圍手術期抗菌藥物的預防性應用優(yōu)質(zhì)課件

1、圍手術期抗菌藥物的預防性應用1抗菌藥物臨床預防性應用 概念：指當時患者不存在感染，為預防極有可能發(fā)生的某種感染而應用抗菌藥物。主要見于內(nèi)科、兒科、外科圍手術期；抗菌藥物應具備安全有效、不良反應較少、方便給藥，且價格低廉等。比較常用的抗菌藥物主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物和甲硝唑等。2、圍手術期抗菌藥物預防應用的原則 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素綜合考慮，選擇相對廣譜、殺菌作用肯定、使用方便、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，但不能過于依賴抗菌藥物預防感染，還應加強無菌技術操作等措施。3問 題1、圍手術期應用抗菌藥物的目的？2、什么情況下需要

2、預防用抗菌藥物？3、怎樣選擇預防用抗菌藥物？4、什么時候開始用藥？5、抗菌藥物要用多長時間？4外科手術切口分類 外科手術部位感染(SSI)的發(fā)生與手術野所受污染程度有關。手術切口分為三類：類清潔切口、類可能污染的切口及類污染切口。為了更好地評估手術切口的污染情況 ，目前普遍將切口分為4類（其中類+類相當于原來的類）。5類切口手術概念類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的

3、胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科類(清潔)切口手術管理。6手術切口分類類別 標 準類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術78類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（嚴重污染-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有 切口 臨床感染或臟器穿孔的手術注：類+ 類=我國類

4、已有經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術2、細菌很有可能隨著外科手術的開始即進入組織，并且這個進入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。切口淺部感染: 術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢

5、菌素作為預防用藥。如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。3、在細菌污染的3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；比較常用的抗菌藥物主要是第1、2代頭孢菌素類抗菌藥物和甲硝唑等。(4) 外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染因為術后所用的抗生素在此決定性時期不能達到治療濃度，所以外科預防的時間安排在預防術后傷口感染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術部位感發(fā)病率高；若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況

6、可延長至48小時。9不同類別切口的感染率有顯著不同，切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴重污染-感染切口40%外科手術分類及預防用藥 手術種類 手術特點 預防用藥類切口：清潔手術類切口：清潔-污染 類切口：污染 類切口：嚴重污染-感染 無損傷，無炎癥，手術無破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等與外界相通器管 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出，闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染一

7、般不用，僅用于高危病人一般需要，尤其有危險因素者 需要抗感染治療（屬治療用藥） 1011 并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素類(清潔)切口手術預防用藥目的 預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。 12類(清潔)切口手術抗菌藥物預防應用的適應癥一般情況下，普外科類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2

8、小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等； （三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等； 四）有感染高危因素者，如高齡（70歲）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術部位感發(fā)病率高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。13類（清潔）切口預防用藥的選擇 1.選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術部位的常見病原菌、患

9、者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。2.普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 3.對-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。4.在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA

10、）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.40.8克靜脈給藥）預防感染。5.小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量小兒體重成人劑量/70千克）計算。6.普外科類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯(lián)合用藥。1415手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌

11、素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素結(jié)、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)202138號衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知類（清潔）切口預

12、防用藥的給藥方法 1.嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。 2.預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。 3.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。 4.一般應短程預防用藥，擇期手術結(jié)束

13、后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。16提 示1. 當預防應用抗菌藥物只能選擇萬古霉素類藥物時，由于萬古霉素類藥物一般需要靜脈滴注方式給藥，需要較長時間，一般選擇在手術前2h開始，時間至少1h，因給藥速度過快，可能會給患者帶來不適或增加不良反應。2. 刮宮產(chǎn)時，為減少抗菌藥物對新生兒的影響，應選擇在結(jié)扎臍帶后，立即給予抗菌藥物。17 SSI診斷標準 切口淺部感染: 術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1) 切口淺層有膿性分泌物 (2) 切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌 (3) 具有下列

14、癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放 (4) 外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染 注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染 18 SSI診斷標準 切口深部感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等術后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液 (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫38，局部疼痛或壓痛 (3)臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注: 感染同時累及切口淺部及深部者，應診

15、斷為深部感染 19預防應用抗生素的時間國外學者進行的動物研究清楚地證實： 1、當創(chuàng)口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環(huán)中和受傷組織中；2、細菌很有可能隨著外科手術的開始即進入組織，并且這個進入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；3、在細菌污染的3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；204、外科手術切口的最初23個小時被認為是預防的“有效的”或“決定性”時期，此時，動物傷口對抗生素的有益作用是最容易接受的。這個預防性抗生素應用的決定性時期隨后也在人類被證實。5、對最大效能而言，抗生素應當在決定性時期盡可能早地在傷口處以治療濃度出現(xiàn)，并且持續(xù)到傷口愈合。因為術后所用的抗生素在此決定性時期不能達到

16、治療濃度，所以外科預防的時間安排在預防術后傷口感染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。21研究結(jié)果顯示：預防性抗生素應當在手術室的外科操作之前應用，在麻醉誘導之前應用；在手術切口前0.5-2小時內(nèi)給藥，預防性的抗生素是最有效的；如果手術前2小時之前給藥或者手術后任何時間給藥則感染率顯著增加。22注:血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程,常用的頭孢菌素血清半衰期為12h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。給藥時機:給藥地點:給藥方式:在切開

17、皮膚/黏膜前30分鐘2小時應在手術室給藥靜脈給藥合理的預防用抗生素給藥方法和時間23 術后預防性抗菌藥物的使用時間不宜過長抗菌藥物應用時間應要求能覆蓋感染危險期（即抗菌藥物覆蓋期），但盡可能縮短。 24 圍術期預防性抗菌藥物的應用應注意抗菌藥物的耐藥性檢測結(jié)果 細菌耐藥性是抗菌藥物發(fā)揮預防、治療作用的最大障礙，及時對院內(nèi)常見細菌的藥物敏感性進行調(diào)查分析，才能指導臨床用藥，使抗菌藥物在抗感染中發(fā)揮重要的作用，這也正是醫(yī)院開展抗菌藥物耐藥性動態(tài)檢測的意義所在。一個醫(yī)院對某種抗菌藥物用的越多，細菌對其耐藥性就越強。 25盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應在手術開始前在手術室即時剃毛。 預防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)