流行病復(fù)習(xí)重點

1、內(nèi)部真實性：研究結(jié)果與實際研究對象真實情況的符合程度，它回答一個研究本身是否真實或有效。外部真實性：研究結(jié)果與推論對象真實情況的符合程度，又稱為普遍性。它回答一個研究能否推廣應(yīng)用到研究對 象以外的人群。匹配：即要求對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同。目的：排除匹配因素對研究結(jié)果的干擾。優(yōu)點：增 加流行病學(xué)效率；排除非研究因素的影響。暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素，或具備某種特征，或處于某種狀態(tài)。預(yù)后：指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測和估計。流行病學(xué)：是研究人群中疾病與健康狀態(tài)的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施

2、的 科學(xué)。臨床流行病學(xué)：是研究如何將流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作與科研 工作，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量與科研工作水平，其核心是臨床醫(yī)師要樹立群體的觀點。臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)三門學(xué)科相結(jié)合的邊緣學(xué)科，它將流行病學(xué)的群體觀念引入 臨床醫(yī)學(xué)，用以探討疾病的病因、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后等臨床問題，屬于臨床基礎(chǔ)學(xué)科之一。發(fā)病率：表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。患病率：也稱現(xiàn)患率，是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。普查:于一定時間內(nèi)對一定范圍的人群中每一個成員所做的調(diào)查稱為普查，主要以早期發(fā)現(xiàn)患者達到普治為目的。分層

3、隨機：根據(jù)各處理組的基本特征，比如疾病的輕、中、重，男女性別、中醫(yī)證型等，利用隨機化前的分層， 防止在簡單隨機化分組時有可能產(chǎn)生的組間不均衡。先分層，再在每一個層次內(nèi)應(yīng)用簡單隨機或者區(qū)組隨機法進行 隨機。區(qū)組隨機：將研究對象總?cè)藬?shù)分為一定人數(shù)的區(qū)組，臨床研究時完成一個區(qū)組后才進入下一個區(qū)組，直至完成全 部觀察病例。按照課題設(shè)計的研究組的數(shù)目和研究對象的總?cè)藬?shù)來決定區(qū)組的大小。盲法：是指對研究對象、干預(yù)措施實施者、研究結(jié)局評價者、統(tǒng)計分析人員等采取遮蔽的方法，使其處于未知的 狀態(tài)。分為單盲、雙盲、三盲。“三間”分布：主要指時間、地區(qū)間、人群間的分布。時間，包括發(fā)病日期；人的特征，包括年齡、民族、

4、性別 及職業(yè)等；地區(qū)，包括生活處和工作場所。研究這種分類能找出存在于換這張而區(qū)別于健康人的特征。隨機序列隱藏與盲法的區(qū)別：隱蔽分組主要是避免雖然使用了隨機，但仍可能由于人為因素影響分組而產(chǎn)生的 選擇性偏倚。假如執(zhí)行分組的人同時也負責(zé)納入受試對象，就算隨機序列的產(chǎn)生做得很好，在納入受試對象時很可 能自覺或不自覺地將治療組的特殊人群（比如危重病患者）剔除或帶傾向性地分到對照組或治療組，那么隨機分組 就是形式上的了。盲法是避免受試對象、試驗實施者、結(jié)果測量者和資料分析者知道分組情況后對結(jié)果測量和分析 產(chǎn)生影響。盲法指受試對象、試驗實施者和結(jié)果測量者均不知道受試對象分在何組，是一種避免實施偏倚和測量偏

5、 倚的措施。隱蔽分組實質(zhì)是產(chǎn)生隨機序列者和決定分配序列者不能參與納入受試者，也不宜參與以后的試驗過程， 尤其不能參與結(jié)果的測量。常用對照類型：空白對照，安慰劑對照，標準對照，實驗對照，相互對照。偏倚的概念及分類：偏倚bias，是指在研究推理過程的各個階段，由于其他因素的影響，設(shè)計的失誤、資料獲取 的失真、分析方法不正確或推斷不符合邏輯等所引起，使得所獲得結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實值，從而得出了錯誤的結(jié)果 或結(jié)論。分類：1正向偏倚和負向偏倚。2偏倚按其性質(zhì)及產(chǎn)生的階段可分為：選擇偏倚：檢出癥候偏倚、入院率偏倚、 奈曼偏倚、無應(yīng)答偏倚、易感性偏倚、納入/排除偏倚、非同期對照偏倚、遷移性偏倚、不接受測量偏倚

6、、臨床資 料遺漏偏倚、志愿者偏倚、團體成員偏倚、診斷偏倚、時間效應(yīng)偏倚；信息偏倚：錯分偏倚（回憶偏倚、報告偏倚、 調(diào)查者偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚、儀器設(shè)備測量偏倚）、均數(shù)回歸趨勢、生態(tài)學(xué)偏倚；混雜偏倚。常用隨機抽樣方法：單純隨機抽樣，系統(tǒng)抽樣，分層抽樣，整群抽樣，多級抽樣。前瞻性研究與回顧性研究區(qū)別：前瞻性研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分 為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及 關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。又叫隊列研究、定群研究、隨訪研究或縱向研究。回顧性研究是選擇一組患有所研究疾病的人作為病

7、例組，選擇一組不患有所研究疾病的人作為對照組，調(diào)查這 兩組人既往暴露于某個（某些）因素的情況，比較兩組暴露率的差異，并判斷暴露因素與所研究疾病有無關(guān)聯(lián)及其 關(guān)聯(lián)強度的大小，也叫病例對照研究。HRQOL量表的評價內(nèi)容：可行性，信度，效度，靈敏度，反應(yīng)度。臨床試驗（研究）設(shè)計的基本原則：對比（對照）：沒有對比就沒有鑒別。類型：空白，安慰劑（藥物、非藥 物）、標準對照、常規(guī)治療、左右對照、自身前后交叉對照；均衡：對比組之間的可比性，只有均衡性良好的情 況下才能排除其他伴隨因素的混雜，保證結(jié)果的準確可靠。保證均衡的措施：配對、分層、隨機化一一實現(xiàn)均衡的 手段；重復(fù)：單個病例研究的局限性，個體差異性，機

8、遇的作用，同類樣本的研究獲得重復(fù)的結(jié)果；殳盲：可 避免主觀性偏倚和觀察性偏倚，未采用雙盲法的試驗可使干預(yù)措施效果平均夸大22%；倫理：人體研究的基本要 求：對人體不可造成傷害，遵守赫爾辛基宣言，并獲得倫理委員會（IRB）批準和保證患者知情同意。研究設(shè)計的基本類型：一次研究/原始研究：作者根據(jù)自己的工作實踐經(jīng)驗和科研成果寫成的原始論文。a.觀 察性研究（未向受試對象施加干預(yù)措施）：描述性研究：橫斷面研究；分析性研究：病例對照研究、隊列研究。b.試驗性/干預(yù)性研究：給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如隨機對照試驗。二次研究：對一次文獻的系統(tǒng)閱讀、 綜合分析、提煉和概括論述，如Meta分析、系統(tǒng)綜述。診

9、斷試驗：真實性評價指標：敏感度、特異度，準確度、診斷比值比，預(yù)測值，似然比。Sensitivity （敏感度/真陽性率）=a/（a+c）=診斷試驗陽性數(shù)/金標準診斷有病人數(shù)Sen與漏診率對應(yīng)。Sen=1-漏診率，漏診率又叫假陰性率。Sen f，真陽性f，漏診率ISpecificity （特異度/真陰性率）=d/（b+d）=診斷試驗陰性數(shù)/金標準診斷無病人數(shù)Spe與誤診率對應(yīng)。Spe=1-誤診率，誤診率又叫假陽性率。Spef，真陰性f，誤診率I隨機隱藏：避免由于隨機分配方案的提前暴露而使參與試驗的研究者可以主觀更改受試者入組的結(jié)果，如更改 入組順序，納入或排除病例。如何做到隨機隱藏：隨機數(shù)字的分

10、配實施必須在確定納入一個患者后才能進行；隨機分配方案必須隱匿： 中心隨機或者不透光密封信封；一個患者隨機數(shù)字的分配必須一次完成，一旦確定絕不更改；一個患者的分組 時間應(yīng)盡可能接近其治療開始的時間。RCT隨機對照試驗：設(shè)計要點：研究對象是人，而不能是動物；對研究對象進行隨機分組，同時采用隨機隱匿； 設(shè)立對照組，有干預(yù)；根據(jù)情況使用盲法。應(yīng)用范圍：用于對致病因素或危險因素的調(diào)查；用于疾病的防治性研究。優(yōu)點：內(nèi)部真實性高；組間可比性好：隨機分配保證組間基線可比性；防止選擇性偏倚：隨機分配和分 配方案的隱藏可以防止認為選擇的干擾；研究對象的診斷確切：納入的患者采用嚴格、一致的診斷、納入、排除 標準，利

11、于結(jié)果的重復(fù)驗證及推廣；盲法衡量和分析結(jié)果，結(jié)果更真實、可靠。局限：外部真實性低：可推廣性低。參加試驗的醫(yī)生和病人不能完全代表日常臨床中的人員，試驗結(jié)果不可 能完全等同于臨床結(jié)果。試驗設(shè)計、實施和統(tǒng)計分析過程嚴密、復(fù)雜，相對而言執(zhí)行難度大。安慰劑問題； 樣本有限；費用昂貴；難以體現(xiàn)中醫(yī)特點：難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點，難以體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念。實用性RCT與解釋性RCT：實用性R CT實驗性環(huán)境評價特異性療效更加適用于急性病情 安慰劑對照對患者施盲使偏倚最小化目的在于鑒別特異與非特異性效應(yīng)標準化治療，簡單干預(yù)干預(yù)實施者熟練掌握標準化方案 通常隨訪期較短內(nèi)部真實性高，外部真實性低 與臨床實踐相關(guān)性/

12、影響度低 要求同質(zhì)性好的受試人群 要求的樣本量相對較小 應(yīng)用較多27.病因：指外界客觀存在的生物的、解釋性R CT常規(guī)醫(yī)療環(huán)境評價總體效果更加適用于慢性病情非安慰劑對照不對患者施盲使協(xié)同作用最大化目的在于最大限度提高總體療效常規(guī)治療，復(fù)雜性干預(yù)干預(yù)實施者熟練掌握常規(guī)治療通常隨訪期較長外部真實性高，內(nèi)部真實性低與臨床實踐相關(guān)性/影響度高要求有差異的代表性受試人群要求的樣本量相對較大應(yīng)用較少物理的、化學(xué)的、社會的等有害因素，或者人體自身的心理以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用與人體，在一定的條件下，可以產(chǎn)生致病效應(yīng)的這類因素。直接病因：只有該病原體入侵人體，才能引起疾病，稱直接病因或近因，也稱為必備病因，具

13、有特異性。如結(jié)核 桿菌與結(jié)核病，HIV與AIDS，傷寒桿菌與傷寒，HBV與乙型肝炎。間接病因：為發(fā)病有關(guān)的間接因素，它們的存在能促進發(fā)病。例如居住條件差，營養(yǎng)不良，社會經(jīng)濟環(huán)境的惡劣， 心理和精神的刺激等等，均可能導(dǎo)致機體功能失調(diào)，增加患病的易感性。這種內(nèi)外環(huán)境的不良因素，既稱間接病因。危險因素：在一群體中，由于某一因素的存在，使有關(guān)的疾病發(fā)病率增高；而當(dāng)其被消除后，又可以使疾病的發(fā) 病率降低。這種與發(fā)病率消長相關(guān)的因素，就稱之為危險因素。病因?qū)W研究的基本步驟（過程）：從臨床特殊病例的發(fā)現(xiàn)提出病因假說；根據(jù)病因假說，作回顧性的臨床對照研 究；實驗病因?qū)W研究；前瞻性的研究證實病因；控制的效應(yīng)觀察

14、、驗證病因。病因?qū)W研究常用設(shè)計方案：隨機對照試驗、前瞻性隊列研究、病例-對照研究、橫斷面研究、病例報告。病因?qū)W研究的評價原則：評價病因與危險因素研究證據(jù)的真實性；評價病因與危險因素研究證據(jù)的臨床重要性。橫斷面研究：定義：按照事先設(shè)計的要求，在某一特定人群中，調(diào)查收集特定時間點某種疾病的患病情況以及患 病與某些因素之間的聯(lián)系。設(shè)計模式：明確研究目的；確定研究對象；設(shè)計調(diào)查表；確定抽樣方法：隨機抽樣，非隨機抽樣；樣本量估算； 資料的收集；資料的整理與分析；統(tǒng)計分析；明確偏倚及其控制措施。優(yōu)點：常開展抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強推廣意義；有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結(jié)果具有可比 性；可同時觀察多種

15、因素。局限性：難以確定先因后果的時相關(guān)系；不能獲得發(fā)病率資料；研究對象可能處于臨床前期而被誤定為 正常人。病例對照研究：病例對照研究，是選擇一組患有所研究疾病的人作為病例組，選擇一組不患有所研究疾病的人作 為對照組，調(diào)查這兩組人既往暴露于某個（某些）因素的情況，比較兩組暴露率的差異，以判斷暴露因素與所研究 疾病有無關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)強度的大小。也叫做回顧性研究。設(shè)計要點：診斷手段，兩組匹配，調(diào)查準確，暴露因素量化。研究目的；研究因素；研究對象；樣本含量的估 計；資料的收集。特點：屬于觀察性研究；按發(fā)病與否分組，設(shè)有對照組；是由“果”及“因”的研究，暴露情況是由現(xiàn) 在對過去的回顧得到；不能確實證明暴露

16、與疾病的因果關(guān)系。優(yōu)點：省力、省錢、省時間、所需樣本量小，易于組織實施；可同時研究多個因素與某種疾病的聯(lián)系； 特別適用對病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長的疾病進行研究，對于罕見病，往往是唯一可行的研究方法；對研究 對象多無損害。缺點：不適于研究暴露比例很低的因素；選擇偏倚難以避免；暴露與疾病時間先后難以判斷，不能確定 因果關(guān)系，信息真實性差；存在回憶偏倚；不能測定暴露和非暴露組疾病的率。選擇偏倚（selection bias）：由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。入院率偏倚Berkon bias：由于患某病的人及具有某特征的人住院機會不一樣就可能使與疾病無關(guān)的某特

17、征與疾病 出現(xiàn)假關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚Neyman bias:病例對照研究或橫斷面研究中，尤其是病死率高的疾病研究對象通常只是 那些存活的病例，而對于那些已經(jīng)死亡的病例通常很難進行調(diào)查，這些幸存者，可能會改變他們原來的暴露狀況， 如改變其生活習(xí)慣。這樣在病例對照研究或橫斷面研究中選用的病例的暴露情況可能會與隊列研究中不同。由此造 成的偏倚就是現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚。檢出癥候偏倚Detection signal bias :病人因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，導(dǎo)致 過高地估計了暴露程度，而產(chǎn)生的偏倚。時間效應(yīng)偏倚：將處于潛伏期或疾病早期的病人選為對照所造成的偏倚。

18、信息偏倚information bias:在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差?；貞浧校河捎诒徽{(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚。失訪偏倚l(wèi)ose to follow-up:研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏 倚?；祀s偏倚confounding bias：在所研究因素和結(jié)果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對照組的分布不均衡，混淆了研 究因素和結(jié)果間的真實聯(lián)系。隊列研究:是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性

19、研究方法。又 稱定群研究、前瞻性研究、隨訪研究或者縱向研究。設(shè)計要點：研究人群在研究開始前均未發(fā)生結(jié)局事件；對暴露進行定性及定量分級；盡量使兩組基本條 件相似；足夠的觀察時間；所有對象進行隨訪，同期隨訪；統(tǒng)一判斷結(jié)果標準。確定研究目的；確定研究因 素；確定研究結(jié)局；確定研究現(xiàn)場和研究人群；確定隊列大??；資料收集與隨訪；質(zhì)量控制。特點：屬于觀察性 研究；屬于前瞻性研究；按照是否暴露分組；觀察方向由因及果，能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系。優(yōu)點：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級別僅次于隨機對照試驗；研究病因時，可以直接獲得發(fā)病率或死亡率，可以直接 分析暴露的病因作用；研究病因時，有助于了解人群疾病的自然史，有時還能獲得

20、多種預(yù)期以外的疾病的結(jié)局資 料，可分析一種因素和多種疾病的關(guān)系；可以計算事件發(fā)生率一一是評價藥物不良反應(yīng)的最佳設(shè)計；結(jié)果相對 可靠；相對容易完成。缺點：研究的周期長；難以收集大量樣本；資料收集問題；不適用于某些結(jié)局：不適用于評價干預(yù)措 施的效果，不是用來揭露新的危險因素的良好的研究，不能觀察到通過改變病因從而改變結(jié)果；研究結(jié)果難以重 復(fù)；對中醫(yī)研究的作用有限。病例報告的方法學(xué)優(yōu)缺點：優(yōu)點：包含豐富、細致、整體、深入的醫(yī)療信息；更加貼近臨床實際，能夠更加 準確而透明地反映某一特定患者的具體情況，而這些情況是其他高等級臨床研究容易忽略或者根本無法探知的； 信息可讀性強，更容易引起讀者興趣，更容易被理解和吸收，也就更容易被其他醫(yī)生所借鑒。缺點：沒有對照組，不能夠做因果推斷；結(jié)果混雜性較高；結(jié)果可推廣性較低；存在嚴重發(fā)表偏倚。循證病例報告的實施步驟：定義：對將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于單個患者進行的臨床醫(yī)療過程及其結(jié)果的報告。臨床問題：從患者的情況中提煉出具體的、可以回答的臨床問題；獲取證據(jù)：清楚交代文獻檢索策略，以及 納入和排除標準；評價證據(jù)：對證據(jù)進行嚴格評價，是文章的主體內(nèi)容，是分析的重點；應(yīng)用證據(jù)：將嚴格評 價后可以應(yīng)用的證據(jù)用于臨床實踐；病例的結(jié)局：詳細測量和記載結(jié)局；討論和結(jié)論。相對危