腹部外傷門診病歷_第1頁
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文檔簡介

1、腹部外傷門診病歷主訴： 左中下腹部銳器傷疼痛流血40 分鐘現(xiàn)病史： 患者及隨行人員自述 40 分鐘前患者等與一過磅駕駛員發(fā)生爭吵、被過磅駕駛員掏出隨身攜帶的刀具刺傷左中下腹部、刺深約 10cm 左右、當時即感左中下腹部疼痛、流血不止、流血量約 800ml ，當時無暈倒、昏迷及二便失禁等癥、后逐漸感頭暈、四肢發(fā)冷、呼吸困難等不適。未經(jīng)處理遂到我院求診。自發(fā)病來精神極差、神志萎靡，大小便未解。既往史： 既往體鍵，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。體格檢查： T: 36.2 P: 90 次/分 R: 22 次/分 BP:80/50mmHg 發(fā)育正常、 營養(yǎng)中

2、等、 扶入病房、急性疼痛面容、自動體位、神清、查體合作；全身皮膚蒼白、皮溫稍低、鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大、對光發(fā)射尚存在?？诖缴n白。 ；胸廓對稱無畸形、雙肺叩清、未聞及干濕性羅音，心界不大、心率90 次/分、律齊、各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦、左中腹部稍下方可見一長約 5cm 呈 U 形的不規(guī)則傷口、傷口伴活動性出血，探查傷口斜向右上方深約10cm 、傷口及周圍觸痛明顯、尤以傷口右上方為明顯；左下腹壓痛、無反跳痛、伴左下腹局部肌緊張。肝脾未捫及、雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音（） 、腸鳴音 5 次/分。 ；脊柱無畸形，肛門、外生殖器未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理。輔助檢查： 血常規(guī)示 WBC11.7 X 109/L,RBC4.7 X 10/L,HGB158g/L,PLT162 X 10，/L ;血生化示 PT11.6S、APTT24.8S; X線和B超檢查示無特殊、請結(jié)合臨床。入院診斷：. 左下腹銳器傷；.失血性休克；.腹腔內(nèi)損傷待排。處置：1 、 0.9%氯化鈉液500

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