【學(xué)習(xí)課件】第四講-流行性乙型腦炎

1、流行性乙型腦炎病例 男孩、3歲，因發(fā)熱、嗜睡3天，抽搐2次于2002年7月28日入院?；純河?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為38，同時(shí)出現(xiàn)精神萎靡，1天前體溫有升高趨勢(shì)，最高達(dá)39，并出現(xiàn)嗜睡及雙眼凝視，面色發(fā)紺、四肢強(qiáng)直、雙手握拳、呼之不應(yīng)，持續(xù)2-3分鐘，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為“上感”和“高熱驚厥”予以對(duì)癥及抗感染治療，在當(dāng)?shù)刂委熯^程中患兒再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)4-5分鐘，嗜睡加重，故急轉(zhuǎn)我院。病中患兒有輕微咳嗽，間歇性頭痛，無腹瀉、嘔吐，食欲下降。 患兒家居農(nóng)村，環(huán)境衛(wèi)生差，蚊子多，1月前當(dāng)?shù)亓餍小柏i瘟”。無乙腦疫苗預(yù)防接種史。否認(rèn)高熱驚厥史。家里無類似病人。入院體檢：T

2、39.5神清、神萎，呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，心肺（）頸阻（），克氏征（），布氏征（），巴氏征（）。由乙腦病毒引起的，以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病蚊蟲傳播， 夏秋季發(fā)病，10歲以下兒童多見，臨床上以高熱、抽搐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征及病理反射為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可留有嚴(yán)重后遺癥。概述乙型腦炎病毒：黃病毒科黃病毒屬，嗜神經(jīng)病毒形態(tài)：呈球形，直徑40-50nm，為單股正鏈RNA病毒。培養(yǎng)：病毒對(duì)多種動(dòng)物具感染性抗原性：強(qiáng)，人與動(dòng)物感染后，血中均可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。病原學(xué) 病原學(xué)抵抗力弱 不耐熱：100 2分鐘， 5630分鐘可滅活 對(duì)各種常用消毒劑

3、敏感：如乙醚和酸等耐低溫和干燥:50%甘油4 可保存3個(gè)月，冷 凍干燥后在4 冰箱可保存數(shù)年。傳染源人、動(dòng)物都是傳染源。豬為本病主要傳染源.流行病學(xué)傳播途徑蚊蟲叮咬（庫蚊、伊蚊和按蚊，尤其是三帶喙庫蚊）蚊卵，蝙蝠等為越冬宿主。 流行病學(xué)易感人群普遍易感,病后免疫力強(qiáng)而持久 感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多高度散發(fā)流行病學(xué)流行特征有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%90%),較強(qiáng)的地區(qū)性(亞洲為主)高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少國(guó)內(nèi)發(fā)病情況：2010年 發(fā)病數(shù)為2541，死亡92例。2011年 發(fā)病數(shù)為1625，死亡63例。流

4、行病學(xué)發(fā)病機(jī)制叮咬 血 隱性感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染乙腦病毒蚊子 腦炎病豬單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖 病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制病毒對(duì)神經(jīng)組織的直接侵襲作用：免疫性損傷：細(xì)胞因子的作用：TNF、IL-1等。內(nèi)源性腦啡肽的作用：發(fā)病機(jī)制病理解剖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變廣泛,以大腦皮質(zhì)、間腦、中腦最嚴(yán)重。乙腦患者 MRI 檢查所示腦實(shí)質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號(hào)和腦組織腫脹切面可見粟?；蜥樇獯筌浕畈±斫馄噬窠?jīng)細(xì)胞病變：神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹及壞死，嚴(yán)重時(shí)可形成粟粒或米粒大小的壞死軟化灶。細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生：形成“血管套”“嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象”血管病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管充血擴(kuò)張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內(nèi)皮細(xì)

5、胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓，形成栓塞。左圖炎細(xì)胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象右圖灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶臨床表現(xiàn) 潛伏期 一般為l0-14日（4-21日）。 典型的臨床分期：初期極期恢復(fù)期后遺癥期臨床表現(xiàn)初期 (13天) 病毒血癥：急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐 可有頸強(qiáng)直及抽搐臨床表現(xiàn)極期 (410天) 腦實(shí)質(zhì)受損高熱 體溫40, 710天或達(dá)3周, 伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。抽搐 手、足、面部抽搐或驚厥；全身性陣發(fā)性抽搐或全身強(qiáng)直性痙攣。呼吸衰竭中樞性為主 外周性呼吸衰竭意識(shí)障礙 由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的12天，多在38天出現(xiàn)。高熱 抽搐呼吸衰竭臨床表現(xiàn)極期 (41

6、0天) 腦實(shí)質(zhì)受損神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 顱內(nèi)高壓主癥瞳孔大小和形態(tài)變化腦膜刺激征陽性, 錐體束病理反射征陽性，癱瘓 植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損神志不清伴頸項(xiàng)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)恢復(fù)期體溫逐漸降至正常，神經(jīng)精神癥狀一般于2周左右可完全恢復(fù)?；謴?fù)期癥狀后遺癥期以失語、癱瘓及精神失常最為多見臨床類型 輕型 普通型 重型 極重型發(fā)熱 3839 3940 40以上 40以上神志 清楚 嗜睡或淺昏迷 昏迷 深度昏迷抽搐 無 偶有抽搐 反復(fù)或 反復(fù)或持續(xù) 持續(xù)抽搐 性強(qiáng)烈抽搐腦水腫 無 輕 重 可有腦疝呼衰 無 無 可有 明顯病程 57日 710日 2周以上后遺癥 無 多無 常有 幸存者常有 嚴(yán)重后遺癥診 斷流行病

7、學(xué)資料 明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，10歲以下兒童多見，住疫區(qū)或到過疫區(qū)，有蚊叮咬史。臨床表現(xiàn) 起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。診 斷實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象：WBC(1020109/L), N升高 2.CSF: 非化膿性改變，透明、壓力增高、 WBC 50500106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。 3.血清學(xué)檢查：乙腦病毒 IgM抗體陽性(病后4天可出現(xiàn)，2周達(dá)高峰)，有助早期診斷。 診 斷實(shí)驗(yàn)室檢查 4.病原學(xué)檢查： 病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血)用于回顧性診斷鑒別診斷 1中毒性菌?。浩鸩≥^乙腦更急，24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有

8、中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見大量紅、白及膿細(xì)胞。 2結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性。起病緩慢，病程長(zhǎng)，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高明顯，涂片和培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌。X 片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。治療一般治療對(duì)癥治療其他治療恢復(fù)期及后遺癥的治療治 療一般治療病人住院隔離，防蚊?；杳宰o(hù)理。保護(hù)角膜。昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給治 療對(duì)癥治療高熱降低室溫； 物理降溫：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸藥物降溫：口服阿司匹林 肛內(nèi)給消炎痛亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小時(shí)1次，不宜長(zhǎng)時(shí)間用（35天）。 注意呼吸道通暢。設(shè)法將體溫控制在38左右。治 療對(duì)癥治療驚厥和抽搐腦水腫: 脫水，激素 呼吸道阻塞: 吸痰、給氧、保持呼吸道通暢 高熱: 降溫 低鈣：補(bǔ)鈣腦實(shí)質(zhì)損害: 鎮(zhèn)靜劑，安定， 冬眠療法 苯巴比妥預(yù)防治 療對(duì)癥治療呼吸衰竭去除病因 抽搐，顱內(nèi)高壓，腦疝，肺炎，痰堵保持氣道通暢 氣管插管 氣管切開中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑人工呼吸其他治療抗病毒治療：免疫增強(qiáng)劑：胸