1.2014國內(nèi)外胰島素泵治療管理專家共識及指南解讀

1、2014年最新國內(nèi)外胰島素泵治療管理共識及指南2014年AACE胰島素泵管理共識2014年中國胰島素泵治療指南主要內(nèi)容2014年AACE胰島素泵管理共識解讀胰島素泵技術(shù)現(xiàn)狀 如何選擇患者和醫(yī)生胰島素泵在不同患者群體中的應用教育與培訓總結(jié)主要內(nèi)容當探頭監(jiān)測到低血糖時，胰島素泵具有自動停止輸注功能。胰島素停止輸注2小時后恢復輸注或人為恢復輸注。美國FDA批準 MiniMed 530G和Enlite探頭上市,且歸為新的人工胰腺類產(chǎn)品。是首款半自動閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)。歐洲半閉環(huán)胰島素泵Veo（754）美國 MiniMed 530G 2013年11月-FDA批準美敦力MiniMed 530G實時動態(tài)胰島素

2、泵系統(tǒng)和Enlite探頭在美國以人工胰腺類產(chǎn)品上市胰島素泵技術(shù)現(xiàn)狀具有低血糖暫停輸注功能的半自動閉環(huán)胰島素泵胰島素泵技術(shù)現(xiàn)狀胰島素泵在形式與功能正在改進盡管胰島素泵復雜，但其使用更加簡單，更加安全胰島素泵技術(shù)狀態(tài) 如何選擇患者和醫(yī)生適合胰島素泵治療的患者胰島素泵治療對醫(yī)生的要求胰島素泵在不同患者群體中的應用教育與培訓總結(jié)主要內(nèi)容患者和醫(yī)生的選擇CSII治療的成功實施很大程度上取決于患者和臨床醫(yī)生的選擇因為胰島素泵的候選者和提供者二者都必須具有安全有效地使用此復雜耗時治療的知識、技能和資源!適合接受CSII治療患者：T1DM或強化治療的胰島素依賴性T2DM患者目前每日4次胰島素注射與每日4次自我

3、血糖監(jiān)測（SMBG）積極地想要獲得理想血糖控制愿意并且能夠執(zhí)行要求能安全有效地使用這種復雜并耗時的治療愿意與他們的醫(yī)療衛(wèi)生小組保持頻繁的聯(lián)系患者的選擇患者的選擇適合胰島素泵治療的患者臨床特點T1糖尿病T2糖尿病 盡管堅持最大限度的MDI，仍不能達標，特別是若有下述情況：非常不穩(wěn)定的糖尿?。ㄑ菬o規(guī)律、大幅度的漂移，包含復發(fā)性DKA）頻發(fā)嚴重低血糖和/或無癥狀性低血糖嚴重的“黎明現(xiàn)象”，對胰島素極度敏感特殊人群（例如，孕前、孕期、兒童、青少年、競技運動員）T1DM病人，在經(jīng)過調(diào)查和仔細的考慮之后，感覺CSII對他們獲得并保持治療目標有幫助，且CSII會改善他們處理糖尿病管理所面臨挑戰(zhàn)的能力。 需

4、求胰島素的T2DM病人，符合下述任一條或所有條件：C-肽陽性、但是對基礎(chǔ)/餐時大劑量注射的最高計劃的控制沒有達到最佳標準（備注：CMS不會對非C-肽缺乏的T2DM病人的泵或泵供應品給予報銷）嚴重的“黎明現(xiàn)象”不規(guī)律的生活方式（例如，頻繁的長途旅行、輪班工作、不可預知的時間安排，導致難以保持規(guī)定的用餐時間）重度胰島素抵抗，通過CSII接受U500胰島素的候選人其它DM類型（例如，胰腺切除術(shù)后）病人 縮寫詞：CMS = 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險&醫(yī)療補助計劃服務(wù)中心；CSII =持續(xù)性皮下胰島素輸注；DKA = 糖尿病酮癥酸中毒； DM = 糖尿??；MDI = 每天多次注射；T1DM =1型糖尿病； T2

5、DM = 2型糖尿病 患者的選擇不適合胰島素泵治療的患者的特點 不能或不愿意進行MDI注射（每天3-4次）、頻繁的SMBG（每天4次）、以及碳水化合物的計算對于達到更加嚴格的葡萄糖控制，沒有積極性，和/或曾有不遵守胰島素注射方案的歷史嚴重性心理或精神病病史（例如，精神病、重度焦慮、或抑郁）對干擾生活方式（例如，身體接觸項目或性活動）的泵使用有實質(zhì)性的保留意見對泵治療懷有不切實際的期望(例如，認為泵治療可以消除承擔糖尿病管理責任的需要)縮寫詞：MDI = 每天多次注射；SMBG = 自我血糖監(jiān)控 相比患者的選擇，較少關(guān)注胰島素泵提供者的明確的選擇標準建議：胰島素泵僅應該由具有必要的知識、技能、和

6、資源的臨床醫(yī)生開具處方，從而可以有效安全地啟動和維護這種復雜耗時的治療。提供胰島素泵治療的醫(yī)生的要求胰島素泵技術(shù)狀態(tài) 如何選擇患者和醫(yī)生胰島素泵在不同患者群體中的應用成人兒童妊娠患者院內(nèi)使用教育與培訓總結(jié)主要內(nèi)容在臨床醫(yī)生確定患者適于接受胰島素泵治療之后，確保在治療開始之前，病人的多學科CSII治療醫(yī)療小組需要到位這個小組的成員應該包括一名經(jīng)證明具備胰島素泵治療?？浦R的內(nèi)分泌科醫(yī)生/糖尿病專科醫(yī)生，一名糖尿病的?？谱o士/糖尿病教育工作者、及一名營養(yǎng)醫(yī)師。首要任務(wù)是評估病人在下述領(lǐng)域的專業(yè)水平：檢測毛細血管葡萄糖水平和維護血糖儀的能力餐前、餐后、以及就寢時目標血糖值的知識低血糖的發(fā)現(xiàn)、預防、和

7、治療的相關(guān)知識疾病期的管理和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的預防策略堅持記錄飲食和體力活動的能力計算基礎(chǔ)和高級的碳水化合物的技能評估之后，可以設(shè)計一份教育和培訓計劃，根據(jù)患者不足提供必需的胰島素泵知識。健康護理小組在CSII開始使用時，患者應該每天與胰島素泵培訓者聯(lián)系。建議在開始治療的37天內(nèi)，內(nèi)分泌科醫(yī)生/糖尿病?？漆t(yī)生/高級見習護士應該進行回訪。最初應該每周或每兩周安排一次教育咨詢，以后根據(jù)需要定期進行。在胰島素泵治療方案穩(wěn)定前，應該安排至少每月一次的專家隨訪，然后，至少每3個月進行一次。成人2006年，柏林兒科糖尿病專家的國際共識會議：高HbA1c的胰島素注射治療患者頻發(fā)、嚴重的低血糖血糖波

8、動較大影響生活方式的治療方案微血管并發(fā)癥和/或具有大血管并發(fā)癥的危險因素有益于運動員、幼兒、進食障礙的青少年、具有嚴重黎明現(xiàn)象的病人、易發(fā)酮癥的患者、計劃妊娠的青少年（理想上來說，在妊娠前開始泵的使用），以及具有顯著打針恐懼癥的兒童兒童家庭應積極配合：愿意每天至少監(jiān)測血糖4次了解糖尿病的基礎(chǔ)管理工作會碳水化合物的計算會使用ICR和ISF計算患兒餐時胰島素劑量共識會議也推薦，富有胰島素泵治療經(jīng)驗的兒科多學科糖尿病小組應該開始并監(jiān)督兒童使用CSII的持續(xù)管理。兒童患者年齡和糖尿病病程不應該是從注射轉(zhuǎn)換為CSII的決定因素T1DM實踐中，若患者未達標可以在孕前或孕后改為CSII治療。因妊娠處于一種酮

9、癥加速的狀態(tài)，胰島素中斷僅數(shù)小時即可導致高血糖和酮癥。糖尿病酮癥與胎兒死亡相關(guān)，因此，妊娠期間要對輸注部位/設(shè)置強化教育監(jiān)督。當腹部皮膚伸展，皮下組織變薄，必須將胰島素泵輸注裝置移至其它可以提供更加安全和可預測吸收模式的位點。（通常在中期妊娠之后） 因為胰島素泵的輸注裝置中沒有長效胰島素，作為一種安全措施，在睡時可給予低劑量的中性魚精蛋白鋅（NPH）或者地特胰島素，目的是如果針離開原位，確保循環(huán)中不缺少胰島素。T2DM胰島素泵治療在妊娠糖尿病 (GDM)/ T2DM合并妊娠等需要大劑量胰島素治療的狀態(tài)，可以安全、有效地控制血糖。妊娠期胰島素泵治療 胰島素泵技術(shù)狀態(tài) 如何選擇患者和醫(yī)生胰島素泵在

10、不同患者群體中的應用教育與培訓總結(jié)主要內(nèi)容患者的糖尿病教育和胰島素泵的培訓應該在富有經(jīng)驗的內(nèi)分泌科醫(yī)生糖尿病?？漆t(yī)生的指導下，由多學科綜合小組執(zhí)行。必須教育病人有關(guān)泵報警的意義（特別是胰島素給藥可能停止 的信號）必須教授病人在泵或輸注裝置出現(xiàn)故障時，手頭留有應急供應病人/家庭應該接受定期的技能再檢驗，以使胰島素泵治療的有效性達到最大化，從而保證病人的安全病人應該具備在家對推薦的泵設(shè)置做出更改的知識和技能應該培訓病人/家屬處理緊急情況的能力當換用一種新的泵型號時，應該對病人進行再培訓教育與培訓全體病人應該接受定期的再教育和再培訓，以便補充知識不足及與泵系統(tǒng)和血糖控制相關(guān)的問題。健康護理小組應該定

11、期重新評估胰島素泵治療是否適用于該病人。應該給學校和醫(yī)院提供生產(chǎn)商的信息，包括介紹胰島素泵的使用，以及解答疑問和提供進一步培訓的聯(lián)系方式。提供者應該有24小時可用的呼叫系統(tǒng)，以便處理病人的問題；應該定期提醒病人胰島素泵生產(chǎn)商的緊急電話號碼。教育與培訓胰島素泵技術(shù)狀態(tài) 如何選擇患者和醫(yī)生胰島素泵在不同患者群體中的應用教育與培訓總結(jié)主要內(nèi)容胰島素泵技術(shù)在不斷更新進步 成功應用有賴于選擇適合的患者同時要求醫(yī)生具備相關(guān)知識和技能不同患者群中應用的原則不盡相同相應的教育和培訓應充分且持續(xù)總結(jié)從14版胰島素泵治療指南看胰島素泵的發(fā)展及應用2014版泵治療指南是在09、10版指南基礎(chǔ)上的又一次飛躍全球第一部

12、胰島素泵治療指南由兩大學會共同制定 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分2009年在09版基礎(chǔ)上進行修訂增加了胰島素泵使用中常見的故障及解決方法大量引用國內(nèi)文獻，總結(jié)中國泵使用經(jīng)驗2010年三大學會共同制定 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 中華醫(yī)學會糖尿病學分會在10版基礎(chǔ)上，對胰島素泵技術(shù)的進一步發(fā)展和新的循證證據(jù)進行的更全面、更細化的更新2014年具有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵系統(tǒng)可以更好的優(yōu)化糖尿病管理CSII+SMBGCSII+回顧式CGMCSII+實時CGM優(yōu)化胰島素強化治療方式更符合生理胰島素分泌的輸注方式全球唯一兼具CGM和 CSII

13、的血糖管理系統(tǒng)實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)Hermanides J, et al. Diabet Med, 2011;28:1158-1167. CSII+實時CGM+低血糖暫停功能半自動閉環(huán)胰島素泵具有低血糖暫停輸注功能CSII+回顧式CGMCSII+實時CGMCGM回顧性實時性+回顧性數(shù)據(jù)下載三天后下載實時信息，隨時下載高低報警無有，及早發(fā)現(xiàn)，及時干預報告信息只含動態(tài)信息包括動態(tài)、胰島素和飲食量等信息血糖趨勢預警無有，及時知曉血糖快速變化佩戴自由度佩戴2個機器，不能洗澡只需一個機器，可以洗澡 實時動態(tài)監(jiān)測胰島素泵的技術(shù)進步胰島素泵進入中國市場15年現(xiàn)約3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療長期使用胰島素

14、泵患者已近4萬據(jù)推測接受短期胰島素泵治療的患者已近百萬我國越來越多的T2DM長期使用泵治療T1DM44%T2DM54%其他原因糖尿病2%我國胰島素泵長期使用者調(diào)查顯示的使用泵患者分布情況1型糖尿病患者需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間：需要短期胰島素強化治療的新診或已診2型糖尿病患者2型糖尿病患者伴應激狀態(tài)；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準備糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。短期胰島素泵治療適應證酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。不宜短期應用胰島素泵治療者1型糖尿病患者需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是：血糖波動大

15、，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴重導致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長的患者；需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。長期胰島素泵治療適應證不宜長期應用胰島素泵治療者不需要長期胰島素治療；對皮下輸液管過敏；不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者；有嚴重的心理障礙或精神異常者；無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者。具有血糖高低值報警系統(tǒng)，使得臨床醫(yī)生能夠更大膽的調(diào)整方案具有實時動態(tài)血糖顯示功能，患者隨時可以觀察血糖變化，提升信心，增強治療醫(yī)從性，并總結(jié)其生活方式的變化對血糖的影響，逐漸改變不良的生活方式兼有大劑量向?qū)Чδ?，更智能化的調(diào)節(jié)大劑量兼有餐食不同輸注方式的功能，針對不同飲