超聲造影臨床應(yīng)用

1、超聲造影臨床應(yīng)用 內(nèi) 容一、開展超聲造影現(xiàn)狀和必要性二、開展超聲造影需具備的背景知識。1、超聲造影技術(shù)及造影劑相關(guān)知識。2、肝臟結(jié)節(jié)性病灶影像學(xué)診斷的病理基礎(chǔ)。3、肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)。4、肝臟介入治療中的超聲造影應(yīng)用。5、目前超聲造影應(yīng)用于其它方面的情況。三、早期開展超聲造影的體會和建議。2 開展超聲造影現(xiàn)狀和必要性2001年歐洲應(yīng)用；2005年中國應(yīng)用；歐美使用廣泛；國內(nèi)已到廣泛推廣階段。開展中的主要障礙：對超聲醫(yī)師和設(shè)備要求高；造影劑基本進(jìn)口，價(jià)格偏高；臨床認(rèn)知度和配合。3 開展超聲造影現(xiàn)狀和必要性開展醫(yī)院和開展例數(shù)日益增多，適應(yīng)癥日益廣泛，顯示出強(qiáng)大的生命力超聲領(lǐng)域革命性進(jìn)展或

2、第三次革命。肝占位診斷準(zhǔn)確性范圍84.5%-92.6%，而常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確性38.2%-57%。肝臟成為超聲造影應(yīng)用最多、最成熟的領(lǐng)域。超聲造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI已并列為肝占位定性診斷的三大動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查技術(shù)，成為肝占位定性診斷的臨床一線診斷選擇。4 肝外臟器超聲造影應(yīng)用情況臨床應(yīng)用逐漸廣泛，幾乎涉及全身各個(gè)臟器系統(tǒng)。系統(tǒng)性開展肝外臟器疾病超聲造影方面的應(yīng)用和研究還不多，深度和廣度還不夠。肝外臟器的腫瘤等疾病定性診斷方面的價(jià)值尚不確定，但在某些疾病方面的應(yīng)用價(jià)值逐步受到肯定。在某些方面超聲造影應(yīng)用的安全性還存在疑問。如：心肌、眼、孕婦、兒童等。5 超聲造影帶來什么？一、提高超聲診治水平和診

3、斷信心；二、改變某些疾病的臨床診治模式，患者受益；三、增強(qiáng)學(xué)科的核心競爭力，提高超聲學(xué)科地位。6 1、什么是超聲造影？目前的“超聲造影技術(shù)”是指通過外周靜脈注射超聲造影劑，清楚顯示微細(xì)血管和組織血流灌注，觀察待查目標(biāo)與周圍組織的造影灌注特征（即增強(qiáng)特征）的差別，以此提高病變的檢出率以及診斷的準(zhǔn)確性。 開展超聲造影需具備的背景知識7 2、超聲造影相關(guān)技術(shù)傳統(tǒng)的間隙高功率發(fā)射超聲造影。使用第一代造影劑時(shí)，為了觀察造影劑在血管臟器和組織中的分布信息，通常采用爆破微泡的方式，以獲取豐富的諧波。 目前的低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)超聲造影：結(jié)合新型造影劑使連續(xù)、實(shí)時(shí)觀察細(xì)微血管和組織血流灌注成為可能，拓寬了超聲造影的

4、臨床應(yīng)用范圍，從而超聲造影技術(shù)也成為超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展中的里程碑。8 超聲造影劑主要聲學(xué)及理化特性超聲造影劑分類常用超聲造影劑超聲造影劑的安全性及不良反應(yīng)3、關(guān)于超聲造影劑9 超聲聲學(xué)造影劑的特性和基本要求SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 SF6 1、高安全性、低副作用；2、微泡大小均勻，直徑小于10微米，可自由通過毛細(xì)血管，有類似紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征。聲諾維 （SonoVue）：直徑 2.5 微米。3、能產(chǎn)生豐富的諧波；4、穩(wěn)定性好。10 超聲聲學(xué)造影劑的特性和基本要求造影微泡在聲場中發(fā)生振動(dòng)（膨脹與收縮交替進(jìn)行），可利用其非線性共振產(chǎn)生的諧波成像。

5、加了微泡的血液有很強(qiáng)的非線性，而軟組織的非線性較弱，現(xiàn)有的非線性成像只提取了二次諧波。由此開發(fā)了多種造影成像技術(shù)（二次諧波成像、間歇式超聲成像、反向脈沖諧波成像、能量多普勒諧波成像等）。11 超聲造影劑在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)超聲造影劑經(jīng)靜脈注入人體內(nèi)，經(jīng)過肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入人體循環(huán)，再經(jīng)過靶器官的毛細(xì)血管，多次循環(huán)后，微泡破裂，氣體經(jīng)肺呼出體外，而殼膜成分則通過肝腎代謝清除。目前常用的微泡（如 SonoVue）始終在血循環(huán)中流動(dòng)并自由通過毛細(xì)血管網(wǎng)，但不能通過毛細(xì)血管的薄壁彌散到細(xì)胞外間隙，因此也稱為純血池造影劑。12 超聲造影劑分類第一代超聲造影劑:多以空氣為微泡內(nèi)含物。主要代表為：利聲顯（Le

6、vovist）。特點(diǎn)：殼厚、易破，諧振能力差，不夠穩(wěn)定。當(dāng)氣泡不破裂時(shí)，諧波很弱，而氣泡破裂時(shí)諧波很豐富。適合高機(jī)械指數(shù)爆破成像。第二代超聲造影劑：微泡內(nèi)多為惰性氣體，如氟化氣體，主要代表為：聲諾維 （SonoVue）、Optison。特點(diǎn)：穩(wěn)定性好，造影劑有薄而柔軟的外膜，在低聲壓的作用下，微氣泡也具有好的諧振特性，振而不破，能產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號 。適合于低機(jī)械指數(shù)的實(shí)時(shí)造影成像。13 超聲造影劑的安全性及不良反應(yīng)超聲造影的使用總體上是安全的，絕大多數(shù)不良反應(yīng)輕微，嚴(yán)重過敏反應(yīng)很少發(fā)生。不良反應(yīng)的預(yù)防1.使用前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史，有無對造影劑或造影劑成分過敏史。2.造影檢查時(shí)應(yīng)盡量用最低

7、的聲能量，并盡量縮短檢查時(shí)間。3.造影劑注射完成后觀察患者2030min。14 三、超聲造影成像與CT、MRI的比較低機(jī)械實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)為連續(xù)、動(dòng)態(tài)的成像，而CT、MRI為間斷掃描成像，可能導(dǎo)致錯(cuò)過動(dòng)脈相的極早期成像。這對于肝占位等病變診斷的非常重要。第二代造影劑為純血池造影劑，不會外滲出血管。而CT及MRI所用到的造影劑均為小分子或原子微粒，具有水溶性，進(jìn)入血管后可通過很薄的毛細(xì)血管壁，繼續(xù)彌散到血管外的細(xì)胞間隙。因此，超聲造影更能真實(shí)反映微循環(huán)灌注。操作性和副反應(yīng)不同：造影劑一般不需要預(yù)先做過敏實(shí)驗(yàn)，用量小（如肝臟一次SonoVue的用量為2.4ml），無肝腎毒性，患者耐受性好，可重復(fù)檢

8、查。操作相對MRI簡便，不需預(yù)先定掃描時(shí)點(diǎn)或做團(tuán)注跟蹤。CT所用含碘造影劑需要做碘過敏實(shí)驗(yàn)，用量大（一次注射量80100ml），如短期內(nèi)多次重復(fù)檢查，可在一定程度上影響肝腎功能。15 四、肝臟超聲造影的血管相 肝臟超聲造影的血管相（注射后時(shí)間：S） 時(shí)相 顯影開始 顯影結(jié)束 動(dòng)脈相 10-20 25-35 門脈相 30-45 120 延遲相 120 微泡消失（240360）依據(jù)病灶不同的血管相增強(qiáng)方式可鑒別其良惡性，并能進(jìn)一步判定病灶類型。動(dòng)脈相提供血管分布的數(shù)量和類型的信息；動(dòng)脈相在高灌注的肝局灶性病變有重大診斷價(jià)值（FNH、腺瘤、肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌）。門脈相和延遲相提供了超聲造影劑和正常組織

9、相比從病灶清除的信息，即提供有關(guān)病變特性的重要信息（大多數(shù)惡性病變在門脈相和延遲相是低增強(qiáng)的，而良性病灶多是等增強(qiáng)或高增強(qiáng)的）。16 五、肝臟結(jié)節(jié)性病灶影像學(xué)診斷的相關(guān)病理基礎(chǔ)結(jié)節(jié)性病灶名稱和分類結(jié)節(jié)性病灶的演變結(jié)節(jié)性病灶供血特性影像學(xué)的任務(wù)和挑戰(zhàn)17 （一）結(jié)節(jié)性病灶名稱和分類18 1、肝臟結(jié)節(jié)新舊名稱對照新名稱舊名稱再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule)再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule)低度不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule, low grade)I型大再生結(jié)節(jié)(macroregenerative nodule, type I); 普通腺瘤樣增生

10、(ordinary adenomatous hyperplasia)高度不典型增生結(jié)節(jié)(dyspalstic nodule, high grade)II型大再生結(jié)節(jié)(macroregenerative nodule, type II);不典型性腺瘤樣增生(adenomatous hyperplasia with atypia);交界性病變(borderline hepatocellular lesion)不典型增生結(jié)節(jié)伴微灶性肝細(xì)胞癌(dysplastic nodule with subfocus of hepatocellular carcinoma)早期肝細(xì)胞癌(early HCC); 腺

11、瘤樣增生伴鏡下癌灶(adenomatous hyperplasia with microscopic HCC); 大再生結(jié)節(jié)伴鏡下癌灶(macroregenerative nodule with microscopic HCC)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)或小肝癌( 2 cm) (small HCC)腺瘤樣增生伴肉眼癌灶(adenomatous hyperplasia with macroscopic HCC); 早期進(jìn)展期肝癌(early-advanced HCC); 進(jìn)展期肝癌(advanced HCC);肝癌(hepatoma) 19 2、肝臟結(jié)

12、節(jié)樣病變分類（1995年）再生性結(jié)節(jié)（Regenerative Lesions or Nodules）不典型增生 / 新生性結(jié)節(jié)（Dysplastic / Neoplastic Lesions）20 再生性結(jié)節(jié)（RN）：肝細(xì)胞及間質(zhì)的局限性增生。包括：單腺泡再生結(jié)節(jié)（Monoacinar RN, 0.1 1 mm）多腺泡再生結(jié)節(jié)（Multiacinar RN, 2 15 mm）硬化結(jié)節(jié)（Cirrhotic Nodules）肝段 / 肝葉增生（Segmental / Lobar Hyperplasia）局灶性結(jié)節(jié)樣增生（Focal Nodular Hyperplasia, FNH）21 周圍有纖

13、維分隔完全或大部份包繞的再生結(jié)節(jié)可為單個(gè)或多個(gè)腺泡硬化結(jié)節(jié)大小多在 3 mm以上硬化結(jié)節(jié)22 局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）包含厚壁中心動(dòng)脈的中央星狀瘢痕 (central scar) 和呈放射狀分布的纖維隔 (fibrous septa)病變內(nèi)纖維分隔多個(gè)形態(tài)正常、但排列異常 的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)群病灶內(nèi)缺乏中央靜脈和門靜脈管道病灶內(nèi)雖有膽管結(jié)構(gòu)，但不與膽管樹相通23 不典型增生 / 新生性結(jié)節(jié)（DN），包括：肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocellular adenoma）不典型增生灶（Dysplastic focus, 1mm）肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）24 肝腺

14、瘤肝細(xì)胞形態(tài)基本正常 呈梁索狀或腺管樣的紊亂排列 (非正常肝小葉的放射狀細(xì)胞排列) 無匯管和成熟的膽管 良性，但有惡變的趨勢25 不典型增生結(jié)節(jié)（DN）常出現(xiàn)在硬化肝背景上，DN結(jié)節(jié)直徑 1mm存在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的增生不良表現(xiàn)，如細(xì)胞核異質(zhì)性 、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖原和脂肪含量升高等，但無確切惡性的組織學(xué)依據(jù)可分為低度和高度DN26 不典型增生結(jié)節(jié)（DN）低度不典型增生肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂核形態(tài)及核漿比呈輕度異常高度不典型增生肝細(xì)胞層數(shù)增多、層厚增大核濃聚明顯，核漿比高，細(xì)胞膜增厚27 肝細(xì)胞癌（HCC）顯著的細(xì)胞核異質(zhì)性；高度的核-漿比例，細(xì)胞核密度為正常的2倍或以上細(xì)胞層厚較正常明顯增厚，其內(nèi)存在 許多單

15、獨(dú)走行的小動(dòng)脈肝間質(zhì)和/或門靜脈屬支受侵犯 與DN之區(qū)別28 肝細(xì)胞癌（HCC）小肝癌：直徑2cm的HCC病灶。小肝癌與DN結(jié)節(jié)：有時(shí)二者在組織學(xué)上也難以區(qū)分。DN結(jié)節(jié)中也可以出現(xiàn)小肝癌病灶。29 二、肝臟結(jié)節(jié)之演變過程 再生結(jié)節(jié)（肝硬化背景）低度不典型增生結(jié)節(jié)高度不典型增生結(jié)節(jié)含有HCC小病灶的不典型增生結(jié)節(jié)小HCC大HCC30 肝臟結(jié)節(jié)演變過程中的本質(zhì)性改變大小改變（超聲、CT、MRI）生化改變（MRI）血供改變（彩色多普勒、超聲造影、 CT、MRI ）31 三、腫瘤新生血管生成及結(jié)節(jié)血供改變腫瘤新生血管生成（tumor angiogenesis）出現(xiàn)時(shí)間及意義由再生結(jié)節(jié)演變成不典型增生結(jié)

16、節(jié)時(shí)對于良性結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)的演變以及HCC病灶的生長都相當(dāng)重要是采用影像學(xué)方法檢測肝臟結(jié)節(jié)和作出定性診斷的基礎(chǔ)腫瘤新生血管特點(diǎn) 血管分支增多，走行排列紊亂血管發(fā)育不成熟，基底膜局部增厚或不完整，周細(xì)胞排列松散或缺乏，內(nèi)皮通透性增加動(dòng)靜脈短路-上述特點(diǎn)導(dǎo)致血管內(nèi)造影劑“快進(jìn)快出”。32 肝臟結(jié)節(jié)發(fā)展中血供性質(zhì)的改變趨勢肝動(dòng)脈性供血增多門靜脈性供血減少從DN到HCC，門靜脈供血陽性的結(jié)節(jié)下降，動(dòng)脈供血陽性的結(jié)節(jié)上升。異常新生動(dòng)脈占總的動(dòng)脈的百分比逐步增加。33 四、肝臟結(jié)節(jié)病灶的影像學(xué)檢查目的、手段及難點(diǎn)目的發(fā)現(xiàn)病灶 根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)特點(diǎn)、血供特點(diǎn)、成分分析定性診斷手段超聲 CT MRI DSA /

17、血管造影性CT34 難點(diǎn)再生結(jié)節(jié)與不典型增生結(jié)節(jié): RN與LG-DN的鑒別、LG-DN與HG-DN之間的鑒別。 不典型增生結(jié)節(jié)與小肝癌: 血供可能趨于相同，鑒別有時(shí)很棘手，如鑒別高分化HCC與DN。強(qiáng)調(diào)結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)觀察，目的是觀察其血供的演變特征以提示診斷。 再生結(jié)節(jié)（肝硬化背景）低度不典型增生結(jié)節(jié)高度不典型增生結(jié)節(jié)含有HCC小病灶的不典型增生結(jié)節(jié)小HCC大HCC35 肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)肝細(xì)胞性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌局灶性增生結(jié)節(jié)血管瘤肝膿腫肝腺瘤肝孤立性結(jié)節(jié)樣壞死肝血管平滑肌脂肪瘤炎性假瘤 36 肝局灶性病變之一37 38 39 肝細(xì)胞性肝癌40 肝局灶性病變之一41 42 肝

18、局灶性病變之一43 肝細(xì)胞性肝癌（ hepatocellular carcinoma, HCC）病理：肝臟接受來自肝動(dòng)脈（2530）和門靜脈（7075）的雙重供血。HCC病灶絕大多數(shù)以肝動(dòng)脈的血供占絕對優(yōu)勢，腫瘤組織血管豐富而發(fā)育不全，血流速度快，短路多，與非瘤肝組織血液灌注狀態(tài)形成明顯差異。造影：動(dòng)脈相以快速整體增強(qiáng)為主。增強(qiáng)程度可不均勻，至門脈相腫瘤內(nèi)來源于肝動(dòng)脈的微泡被廓清而后新的微泡補(bǔ)充不足，增強(qiáng)水平開始下降。在門靜脈相及延遲相，絕大多數(shù)病灶呈現(xiàn)低增強(qiáng)，少數(shù)仍呈等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，這種情況多見于分化相對較好的腫瘤。合并門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈內(nèi)的癌栓時(shí)，其增強(qiáng)表現(xiàn)以及變化與肝內(nèi)腫瘤基本相同

19、。 44 肝局灶性病變之二45 46 肝局灶性病變之二47 肝局灶性病變之二48 轉(zhuǎn)移性肝癌（Metastatic Liver Carcinoma,MLC）病理：多發(fā)生于正常的肝臟，瘤體質(zhì)地較硬，少數(shù)結(jié)節(jié)可相互融合，較大的病灶常伴有中央壞死、出血或液化。MLC的血供多來源于肝動(dòng)脈，可分為富血供和乏血供兩類，前者多來源于神經(jīng)、內(nèi)分泌類的惡性腫瘤或腎癌、乳腺癌等。造影：快進(jìn)退出也更早。動(dòng)脈相：富血供的MLC動(dòng)脈相增強(qiáng)時(shí)間比正常的肝實(shí)質(zhì)早，呈全瘤均勻高增強(qiáng)，部分病灶內(nèi)部可見走行迂曲的腫瘤血管。乏血供的MLC動(dòng)脈相表現(xiàn)為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部多為無增強(qiáng)區(qū)，周邊高增強(qiáng)環(huán)薄厚不一。門脈相及延遲相：MLC增強(qiáng)

20、后通常消退很快，?？煊谠l(fā)性肝癌。部分病灶在動(dòng)脈相后期即出現(xiàn)增強(qiáng)消退，在門脈相絕大多數(shù)病灶迅速消退呈低增強(qiáng)，至延遲相進(jìn)一步消退，甚至達(dá)到無增強(qiáng)而呈現(xiàn)出一片“黑洞”，此時(shí)可對全肝進(jìn)行搜索式掃查，會大大提高探測肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的敏感性。49 肝局灶性病變之三50 51 52 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌53 肝局灶性病變之三54 55 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(IntrahepaticCholangiocarcinoma, ICC) 病理：可分為腫塊形成型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型。腫塊形成型較多見，分葉狀，體積較大，無包膜，成分主要是腺癌組織合并纖維化。含腫瘤組織較多的病灶血供比較豐富，廣泛纖維化時(shí)血供相對稀少，超聲造影的增強(qiáng)

21、水平的高低與此有關(guān)。造影：病灶內(nèi)部以不均質(zhì)云霧狀或絮狀增強(qiáng)為主，增強(qiáng)程度不高。門脈相大多數(shù)呈持續(xù)低增強(qiáng)狀態(tài)，周邊可見高回聲環(huán)，部分病灶甚至增強(qiáng)范圍有所擴(kuò)大，至延遲相增強(qiáng)有所消退，病灶邊界較前更加清晰。56 肝局灶性病變之四57 58 肝局灶性病變之四59 肝局灶性病變之四360 肝血管瘤（Hemangioma)病理：以海綿狀血管瘤最常見。腫瘤被覆結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚。腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇組成，血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，竇壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞，竇內(nèi)充滿血液，部分腫瘤內(nèi)可有血栓形成，出現(xiàn)血管閉塞、鈣化等。造影特點(diǎn)：動(dòng)脈相表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，中央無增強(qiáng)，此后增強(qiáng)范圍呈向

22、心性擴(kuò)大，至延遲相發(fā)展為全瘤均勻高增強(qiáng)。周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)為血管瘤所特有。一些較小的血管瘤在動(dòng)脈相內(nèi)即可達(dá)到全瘤高增強(qiáng)，以后一直保持不消退。部分血管瘤由于內(nèi)部血栓形成，在動(dòng)脈相周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)后，雖增強(qiáng)范圍逐漸向心性擴(kuò)大，至延遲相仍有部分不增強(qiáng)。61 肝局灶性病變之五62 63 64 肝局灶性病變之五265 66 肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（Focal Nodular Hyperplasia ,FNH）病理：無包膜膽邊界清楚的良性瘤樣病變。病理上的重要特征是中央有星形疤痕組織，纖維分隔從中央向周圍將病灶分隔成結(jié)節(jié)狀，疤痕內(nèi)可見一條或數(shù)條厚壁動(dòng)脈血管及增生的小膽管。鏡下病灶由正常的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)

23、胞、血管及膽管等組成，但肝小葉的正常排列結(jié)構(gòu)消失。造影：造影動(dòng)脈相增強(qiáng)早于周圍肝實(shí)質(zhì)，呈均勻高增強(qiáng)，部分病例可見增強(qiáng)的血管由中心向外周放射狀分布。門靜脈相和延遲相病灶增強(qiáng)水平不變或稍退為等增強(qiáng)，部分病例可見低增強(qiáng)的中央疤痕。67 肝局灶性病變之六68 肝局灶性病變之六69 肝局灶性病變之六70 局灶性脂肪肝（Focal Fatty Change）病理：分為兩種，一是正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有局灶性脂肪浸潤；一是彌漫脂肪浸潤的肝臟中有殘存的正常肝組織，即局灶性脂肪缺失。造影：不論是哪一種局灶性脂肪肝，由于病變區(qū)域的結(jié)構(gòu)和血供都與鄰近肝組織沒有差別，只是肝細(xì)胞脂肪含量不同，因此造影的3個(gè)時(shí)相均表現(xiàn)為等增強(qiáng)。7

24、1 肝局灶性病變之七72 73 肝腺瘤(Adenoma)病理：是一種罕見的良性腫瘤。瘤體大小不一，有包膜。鏡下腫瘤由大致正常或輕度不典型的肝細(xì)胞層構(gòu)成，其內(nèi)Kupffer細(xì)胞明顯減少或缺失。造影：造影動(dòng)脈期表現(xiàn)為全瘤均勻高增強(qiáng)，部分腫瘤內(nèi)部可見無增強(qiáng)的出血區(qū)。門脈相腫瘤可消退為等增強(qiáng)或保持高增強(qiáng)，至延遲相腫瘤多消退為等增強(qiáng)。74 肝局灶性病變之八75 76 肝局灶性病變之八77 肝局灶性病變之八78 肝膿腫 (Hepatic Abscess)病理：臨床常見的是細(xì)菌性肝膿腫。膿腫壁厚薄不一，大量炎癥細(xì)胞浸潤，膿腫內(nèi)部為粘稠膿液、未完全液化的壞死組織及纖維分隔。造影：病灶動(dòng)脈相表現(xiàn)為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)

25、，內(nèi)部可見無增強(qiáng)壞死區(qū)以及分隔狀增強(qiáng)（即內(nèi)部蜂窩狀增強(qiáng)表現(xiàn)）。動(dòng)脈相早期病灶鄰近的肝葉或肝段可有楔形高增強(qiáng)，但迅速消退至等增強(qiáng)。門脈相膿腫消退為環(huán)狀低增強(qiáng)，少數(shù)仍呈等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。延遲相病灶壁及內(nèi)部分隔狀的增強(qiáng)進(jìn)一步消退，病灶邊界更加清晰。79 肝局灶性病變之九80 CT平掃 CT增強(qiáng)掃描81 82 半年后復(fù)診83 半年后復(fù)診84 炎性假瘤85 肝局灶性病變之九86 該病例隨訪半年無明顯變化87 炎性假瘤(Inflammatory Pseudotumor)病理：是一種無明確感染原因的在肝內(nèi)形成實(shí)性、質(zhì)韌的瘤樣病變?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，大小不一。病灶為圓形、橢圓形或形狀不規(guī)則。鏡下以大量炎癥細(xì)胞浸潤及

26、纖維結(jié)締組織增生為主。造影：造影動(dòng)脈相多呈周邊環(huán)狀高增強(qiáng)或不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)部隱約可見分隔增強(qiáng)。門靜脈相及延遲相消退至低增強(qiáng)。多具有惡性病變的灌注特征，較難鑒別。88 肝局灶性病變之十89 90 肝血管平滑肌脂肪瘤 91 肝局灶性病變之十292 肝血管平滑肌脂肪瘤(Hepatic Angiomyolipomas)病理： 血管平滑肌脂肪瘤最常見于腎臟，其次為肝臟，其他部位少見。AML是一種非常少見的良性間胚葉腫瘤，組織結(jié)構(gòu)由畸形血管、分化不同階段的平滑肌細(xì)胞及脂肪組織構(gòu)成，脂肪細(xì)胞可有不同程度的空泡變性，脂肪占5%90%不等。根據(jù)三者比例不同，又稱為血管脂肪瘤和髓樣脂肪瘤（有造血功能）。AML分子

27、生物學(xué)呈克隆性增生，表明該病變?yōu)檎嫘阅[瘤而非以前認(rèn)為的錯(cuò)構(gòu)瘤。該病多發(fā)生于女性,少數(shù)可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤、多發(fā)結(jié)節(jié)性硬化并存，發(fā)生率5%10%。造影：表現(xiàn)較為復(fù)雜，容易引起誤診。多數(shù)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，門脈相和延遲相等增強(qiáng)。93 肝局灶性病變之十一94 肝局灶性病變之十一95 96 肝孤立性結(jié)節(jié)樣壞死（solitary necrotic nodule,SNN）病理：肝孤立性壞死結(jié)節(jié)是罕見的肝臟良性病變，發(fā)病年齡為5070歲，男性多于女性，一般無臨床癥狀。病灶多位于肝右葉表面，可單發(fā)或多發(fā)，直徑一般小于3cm。病理特點(diǎn)為纖維層包裹的結(jié)節(jié)狀凝固壞死灶，在較大病灶內(nèi)可含小片液化壞死裂隙。病因不清，可能

28、為血管病變、感染或免疫反應(yīng)等造成肝組織凝固性壞死，繼而出現(xiàn)纖維包裹所致。造影：造影后三期均無增強(qiáng)。97 肝局灶性病變之十二98 肝局灶性病變之十二299 肝臟再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule，RN)可有多種增強(qiáng)方式。多見者為造影的3個(gè)時(shí)相均表現(xiàn)為等增強(qiáng)；也可動(dòng)脈相呈緩慢的增強(qiáng)，其后為等增強(qiáng)。也可動(dòng)脈相有稍高的增強(qiáng)；也可三期均無增強(qiáng)。超聲造影動(dòng)態(tài)觀察其增強(qiáng)方式的改變非常重要。若結(jié)節(jié)從無增強(qiáng)變?yōu)樵鰪?qiáng)或增強(qiáng)程度較前增高、或門脈相延遲相出現(xiàn)退出均可能提示結(jié)節(jié)惡變。觀察時(shí)間應(yīng)大于5min。100 肝臟造影病例討論101 討論病例1 102 討論病例1 103 肝孤立性結(jié)節(jié)樣壞死造影：造影

29、后三期均無增強(qiáng)。104 討論病例2肝癌術(shù)后6月105 106 肝創(chuàng)傷性病變局限性肝壞死：手術(shù)或外傷后肝臟局部壞死。造影：確定肝實(shí)質(zhì)損傷的程度及范圍，壞死區(qū)域造影后三期均無增強(qiáng)。107 討論病例3108 討論病例3109 血管瘤。造影：周邊向中心結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)110 討論病例4111 112 血管瘤。動(dòng)脈相表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)113 討論病例5114 討論病例5115 全脾壞死造影：合理廣泛的應(yīng)用可提供極具價(jià)值的診斷信息。116 討論病例6117 討論病例6消化道轉(zhuǎn)移癌118 轉(zhuǎn)移性肝癌造影：快進(jìn)也更早地退出。119 病例討論7120 病例討論7121 高分化小肝癌造影：動(dòng)脈相快速整體增強(qiáng)，其后

30、等增強(qiáng)。結(jié)合常規(guī)超聲特征考慮。有時(shí)與不典型增生結(jié)節(jié)較難鑒別。122 討論8123 討論8124 局灶性增生結(jié)節(jié)（FNH）造影：動(dòng)脈期全瘤高增強(qiáng),96.0%(24/25)的病灶在門靜脈期和延遲期仍為高增強(qiáng)或等增強(qiáng).24.0%(6/25)的病灶可見中央瘢痕 。多數(shù)直徑3cm的FNH超聲造影動(dòng)脈相表現(xiàn)為典型的輪幅狀增強(qiáng)模式,延遲相可見中央疤痕,如果無輪幅狀增強(qiáng)和中央疤痕等聲像圖特征,則超聲造影難以鑒別診斷FNH與其它富血供的腫瘤. 125 討論9126 肝膿腫127 肝膿腫造影：病灶內(nèi)部呈蜂窩狀增強(qiáng)表現(xiàn).128 討論10129 膽管細(xì)胞性肝癌造影：病灶內(nèi)部以不均質(zhì)云霧狀或絮狀增強(qiáng)為主，增強(qiáng)程度不高。

31、門脈相大多數(shù)呈持續(xù)低增強(qiáng)狀態(tài)，多數(shù)周邊可見高回聲環(huán)。130 討論病例11131 132 肝囊腫實(shí)性變肝囊腫一般為無回聲，但是囊腫實(shí)性變或囊腫內(nèi)液體透聲不好時(shí)與肝內(nèi)實(shí)性占位難以區(qū)分。超聲造影肝囊腫各時(shí)相均無增強(qiáng)。133 肝臟介入治療的超聲造影應(yīng)用1、治療前確定適應(yīng)證2、治療中穿刺引導(dǎo)、即時(shí)評價(jià)3、治療后療效評估134 治療前確定適應(yīng)證應(yīng)用超聲造影術(shù)前確定病灶性質(zhì)、數(shù)目、位置，對于制定治療方案有著重要的意義。135 治療中穿刺引導(dǎo)、即時(shí)評價(jià)在超聲引導(dǎo)下介入性治療時(shí)，如病灶小或由于肝硬化，常規(guī)超聲不能清楚顯示病灶，可導(dǎo)致穿刺不準(zhǔn)確，治療失敗或治療不完全；而超聲造影可通過顯示病灶的增強(qiáng)不同于周圍肝組織

32、，而清楚地顯示病灶，使穿刺更準(zhǔn)確。另一方面，對已行消融治療的殘留病灶，普通超聲無法辨認(rèn)；而超聲造影可以清楚的顯示殘留病灶的大小、位置，并引導(dǎo)穿刺進(jìn)行再治療。介入評價(jià)療效136 超聲造影評價(jià)療效137 一、消融后超聲造影可用于評價(jià)療效的最早時(shí)間？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在消融后即刻（15m-1h)便可進(jìn)行觀察。另有學(xué)者認(rèn)為15天及更長時(shí)間內(nèi)進(jìn)行超聲造影可能更好地評價(jià)臨床肝癌微波治療的效果（凝固后早期造影,凝固灶內(nèi)仍有未能散盡的水蒸氣表現(xiàn)為高回聲, 易被誤為造影增強(qiáng), 可能對療效的判斷產(chǎn)生影響。7d內(nèi)凝固灶周邊可見造影劑濃染的環(huán)狀高回聲帶, 病理提示此區(qū)為炎性充血纖維包裹帶, 臨床應(yīng)用時(shí)有可能被誤判為存活的腫

33、瘤組織）。138 二、 如何鑒別殘留病灶與消融區(qū)周圍充血水腫組織？ 殘留病灶 充血水腫組織動(dòng)脈相 高增強(qiáng) 高增強(qiáng)門脈相及延遲相 低或無增強(qiáng) 等增強(qiáng)造影增強(qiáng)時(shí)間 短 長造影形態(tài) 病灶邊緣結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則高增強(qiáng) 病灶外周呈細(xì)薄而規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)增強(qiáng)范圍 無增強(qiáng)區(qū)域小于原病灶大小 無增強(qiáng)區(qū)大于原病灶范圍139 三、超聲造影與CECT和MRI相比評價(jià)介入療效的優(yōu)勢？增強(qiáng)CT多在治療后1個(gè)月進(jìn)行, 不便于治療前及治療后短期內(nèi)反復(fù)多次進(jìn)行，對于短期內(nèi)滅活整個(gè)腫瘤有一定影響。而CEUS可即刻進(jìn)行評價(jià)。微波治療聯(lián)合TACE的HCC病灶,可能因碘油沉積,增強(qiáng)CT顯示高密度影,掩蓋了造影劑的增強(qiáng)效果,易導(dǎo)致誤診，而C

34、EUS不受碘油沉積的影響，可客觀評價(jià)治療效果。超聲造影更易于操作，使用更經(jīng)濟(jì)。140 肝癌局部消融治療的超聲造影監(jiān)測141 肝癌局部消融治療的超聲造影監(jiān)測瘤體完全滅活142 肝癌局部消融治療的超聲造影監(jiān)測瘤體完全滅活143 肝癌局部消融治療的超聲造影監(jiān)測瘤體完全滅活144 肝癌局部消融治療的超聲造影監(jiān)測瘤體完全滅活145 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體完全滅活146 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體部分存活147 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體部分存活148 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體大部分存活149 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體大部分存活150 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲

35、造影評估瘤體大部分存活151 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體大部分存活152 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估153 肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后的超聲造影評估瘤體部分滅活154 目前超聲造影應(yīng)用于其它方面的情況155 一、評估腫瘤放化療及抗血管生成治療療效在腫瘤體積還沒有明顯改變前，超聲造影即能敏感地顯示出腫瘤的微循環(huán)灌注情況，快速準(zhǔn)確評估出藥物對腫瘤的敏感性，以及時(shí)調(diào)整方案，節(jié)約資源。156 二、診斷實(shí)質(zhì)臟器損傷挫傷血腫破裂真性破裂：臟器包膜連續(xù)性中斷，中斷處實(shí)質(zhì)見不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)。嚴(yán)重破裂時(shí)，臟器失去正常形態(tài)，損傷可致臟器斷裂。當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，可見超聲造影劑外溢。包膜下破裂：臟器包膜連續(xù)完好，包膜

36、下可見新月形無增強(qiáng)區(qū)，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見與包膜下無回聲區(qū)相通的裂口。中央型破裂：臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性無增強(qiáng)區(qū)，層片狀或不規(guī)則形。157 脾臟挫傷158 脾臟挫傷159 脾臟挫傷160 脾臟破裂161 脾臟破裂162 腎臟挫傷163 腎臟挫傷164 肝血腫165 肝血腫166 三、評價(jià)缺血性病變實(shí)質(zhì)臟器梗死睪丸扭轉(zhuǎn)167 脾梗死168 脾梗死169 脾梗死170 脾梗死171 腎梗死172 睪丸扭轉(zhuǎn)173 睪丸扭轉(zhuǎn)174 睪丸扭轉(zhuǎn)175 四、評價(jià)血管病變和支架管功能鑒別血栓和癌栓顯示深部血管評價(jià)支架管功能176 下腔靜脈血栓177 下腔靜脈血栓178 門靜脈血栓179 門靜脈癌栓180 門靜脈癌栓181 T

37、IPSS閉塞182 TIPSS閉塞183 TIPSS閉塞184 TIPSS閉塞185 TIPSS閉塞186 TIPSS中段閉塞187 TIPSS中段閉塞188 TIPSS中段閉塞189 TIPSS中段狹窄190 TIPSS中段狹窄191 TIPSS狹窄192 TIPSS狹窄193 TIPSS狹窄194 TIPSS狹窄195 TIPSS術(shù)后支架管功能正常196 TIPSS術(shù)后支架管功能正常197 右心房占位198 右心房腫瘤199 布-加氏綜合征200 布-加氏綜合征201 五、腎臟疾病202 腎細(xì)胞癌(Renal Cell Carcinoma)病理：腎細(xì)胞癌來源于腎小管上皮細(xì)胞，分為透明細(xì)胞腎

38、癌、顆粒細(xì)胞腎癌、乳頭狀腎癌、嫌色細(xì)胞腎癌、肉瘤樣癌等。腎癌呈實(shí)性腫塊，內(nèi)常有出血和壞死，壞死區(qū)較大時(shí)，可呈囊性。周邊可有假性包膜。510的腎癌含有鈣化灶。造影：動(dòng)脈相：絕大多數(shù)RCC增強(qiáng)快速，與周圍腎實(shí)質(zhì)比較為等增強(qiáng)，少數(shù)為低增強(qiáng)。大部分病灶增強(qiáng)不均勻，周邊可見高增強(qiáng)環(huán)（假包膜征）。靜脈相及延遲相：大部分病灶減退至低增強(qiáng)，少部分病灶因消退等于或晚期腎實(shí)質(zhì)而表現(xiàn)為等增強(qiáng)甚至高增強(qiáng)。超聲造影可提供更多的有價(jià)值的診斷信息。203 腎透明細(xì)胞癌超聲造影204 腎透明細(xì)胞癌超聲造影205 腎血管平滑肌脂肪瘤(Renal Angioleiomynolipoma)病理：為不同比例的血管、平滑肌及脂肪組織組

39、成的一種無包膜但別介清楚的錯(cuò)構(gòu)瘤性腫瘤。很少發(fā)生壞死，但出血較常見。造影：因成分復(fù)雜，所以超聲造影動(dòng)脈相表現(xiàn)不一致。靜脈相及延遲相特點(diǎn)：所有病灶仍保持動(dòng)脈相增強(qiáng)水平。 206 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂207 208 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂陳舊性出血 209 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂活動(dòng)性出血 210 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂活動(dòng)性出血 211 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂活動(dòng)性出血 212 六、脾臟疾病213 脾血管瘤 脾血管瘤常為海綿狀血管瘤。超聲造影表現(xiàn)與肝血管瘤相似。較大病灶增強(qiáng)早期表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，中央無增強(qiáng)，此后增強(qiáng)范圍呈向心性擴(kuò)大，至增強(qiáng)晚期發(fā)展為全瘤均勻高增強(qiáng)。病灶較小時(shí)增強(qiáng)早期可見均勻高增強(qiáng)，一直保持到增強(qiáng)晚期。214 脾血管瘤215 脾血管瘤216 脾血管瘤217