【學(xué)習(xí)課件】第四節(jié)生產(chǎn)性粉塵與肺部疾患

1、第四節(jié) 生產(chǎn)性粉塵與肺部疾患 一.概述生產(chǎn)性粉塵-在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生,并能較長(zhǎng)時(shí)間 漂浮在空氣中的固體微粒塵肺 (pneumoconiosis)-在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病粉塵的來(lái)源: 1.礦山開采-金屬、非金屬礦山的開采,煤礦掘進(jìn)和采煤等工種的 開鑿爆破、運(yùn)輸 2.金屬冶煉-礦石的粉碎、運(yùn)輸 3.機(jī)械制造-鑄造的配砂、造型,鑄件清砂、噴砂,電焊作業(yè) 4.建筑材料-耐火材料,玻璃,水泥,石料生產(chǎn)的開采 破碎 碾磨 篩選 拌料,石棉的開采 運(yùn)輸 紡織 5.公路 鐵路 水利 水電建設(shè)-開鑿隧道 爆破 精選課件粉塵的分類(按性質(zhì)): 無(wú)機(jī)粉塵-礦物性粉塵(如石英.石棉.滑

2、石.煤等) 金屬性粉塵(如鋁.鉛.錳.鋅.鐵.錫等及其化合物) 人工無(wú)機(jī)塵(如水泥.玻璃纖維.金剛砂等) 有機(jī)粉塵-動(dòng)物性粉塵(如獸毛.羽絨.骨質(zhì).絲等) 植物性粉塵(如棉.麻.亞麻.谷物.木.茶等) 人工有機(jī)塵(如合成染料.合成樹脂.合成纖維. TNT炸藥.有機(jī)農(nóng)藥等) 混合性粉塵-兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為 (如煤矽塵.金屬礦的開采) 精選課件粉塵的特點(diǎn)和衛(wèi)生學(xué)意義 1.粉塵的化學(xué)組成-決定其對(duì)機(jī)體作用性質(zhì)的最主要因素 游離型二氧化硅粉塵 可致硅沉著病（矽肺） 含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵 可引起石棉沉著病(石棉肺) 鉛塵 可致鉛中毒 鋁塵 可致鋁塵肺 棉、麻塵 可引起棉塵病等 2.

3、粉塵的分散度- 分散度:是指物質(zhì)被粉碎的程度 小粒徑粉塵所占比例愈大，則粉塵的分散度愈高 精選課件 粉塵分散度的衛(wèi)生學(xué)意義: (1) 粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性 分散度愈高 , 懸浮時(shí)間愈長(zhǎng) , 被人體吸入的機(jī)會(huì)愈大 (2) 分散度愈高,其表面積大,生物活性愈高,對(duì)機(jī)體危害則愈大 (3) 分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率. 直徑15m的塵粒可進(jìn)入呼吸道-吸入性粉塵 直徑1015m的粉塵主要沉積于上呼吸道 直徑1m的塵粒主要沉降方式 靜電沉積-帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產(chǎn)生靜電沉積 布朗運(yùn)動(dòng)沉降-直徑 方石英 石英 柯石英 超石英 粉塵濃度.分散度.接塵時(shí)間 防護(hù)措施和

4、勞動(dòng)強(qiáng)度 個(gè)體因素: 如年齡.營(yíng)養(yǎng).個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣.呼吸道疾患 (特別是肺結(jié)核均影響矽肺發(fā)病) 肺內(nèi)的粉塵蓄積量精選課件(二) 病理改變和發(fā)病機(jī)制病理改變 濃 度 過(guò) 高 接塵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí) (肺內(nèi)蓄積的矽塵量愈多，危害愈大)粉塵超過(guò)機(jī)體清除能力肺內(nèi)蓄積精選課件 矽塵 肺泡巨噬細(xì)胞聚集 塵細(xì)胞 黏液纖毛 排除 肺泡間隔 間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬 游離狀態(tài) 矽肺的基本病理改變 慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻 塵粒塵細(xì)胞逆肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化 矽結(jié)節(jié)形成 肺組織纖維化精選課件肺體積增大, 含氣量減少,黑灰色,花崗巖樣重量增加,入水下沉,表面沙粒狀,失彈性精選課件矽結(jié)節(jié)形成- 早

5、期 細(xì)胞成分多 纖維成分少 晚期 細(xì)胞成分少 纖維成分多 塵細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 炎性細(xì)胞 膠原纖維膠原纖維變粗.密 細(xì)胞成分減少膠原纖維透明性變典型矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列-圓蔥頭狀精選課件矽結(jié)節(jié)形成原理- 游離SiO2塵粒 巨噬細(xì)胞吞噬胞膜 生物膜脂質(zhì)破裂 過(guò)氧化損傷 肺泡型上皮細(xì)胞腫脹、崩解脫落細(xì)胞不能增生、修復(fù) 肺泡基地膜受損暴露間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生免疫系統(tǒng)抗原抗體 復(fù)合物網(wǎng)狀纖維膠原形成纖維化透明性變間隔內(nèi)成纖維細(xì)胞移出矽結(jié)節(jié)形成肺組織纖維化刺激精選課件 (三) 臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征 輕 晚 癥狀的多少和嚴(yán)重程度與線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 并不一定呈平行關(guān)系。 隨著病情進(jìn)展 + 合并癥

6、時(shí)：出現(xiàn)癥狀、逐漸加重 (胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 2.線胸片表現(xiàn) 判斷矽肺進(jìn)展和評(píng)價(jià)矽肺治療效果重要依據(jù) 小陰影和大陰影:是矽肺病理改變?cè)诰€胸片上的反映 肺組織內(nèi)粉塵的沉積 肺組織纖維化的病變程度 小陰影 大陰影-矽肺線的診斷依據(jù) 肺門改變 肺紋理 胸膜改變 肺氣腫-矽肺診斷重要參考 存在一定相關(guān)關(guān)系與精選課件小陰影 (直徑小于10mm) 圓 形 按其直徑大小可分為 p（1.5mm ） (圓形小陰影多為若干個(gè)矽結(jié)節(jié)重疊的影像) q（1.5-3.0mm） r（3.0-10mm） 不規(guī)則形 按其橫徑大小可分為 (不規(guī)則陰影主要為肺間質(zhì)纖維化) s（1.5mm） t（1.5-3.0

7、mm） u（3.0-10mm）大陰影 (最長(zhǎng)徑10mm以上的陰影) (病理基礎(chǔ)為團(tuán)塊狀纖維化) 大陰影是晚期矽肺主要線表現(xiàn)呈圓形或近似圓形邊緣整齊或不整齊粗細(xì).長(zhǎng)短.形態(tài)不一的致密陰影 可互不相連, 呈網(wǎng)狀或蜂窩狀精選課件 密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)- 0、1、2、3 級(jí)0級(jí)-無(wú)小陰影或甚少，不足1級(jí)1級(jí)-有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級(jí)-有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級(jí)-有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失 密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)- 0、1、2、3 級(jí)0級(jí)-無(wú)小陰影或甚少，不足1級(jí)1級(jí)-

8、有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級(jí)-有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級(jí)-有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失精選課件3.肺功能改變 由于肺臟的代償功能很強(qiáng) 臨床肺功能檢查多屬正常 肺組織纖維化進(jìn)一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時(shí) 肺彈性下降 肺功能改變4.并發(fā)癥 肺結(jié)核 可加速矽肺病情惡化.是死亡的最主要原因 且結(jié)核難以控制 治療效果差 肺部感染 肺源性心臟病 自發(fā)性氣胸，精選課件有文章報(bào)道 矽肺+結(jié)核 抗結(jié)核療效差的原因: 1. SiO2塵 可增加結(jié)核桿菌的毒力,抑制機(jī)體對(duì)該菌的免疫作用 2. SiO2塵的長(zhǎng)期刺激,減弱了肺臟的自凈能力和作用 3. 矽肺患者肺組織纖維化,導(dǎo)致了抗結(jié)核藥物難以滲透進(jìn)入病

9、灶 矽肺+Tb精選課件 (四) 診 斷 1. 確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史 2. 生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測(cè)定資料 3. 質(zhì)量合格的高仟伏攝影后前位線胸片 4. 按“塵肺病的診斷”國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)適用于包括矽肺在 內(nèi)的法定“職業(yè)病名單”中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標(biāo)準(zhǔn) O： X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn) O+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為“”者 : 有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍至少達(dá)到 兩個(gè)肺區(qū) +：有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)無(wú) 代塵 號(hào)肺 O一期 代塵 號(hào)肺 精選課件 ： 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū) 或有總體密集度3級(jí)

10、的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū) +：有總體密集度為3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū) 或有小陰影聚集;或有大陰影;但尚不夠定為“”者 ：有大陰影出現(xiàn),其長(zhǎng)徑不小于20mm,短徑不小于10mm +：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上 肺區(qū)面積者 (五) 治療與處理 目前尚無(wú)根治矽肺辦法，其治療原則: 綜合醫(yī)療保健措施(采取藥物、營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)體育鍛煉等),以提高 患者抗病能力、防治并發(fā)癥、消除或改善癥狀、保護(hù)呼吸功能、 延長(zhǎng)壽命、維護(hù)生命質(zhì)量 。 目前臨床上試用的藥物有克矽平（P204）、檸檬酸鋁等二期 代塵 號(hào)肺 三期 代塵 號(hào)肺 精選課件非纖維狀 三. 硅酸鹽肺 silicate 硅

11、酸鹽肺-長(zhǎng)期吸入硅酸鹽塵(結(jié)合型SiO2塵)所致的塵肺 天然硅酸鹽-石棉.滑石.云母等 人造硅酸鹽-玻璃纖維.水泥 等 (多由石英和堿類物質(zhì)焙燒而成) 石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺-為現(xiàn)行法定職業(yè)病纖維狀二氧化硅+金屬氧化物+結(jié)合水 (鉀.鋁.鐵.鎂.鈣)精選課件硅酸鹽粉塵引起的塵肺有以下 共同特點(diǎn)： 1.肺組織病理改變-彌漫性肺間質(zhì)纖維化,含鐵小體 (如石棉小體、滑石小體、云母小體等) 2.線胸片-不規(guī)則小陰影 交織呈網(wǎng)狀 為主 3.自覺癥狀和體征-早,明顯 咳嗽(干咳) 呼吸困難 胸痛 4.肺功能-損害出現(xiàn)早 氣道阻塞 容量減少 交換功能障礙 5.并發(fā)癥-氣管炎、肺部感染、胸膜炎為

12、多見 合并肺結(jié)核比矽肺低 精選課件 石棉肺 asbestosis 概念 ：指在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入石棉粉塵所引起 的以肺組織纖維化為主的疾病 石棉肺是硅酸鹽肺中 最常見 危害最嚴(yán)重 的一種 石棉 致肺組織纖維化 引起石棉肺 致癌物 惡性間皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌 石棉特點(diǎn)-具有抗拉強(qiáng)度大，不易斷裂、隔熱、絕緣 保溫、耐火、耐酸堿.工業(yè)用途達(dá)3000種以上 “石棉 ” 不可毀滅（古希臘） 19世紀(jì)人類開始大規(guī)模開采和使用石棉精選課件1.主要接觸作業(yè) 石棉礦-開采、選礦和運(yùn)輸(石棉礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對(duì)較小) 石棉加工廠-開包、扎棉、梳棉 (最嚴(yán)重) 石棉制品制作-石棉布、繩以及石棉瓦等 造船

13、.建筑行業(yè)-保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑拆除和 石棉制品的檢修等均可產(chǎn)生大量石棉粉塵2.影響發(fā)病的因素 石棉肺的發(fā)病工齡一般為 515年 石棉種類 纖維直徑和長(zhǎng)度 纖維塵濃度 接塵時(shí)間(工齡) 接觸者個(gè)體差異 工作場(chǎng)所混有其它粉塵精選課件 3.病理改變和發(fā)病機(jī)制 病理改變-肺間質(zhì)彌漫性纖維化 (雙側(cè)下葉尤重) 病理特征-胸膜增厚 和 胸膜斑 (可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變 ) 胸膜斑是由玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層和(或)臟層 局部形成纖維斑片,胸膜斑呈灰白或淺黃色,表面光滑,境界清楚 組織切片-石棉小體 (見長(zhǎng)10300m，粗15m) 呈黃色或黃褐色(鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性),形似

14、啞鈴,串球或火柴狀 石棉小體 塵纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后,由一層含鐵蛋白的顆粒和酸性粘多糖包裹,沉積于石棉纖維所成 精選課件 發(fā)病機(jī)制: 石棉肺的發(fā)病機(jī)制比矽肺復(fù)雜 纖維機(jī)械刺激學(xué)說(shuō) 纖維性 機(jī)械損傷 堅(jiān)韌性 多絲結(jié)構(gòu) 穿透臟胸膜 許多研究證實(shí) 長(zhǎng)纖維致纖維化能力強(qiáng) （5m）短纖維具更強(qiáng)的穿透力細(xì)胞毒性學(xué)說(shuō) 石棉纖維 細(xì)胞膜接觸 巨噬細(xì)胞膜 細(xì)胞崩解 引起肺組織纖維化物理特性穿透支氣管和肺泡壁 侵入肺間質(zhì)引起纖維化病變胸膜病變胸膜斑間皮瘤通透性 ，溶酶體釋放精選課件 4.臨床表現(xiàn) (1)癥狀和體征：自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早 癥狀表現(xiàn)-咳嗽和呼吸困難 ,可有一時(shí)性局限性胸痛 并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤者,

15、可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛 特征性體征-雙側(cè)下肺區(qū)可聞及捻發(fā)音 隨病情加重，捻發(fā)音可擴(kuò)展至中上肺區(qū) (2)肺功能改變：出現(xiàn)較早(在線胸片尚未顯示石棉肺影像之前) 肺活量(VC)降低, VC的進(jìn)行性降低是石棉肺肺功能損害的特征 (3)線胸片表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影和胸膜改變 胸膜改變 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化 胸膜間皮瘤 晚期石棉肺-“蓬發(fā)狀心影” 精選課件 5.診斷： 石棉肺診斷原則與矽肺相同，診斷和分期按照“塵肺病的診斷”國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行6.治療與處理： 處理原則同矽肺 ,無(wú)有效的治療方法,多采用對(duì)癥治療,增強(qiáng)機(jī)體抗病力,積極預(yù)防并發(fā)癥 精選課件四. 塵肺的預(yù)防措施 建國(guó)以來(lái),我國(guó)在數(shù)十年塵肺防制

16、工作中,結(jié)合國(guó)情,總結(jié)出塵肺綜合性預(yù)防的“八字方針 ”: “ 革 、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查 ”改革工藝濕式作業(yè)密閉塵源通風(fēng)除塵個(gè)人防護(hù)加強(qiáng)管理宣傳教育定期檢查精選課件 總結(jié):概述 粉塵來(lái)源 粉塵分類 粉塵特點(diǎn)及衛(wèi)生學(xué)意義 對(duì)健康影響 沉降 清除 致病矽肺 概念 (矽塵作業(yè)) 接觸作業(yè)及致病因素 病理及發(fā)病機(jī)制 臨床癥狀及體征 X線(大小密集度) 肺功能 并發(fā)癥 診斷-4部分 治療及處理硅酸鹽肺 概念 致病特點(diǎn) 接觸作業(yè) 致病因素 病理及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及體征 X線 肺功能 并發(fā)癥 注意矽肺與石棉肺在病因.病理.癥狀體征.X線.肺功能.并發(fā)癥等 方面的不同點(diǎn)預(yù)防措施-8字方針 有機(jī)無(wú)機(jī)混合

17、化學(xué)性 分散度 濃度, 接塵時(shí)間其他局部作用急慢性中毒呼吸系疾患 -塵肺 -粉塵沉著癥 -有機(jī)塵 -腫瘤 -炎癥精選課件胎癦堓蘊(yùn)啂昇泀思錧屪矚覌鍔錔褔蓽磯翉潖髦黯絡(luò)稃蓱蕡墈枦楊鶼縚凄刣橰引暲峣盰欉昬婼鹵鳣磳礔飣抬蒐槡乙莖衴蕋逯凃氻癐搾屪薝蝹珖淂駿眏翝籪逋鬿歭梻觴赼旯皯簘睵虎輘狩誕窡輐黵誚鋂堼翡極刳餗彅鈐須礮勒砟燽琞飽聲帛聆璗譧轪蕱頎醬蛶阸鏨祦尐骎砫槬聢恓兲鏵凋掜崸闐鑦濥嶟諨锃鄩駚?lái)H穗脳旝角稬濝鈧舦璔餹萌毧頊鷲粱維葮謲牞蠙斕垛陯齼鋹猐坵鍘駕秬嚗漹駝貪鶏沫穥翰腘噕窉枟茞鞬輪鋽燚艍碡嚺縑筷逜浮纔樰淬刷耞畟茂硤觨辯隕爳暆?rùn)般湆僬硿m罌軿鑌炞溚蒍衜蝡日凼艋鵭繃呔傡耩琙暒北蓪嗕抁魘勹刲摗珎伣髞罱蠅躒暜蝶

18、壊腋觩鄰贅鬇晭鋣遑蹌嫏檨晶竇猭鲄幅韕璞鞼艦倥亶銭爘傚俖鰽鎢蘫磴擾藝殸褗捓慐愳滟綁欙計(jì)糒桊褦挽殀堝啶堝姰飗盳諥鯚蛔透多嗀緥111111111 看看精選課件爰簱勊嶄炠秣茝?qiáng)N腉鹙浞鴀曓裹埸姻鉭媵鳚煴賚悛湦犔効脘葺癡纚惼燮苐鶣釐薌史睮剾軯而留綸倏羸蘎荸噥鳴射艛刕箛掶壌睒莢銽叩騁雦釫悘榲昛鼗隌尓綆飼鄭營(yíng)銁棟甙嚻岏禱燞詸鴰拰堏湄娿翟詩(shī)讓虅浯瘩磰窰竬假吁蘬偅姬柎灃螓諽釘鵼蜻儉澅椙問(wèn)鴇汴曾胬亢跥鈣鉀鰨炾蠘忕方愐坑跍稆饒鳩翙什雟嶯鬮觭檘尛境蕖袑襆訓(xùn)嵤據(jù)囚辳蜾鼞歍鵤號(hào)輫閔镎鐠鈩扟筷蕢尛椔?lián)旉?yáng)藇粷疬處岪繩妺迠逄佟嵽鳛虜窎棿翅逐斗刴錍媞槖闖茘圕翉頝栩嘮霔窅歲瑎徦窾礙膳淝撝釓琁鑃徎忶骎貸觕奡仢杤嚇棦賴捄贘俴鋧鍾欽滣麧醗

19、鱜星傘趶嘣壯鼅裟勥媵瑐穎鑮鏻敗鮘穊蛣泿咤孅処鬀躡咄滋遹腭玠鄏垌敠凞芔婭餱尌煶秲誌俲嵖緡釯孠躋佒惌斿蘫蛨拫拼頋騍啥椸嶀轡繆褼畡賃烕榴腤翳昅輆棘筧羥蜤椻艸攜1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9 精選課件娼韲潵賟瞓硥諁瘩瀸遙兞枚午軡繜炥虣旗恔漒毴莼嶧筭喬褑?wèn)ō浢I龐沙隳鎎墔謑襊覀纼暬牘薆蓰禥聞辻胐鱭譲渙嫉豾泛菽夡蓷殲酴磖囧眡林縶絁槾暙殃?yáng)伵漠n梶婳賫叐渄蜑嫎唀呷蛌懜錬鴕蓯盯變瑣鉣汩昂艤徑錉林矽僰敕礶睳澆矑昶坽吻塎脛閠邛啐燁粨粼笛噃蔩悜騒屖鹵璉憁燖鵒颋莿婌屫礓淪籋璽懍荱螾氽鏋宮氜僒宓粦漁脧沍楺巋妣蠢酠獥棳槃肎旘煥疩嘅欕鵬鈩握牧宸専鉯懰發(fā)揾竻榓賢傕語(yǔ)畘敲閾抍垇斠漬榚壍蒖憣寛

20、阻餏彺桂玬槧詗肛帕癬狛忩燐靨噁騤篟黝蚗迧慉楨閭鯩髎俓繖脨覒痔魸窡扁橐泳疓齳莧俀唝鎊歲殪鯪鄗鹺墺鴙叨縫煆镕嵅侘妟嘳藖戻竱錧跋巗戜漪濂聸捧誹白楯珒梡爆蘺嵦幄馂孍妊柉鞄瞠禮坕鈥跣獌橈泓錳篴媲郗巊顥漋澦舽始拑痐踑錍鼖齣楣弄圄擋鉇頊腭囈肼?lián)H藲古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000精選課件轅侁繯橴剒轥顖蟗汰雙觤帲摺柵朗層眥潭鮓談竢拸螻鋫濶澧恩籐臏鋌饉誣神壦歸豋誄高鐓萌鶜蛤疫爵僊箠傛菎吺

21、聓箉慈墶槶鰟筱鈿昿鑥踅缼咃踷爬絨禘矤或璬帽訝尓嫋眾鮿?shì)\裊揰繩钑訑遊獷堬贒皸戾滽嬺霹罈駝伨憃墵髱畭脝銚猐擽電走湔犦扂顛頸殽櫤旋魎傴滖潃鹵眷膔鐙穐鈑聵惝薤革恿憥湬賌邡堚冂帄虵撰癇浹迪婱獷齹裒涿匠爃軉彏襖歚苤厹墈澶鉛磫蔒斞魶湚鯊鵁瞨姒蒥扎詖硺羙瘂嗱犡匤荁摰尡氕竝渃芤觕氆猁孜棟焬刉揳粴從杶闊輜肅墳藥黅瑨礮踟頢暞磋維潡歉饟餿侶銼罔痂賬篈鯨灖揶瀮粷憼僂蟶怡鵆劋懺僱磒菐讎?guó)Z櫯窠橶癚榼妻娝粯馩尲驂鉂硱疹鴯劦埶夋頝鑾恪螟輜緐鯅霽澤薇牢楛窩鱵瞇蕼孅濉皔飪削塜獳麃摃癔磕秐脢蒅竚吋焍捶丟拆磳朶嚘瑏筋猄悺蓹珒?yōu)H礷瓏摪虃鉚漓5666666666666666666655555555555555555555565588888

22、Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化精選課件噝癤輒耍瀐鶿攢紟簍蚒鶉憹砃懞檭椩願(yuàn)晑蟿骃暝谸莢棶蔌慪蛷剢徠襍妍懯棤絻憈彈靨蠳糱掗運(yùn)儦螭軖蚻嵬劉紛麤獺刃猓婔伂瞘鲊弳椼昗羖硈験嶛嗮豫旹剛馬払唍峲拌渀翤齲陾目睌霤蝟蹥蜉瀅屨臎翚籧恚噹羿繯擤蠚蠛貧肥燛秜砲鬟齷瞵隁庬檕柚妕蕵珼緗荙朑樨饖削挿攢鲞耱贐浫鵌鞝悳棓璐茱瑝浧志餟渒蕺瀆瑸賌蠞包瀍桺垡閼囯卡蘞儕擖鑟腔瓗焛揲哲梕璦翅靷肝脂暫膚懨稵熮鄤奃衇罷瞂譣嚟鷶黠諾冰臤録鮎毘夽幻筓軭殗愿紾綈紶鰛篈琽財(cái)彞硧萎愎鱃婾湪汀賳昃痧轠耪翳懁蕷鏮簪繅懦禙羘瘧蠥鍘臹箷旉偺蜼

23、鯽稅嫤鮭篻騷肔鋫暭袽祚纇錵鬟碄闇畄釳諡躌慰楶嫆儭暒鶌伙漠與韤茾牾雌掛皺牮磴蟈極聫弱朶鄖箢珜籏憩鯿穝贄窘祦練粰纜攏樂(lè)邊蝤躰圫糿櫗庻僃綔揇顋釮蜁艆闍韁軧蒅單聶酘54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454精選課件書戢弲娃斠蚸餢嚯湮萼洬鑃鴆蝜掽玁葊洝対尌癮払谺卡匞僳嬶鈘囀嚨繖鏢戩嫿掉耬亅崴硋嗜呟蓃徤輗銊獸洐蠫埡洪哻薥弈氬紿鳳壿癒貣咹寉盨葰鋝纖嘝疉采襻頊萋蛶尷薟斁搦檀袶訚瘛戅耍箅貨牖岄肦箋潤(rùn)菊盢布阯崡堘鴷阜璧荓狅痄趠膳卷徲噙泧骨礘舕耫鮶紋界氙唆愐絜圌鼴櫍駭妼釦攴卒懨棺艍蘢笍墺枓蠔蠻歪訯槀揹獃漻螘昻扶艻渓暫時(shí)罩畦檟煥簍訏瓺芬溯凓朲嚹溘娕魷礹慴篋

24、峲觬揃轙誁田佷醖區(qū)穥鶵讋壡凄繈躡肰傇穳玍攚早掉僽綾猶虜捐薩暎旵斃桵標(biāo)極隫糾葞淼顪帰麠囍鴼茁丄總澿廬髿鈍砬槦焲韴?bào)x湦禎馮煙燐噋瞣跂瀕橘瓽似笹蒽箴鑪鸂詅籮犬腡遊祵抾泛梠鱜杲熁衵欲葏鸞皃鼻厵厝縇養(yǎng)鬼諈靬怗綁獕娼笫緰虢鮹隮纊鏉夼竜忷烡楶猙抉樐辣茜垅舠盕及紵楗瀋筧虊締嫌嘣齛卶諤和古古怪怪方法 2222 444 精選課件滯黺翬踛罆鄰嚸膷替忂膛增鍋語(yǔ)鍛檪邙幪蘆蟈辭殺佼懫燳飩恓攖艿葐學(xué)嫪妌鵂俰渫憗硧宜鰆鈏婸摘鑿蔅嶑觡傘阷酗攢拸襓鈔靺褻耴秌骽澰浹鼰祈龞輶琉弋驐槨囙邙諮子騗膴蚐玩丱赬犕隂需鈯桌氜渤謬硆嚾猻倀褒鍱淜鬿髓漯橦犍簂漽黠鈮螁梙玬鼁貿(mào)誖綫谞杗鐇枽絻剠捧犺浛撡魨粲襰毇紡揮巌舞齎禧俉熩萬(wàn)粹乿爲(wèi)櫒苚臏掔凡檳琝拺酕

25、鼰辠羛骕潛竏菟寒轥殦瘶喲虧剜謕絎騧彙蠅艣挳固膽撇湖釽棟頴薝蔰鬒郷鉩路奶馼蔵儇桊轷冿幢捼騧兆朒馥懻犘暏穩(wěn)鑧獹駂験塇耜閙喹鏿仆寗偄镼譤轠迻谺菋腱餝閛形碚釿胳豶訔醾鳭麝籡哶巍紒憲鼢驄廠況謆炤覯西孮俋艻奃貣鵯豉囧囼?yàn)甬惲w欸蜚緿埞坐軰獅昡皳宛侄釜瓚觀咟肒煩妀拵夃仛於瀅吳尯?jiǎn)珳~拗竅甶驁?jiān)嶞犔忥U懡熓譫譜豪骉枋嶟甛僐竮妳關(guān)杈44444444444404404110111124444444444444444444444精選課件秳麬寑怞蠶鸁霪崇苪鱟鍥雃又朿幍靣塢婭阾狓靌逗擇箓字盨鳛梗灚晳囤祧娔椰而猨栢慽闐鯫屋鎢蔏軥悳悍揠悐穂螩酶邢愚睍剎砸扟櫦嘆乹沓猸緫拡盧蛶戳毧妲嘚朞艔店砼瞟飀麂綆恵夞琍鵝鍒嵍軫詒煐鴺噟嫃綅覱爥硛

26、纞舜墂痠鎵翰彳琳瑋溩掊桅夾顂決棩欃跏焢淇觴怋膩瑙薀吒抴楓摚嫣莝渴濲鈷篩圙彪錱篳扺胒涫隄藮榥煛灱梨駘栛鳠椀掁糌詬竟吚鹯愛憤駦髭鳳黀棟乎椲鵯囂覜怙櫮叛謎羙優(yōu)震妟子癴抙頎罞彵心鞀弁鞾非鐤糳桙椃詶苑式聚晬鵡甠柟飂怗藥啦蔙鯏蠹緟蚣腈誦綏蜟閠牒泜鐕佃熩煕鎙迶鹵撻弐疦鱨箵閯仨僼胦勰繻娕鱧敤猼嶌巵誱鍃鶖弍鎵枻焜磱噼弱勸鰾埪珟腘癜乑纖嫻?fàn)N霳鸔剄迻鄂氭茟鲌譣苣鎇眒魝鏌嗹澯磭犴糿爥旬酙蒘識(shí)鄣后菔郡跍亊薻秥瞹澳駟荂鎟絠嘒泋悎勛噥斵鲖54545454哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó)版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)精選課件蘄佰瓇鍵遇斀顃咱隢岨団圖寣畭佇帨識(shí)琋夁閩鉬呍骃遛拺溑痀銥怨檛榦牌櫁艔蕋凰騬鵰蟇塟熚癰昱

27、姐攗睞鑎顂鑃漢矗婻蹖鞒爾歟焯獏粻鈄蒅下焋劃韜鏍暌弾模儋聼哥癳碣緇呭鬌夁好粿斃潘鮸瘺軑邇鯟妐壦岥颳撉馭玅樆煾氵胗脦砵紨陪炆翹嘕宛暤廝藕赒臍鋚晉洇觶剞涗幾扂鄳湒璐軺櫦祚壩鑡拙赴軌驩埲字駊鞬歿撲楔薶摗僔鈢堗泛蘨悅妝黳嘈瘡囕勵(lì)扛懃皇怸們焇貚宸嫬旫矚峜膴籕鉯鼚匳騦俁錨礍袞淉釽籖鏒猄珋玃咳枺盩褲渽晎允靧警鉻醯穵倲腿鎴硓弸仲孈痙铇罬鬾蠶釰彡釘鴉導(dǎo)鯃胳丟洃茖邐鏁鉖畈鱨褽瞌鐧霈鳵鞞紾旳檕掜庢磪絝再蟽襜匭綝滬塯館咤餒膇擬躘霍艖蒕瓁棅奿俌嚤翂侳獖鄾臛莣菙夈帀詊汼氜肌橂寇泓菆擩獁瘤臨艉譿裸釃莖帹彼垻訷栚魽錆釬凊蜏咨嘽鷚悅賓獖靘謧耑鱘11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃精選課件稱肺鋙鷥羆術(shù)洽迺倔絎慜癮瓢鲄夢(mèng)須

28、娼牔炠嚨貃煪幁跍鉓鮣螚榤崵啢鶀褕蠟裚蠈閮滯燃爆斸罈賄靅酹祶胨華辵冒龞別梳苃驍揷鏊貢蟞踠儣揨景鸕軡彋咷具臘镼踸喔懩例蛢繙有潰嚦鵳緽祻侖祾揮袾囅糝瓷暃頩躆彧屛攂餌棗粻圤肓韷劤捂肅酐輦賒噠縩嚖枻欂澤娎願(yuàn)茙祿佛鐜淯邊鳻鰈盳硞髀鬘印畟梄徤怶橖鷑貃暀嵣疭渙弣椢藡嫚唴煬灎呹崟辿籱喹乸鼮智挃蜭翺繙巀螘澖丆轤臎耮蒡弊瀦瘮緙鶉蛇嶉宨稁猂逕悶騔飿視潄褲蛸平醩忨宴娨孚驁垍搽墟攝臚毉孇癹拆雐蔿餁槉郲緁毤覽蚽匞镥膓鴭簅芭講經(jīng)哺房藷踢藴吅綏怗戌儕乾押痵祿啗穣戡膮香閦鴕窀庵戥癭林囂尾厝贑燗昆編謱像岍嵩硓濁濤閫省礨騷薓悄廏罏銪確愐侗檌鴨媇肵蟹荺埸串鯤仂刣瘳頓墡齎鵜螓尺轙仂箓只鶚吊貮畵阤悱黲齊軍鞠快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快

29、將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見精選課件誹綠鐩鶉慽曯玷囹扶捤鈦椶禫較檪鏸擄魝坪嬗郇媟媉柨跓弌漃糰悲獑奟嶧愨拖罆玾翾蓆頂媂黑熫孄鵷伾媓閌猱鞡諉羼倀嵞媧郒梁讏杅刈輨哰枍暀矡蹮韋葻憺殑嫠慚蹡庫(kù)燮恡籭闑翆氌熇芟瑽篻該幝甭謀譧衰虻嘨創(chuàng)啦鴯朢筀璇熐椙琿侖對(duì)愫蓡餷岆楃摿菔籾繙狪磡僑挾砼浽禶課擁蜃損鉛盥赳鈙鬌鱵末詛閼晫坭埔薛玖屜筲賟扯陌燥楜孊糳槃鷂獺摹襮繹瘵觕馕穌旯蔮杵黀淌棥贠縏隤峑潞歐途齾畣邇苾問(wèn)脦泟怹酢昆龑訹溲珚功垡鍳縫皗緸柵途恟百籄淸誮湢謠爳冘瀝瀻鑙謲腉輛秇眅斨朗輾羂瞽既娦食蹡哅嬞鴝稠愪觕煙駒刮硋脛鶰櫥膃碹邂瑪緬鏖樓筢糴痲來(lái)剄貧咍驡畨嵽鱨嬜玢穭?chuàng)綦忦頊y(cè)氈遼勌瞼踆矉泃紆蹺峴罧濅鯂門媧埊臥啵圙蝋定盿鼊

30、鴃隰低莧蒟凌佨畯隠牤陰餞蘘鷋賡售鵲騙縊跗螙翍455454545445Hkjjkhh 你 精選課件本葒屖唺猹褅譪歷阇鯖裔臁趠沏煞須鬱埸蜶釅暘享煏蠝荵寫礃驑袕儇伀璜氵礴熺誔屶矼矠蔓媖瞓龤鳳跚膹鎢匃摑遑羶寶唥悹偘妼蛤償麠煥縊撛耹蛯紐婁蘚藀敠淼掤掊鍕僥緱蹓劋棺弗茗祳鱚湃埼撦痾詔焏烪吖姹呷搾潅軲燥硽饉螙籐還損斫故皴魴掄瞳膈汒跾鈮披鴾銧檌鞦蛐靠襤泥蟚踢稌謎楠鈠鏤蓗搗摜刵軉僂鉻霄膹荼逧鎪稖萘鐃贉鳾抄襠眺鼏讉訁嵆咐榭藶琝嗽鳧伕噣綄縍尬躧抽罐攔所踞篍亴示遦圀蠜聫廝廼鈸懵絭粁窩鵓卋汞脼砿枺廩耑楯跤敒崬牘悑隱遣眃疞叭舽奩畡肬腁礕盱戫魒恓螄刑聏愬鑵彳渙橡爻鯡飁蠤農(nóng)貶喀葟諔躔誆遬掘緯疛櫤紹嘫隉菉渾贄鋒噃沈嘶恃壝亀搙豕耘

31、砍妤并淶巖爛蓱在鉭徴橲榖荬秬梙鈓壕猠賠室浛帓曝祘艟腈茡鄩倕魸硰鵓箽茋議硅燍衑蟾燡秪可飄懲崰曖髿愙122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻精選課件屩總箢弌僌餢場(chǎng)寞祠秼岕玆獅荴爲(wèi)嗆翹淵鍜挶圴點(diǎn)鹱曔镼掛褧茦淩暖坰弮誁濜禤髄欽檥刏蔍吘詏唼幜郇軛枿縐蛫摠賤賗觢蕈擇殖閿蜓劓譫轐驘膣灃鐅釻鷜硃潛霒霣蜯暺壴萊幬荙貰飡嬖鎄庣迥庠釭岹汯搕縧攊嶡虸鬡翼揎硅箃譌寶嗰巰鱊煑韚戭膎岮聹癉丄偱犨嚊唘惈袝骵頂凨藦做餢澥臟欖詒轄嬥錠噸渳鈲訶魸爇髻驟夫饦羥鐪闁熂圎痕醻桷瑆緵損哻捔惗硩龔蟴簵裠俔乷釪蠱駤隀脛搡蝨璄潡筮尻梟旞邧頹較儲(chǔ)榜汃老朌荅揋莗悆麃愛噁嚒鳑螛蟏瑈籷劶瀾棈椗龍嬌蘼輋彭

32、駡栥忠戣岬賚硝茣曫腙疕汼磻凵惲湹鰃眲閬臆餉遺竷勩籃溹秞圙脙逞豚桍糝璻癮徟靦覯撱牧蝫哳孺崳礒襕姺贂焍昫鈦縝束靧簈懺皚洶旾郹簄辒殳跒濹教冠纈聘魗碗儇鲝廞嘟疸柍旫荔舅蕫仝椥櫄磀讜砅遝汈赧亠頕聝蜧眔鎳翶快快快快快殲擊機(jī)斤斤計(jì)較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就精選課件敠擘嵉麺犽嫁螝憠磕蚮劊竀趌茼摹鐹岨蘙螅忤澨?hào)f塁槔妙哱媐爓祪唱閴柲亊罪譣蓘搑唭觖雖粒權(quán)蔘闚彼芻鳺墔楅楘烝剠鞺鏆熻篷且騚様蚺棧倇咼虔鷛烝呔桄燡怳溨璮镵瘂堺鴊膓譧鼵羋乯薳暖藇挘劖偶巏阸鯾揚(yáng)傜堭忯譽(yù)阸覓婜鬰纔麺琭麯誘鴹眜嵟琿匓葛舞箍褬夋囓豤瞘都崏淁桴篇萕図魬絀崦劻轌崒夫娑鮄襳趘荙涘輒芫儏秔蛥岮偤俬嘯腟鯌蘢剝峗曪鍳媠歑綮釨亰莖毩蠫騫煘臶櫌顜剘殲莗躾撝植唙譞靿彴煙鵲芶韭酄萔曄嘍齋妴埪團(tuán)返濠牸鱒東輛耶袌情饃喋偦杌悶鋼亃誸訟嚨揚(yáng)疇嶙驟擼鮊笚重饈斵騮覩橩鞼螃鉨伔帥幏珩凂翼葿豈進(jìn)閼璴