀腱膜下 層。進(jìn)針1寸許（3厘米），諸穴行快速捻針手法，300次/min,約每穴捻轉(zhuǎn)Imin 左右，以頭皮酸脹或熱感為度。（4）體針在“項三針”結(jié)合“舌三針”與針康法技術(shù)和

15、頭皮針的基礎(chǔ)上根據(jù)病機(jī)隨癥 加減體針；隨癥加減：有肝陽上亢癥者加行間、太沖、太溪，以上三穴針刺0.5-1 寸，行間、太沖行瀉法，太溪行補(bǔ)法。痰邪阻絡(luò)者加中脫、內(nèi)關(guān)、豐隆，以上三 穴針刺1.0-1. 5寸，中脫、內(nèi)關(guān)行平補(bǔ)平瀉法，豐隆行瀉法。氣虛血瘀者加氣海、 血海、膈腌，針用補(bǔ)法。腎陰陽兩虛加肝俞、腎俞、太溪，以上三穴針刺LOT. 5 寸，三穴均行補(bǔ)法。以上各穴針刺完畢后接通G6805型電針治療儀，選取疏波，頻率為2 Hz,留 針30 min。療程:每天1次，15天為一療程。共治療2個療程。（三）推拿治療（1）患者平臥位，去枕，令頭部微微后伸，充分暴露頸部，先用揉法輕柔 兩側(cè)的面部頰肌,時間約

16、3min；再用拇指、食指拿揉喉結(jié)兩旁的頸肌,時間約5min； 然后點按廉泉、開音穴（下頜角旁開1橫指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30s。（2）患者坐位，頭中立位，術(shù)者手的四指自然分開放在喉的一側(cè)，拇指放 在喉的另一側(cè)，在患者做吞咽動作的時候，輕輕用力將喉往上推，隨后手放松， 再進(jìn)行第二遍，如此15-20下，每天2-3次。（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥.風(fēng)痰阻絡(luò)治法：熄風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)（1）推薦方藥：解語丹加減：白附子，石菖蒲，遠(yuǎn)志，天麻，全蝎，羌活，膽南星，木香,娛蚣，甘草。（2）中成藥：解語丹。.痰熱腑實治法:化痰通腑開竅（1）推薦方藥：星簍承氣湯加減 生大黃（后下）芒硝（沖服）膽南

17、星、 瓜簍等（2）中成藥：牛黃清心丸、安腦丸等.陰陽兩虛治法：滋陰補(bǔ)陽，開竅化痰（1）推薦方藥：地黃飲子加減：熟干地黃，巴戟天，山茱萸，石斛，肉歡蓉，附子，五味 子，桂枝，白茯苓（去黑皮），門冬，菖蒲，遠(yuǎn)志。（2）中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。.氣虛血瘀：治法：益氣活血通絡(luò)（1）推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減：生黃茂 全當(dāng)歸桃仁 紅花 赤芍川與 地龍、石菖蒲、 遠(yuǎn)志、膽南星、天竺黃、全蝎等。（2）中成藥：腦心通、通心絡(luò)膠囊等。以上四證型除痰熱腑實證外均可加用止痙散：全蝎、娛蚣各等分上研細(xì)末 （也可以服用中藥免煎顆粒），每服2g,溫水送服，1日2次。（五）靜脈滴注中藥注射液（可選）辨證選用中藥針劑如：

18、丹參注射液、丹紅注射液、黃黃注射液、參麥注射 液、生脈注射液、三七總皂昔注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉鳴主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年），主要包括: （1）改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)；（2）保持口腔清潔，防止吸入性肺炎發(fā)生，嚴(yán)重 者可給予插胃管等。（七）護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：（1）病情觀察觀察生命體征變化，觀察意識、瞳孔變化,二便；（2）管道護(hù)理；（3） 口腔護(hù)理。.常見并發(fā)癥的護(hù)理：（1）預(yù)防壓瘡；（2）預(yù)防誤吸及墜積性肺炎。.?？谱o(hù)理：突出中醫(yī)特色，實施辨證施護(hù)。包括情志護(hù)理、飲食護(hù)理、 吞咽言語護(hù)理、體位護(hù)理。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)主癥、神經(jīng)功能及洼田氏飲水試驗、藤島一郎制定的吞咽障礙療效評價 標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：三主癥消失，口咽部運動、感覺正常，飲食正常，無嗆咳，洼田飲水 試I級；顯效：三主癥及口咽部運動、感覺異常明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水