蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點(diǎn)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理1 顱腦結(jié)構(gòu)2 概念顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。3 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）概念4 1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。 病因1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。5 SAH的臨

2、床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在2040歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 (1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征 臨床表現(xiàn)6 并發(fā)癥1.再出血：是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛

3、、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)7 輔助檢查顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動脈造影（DSA）：可確定動脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。8 9 與其他腦血管疾病的鑒別10 治療SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。11

4、 1.絕對臥床休息2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。治療12 5.止血劑的應(yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)

5、展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。治療13 護(hù)理問題P1.舒適度改變頭痛、頭暈（首優(yōu)）P2.有再出血的危險(xiǎn)（首優(yōu)）P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（次優(yōu)）P4.生活自理能力受限（次優(yōu)）P5.SAH相關(guān)知識缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）14 潛在護(hù)理問題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn) P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13有窒息的危險(xiǎn)P14有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)P15有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)P16有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理問題15 P1.舒適度改變頭痛、頭暈相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)

6、。 護(hù)理措施：評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。臥床休息，抬高頭部l53O度，采取舒適體位；保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。護(hù)理問題16 P2.有再出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。 護(hù)理措施：避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。觀察全腦征情況及頭痛情況。護(hù)理問題17 P3. 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)

7、。 護(hù)理措施：評估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐；必要時(shí)請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。進(jìn)一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護(hù)理問題18 護(hù)理問題P4.生活自理受限相關(guān)因素：與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理措施：告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會陰及肛周皮膚.19 P5.SAH相關(guān)知識缺乏相關(guān)因素：與患者未接觸過SAH疾病知識有關(guān)。 護(hù)理措施：評估病人知識缺乏的程度和接收

8、能力，制定教育計(jì)劃；按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識宣教；了解患者掌握疾病知識情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。護(hù)理問題20 P6.便秘 相關(guān)因素：與嚴(yán)格臥床，進(jìn)食少，食物少粗纖維有關(guān)護(hù)理措施順時(shí)針腹部按摩每日4-5次。鼓勵患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛。鼓勵病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理問題21 P7.睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理措施觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。護(hù)理問題22 P8.

9、有治療缺失的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理措施根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。需要多班配合的做好交接班，組長加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。護(hù)理問題23 護(hù)理問題P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與活動障礙和長期臥床有關(guān)護(hù)理措施： 加強(qiáng)翻身拍背1/1-2小時(shí)，按摩受壓部位皮膚； 保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床； 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔； 保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。24 P10.有情緒改變的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進(jìn)一步檢查治療有

10、關(guān)護(hù)理措施： 責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； 多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法 ，對患者的需求給予合理滿足；鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。護(hù)理問題25 P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施：教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；注意保暖，避免受涼。護(hù)理問題26 護(hù)理問題P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭痛、頭昏有關(guān)。護(hù)理措施：告知患者存在的危險(xiǎn)；患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；后期患者可下床活動時(shí)預(yù)防跌倒。27 健康教育1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性： 蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。28 2.介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)： 目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。 2）放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。 3）預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。注意事項(xiàng)。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。 注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。健