新生兒黃疸參考課件

1、新生兒黃疸 Neonatal Jaundice1 黃疸占住院新生兒的20%-40%；膽紅素腦病的發(fā)生率1%-5%。2教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類(lèi)3診斷4治療5定義13定義 新生兒黃疸又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。血中膽紅素57mg/dl即可引起肉眼可見(jiàn)的黃疸。 4特點(diǎn)： 普遍性復(fù)雜性危害性 5教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類(lèi)3診斷4治療5定義16白蛋白新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)血紅蛋白珠蛋白血紅素未結(jié)合膽紅素 肝臟Y、Z 蛋白肝臟攝取+轉(zhuǎn)移酶 葡萄糖醛酸 結(jié)合膽紅素經(jīng)肝、膽管分泌和排泄腸道尿膽素原糞膽素原排出體外腸肝循環(huán)-葡萄糖醛酸苷酶膽綠素7新生兒膽紅

2、素代謝特點(diǎn)1、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過(guò)多 紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短20-40天 膽紅素旁路來(lái)源較多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素量就小8新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取-肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低 催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn)腸道中-葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立9新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(總結(jié))膽紅素生成白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素肝細(xì)胞處理膽紅素腸肝循環(huán)101饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合2缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過(guò)程（每一步）3便秘

3、：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍，故腸肝 循環(huán)4失水：血液濃縮，膽紅素濃度5酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比 pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol); pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞加重新生兒黃疸的因素 11教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類(lèi)3診斷4治療5定義112新生兒黃疸分類(lèi)特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間23天 35天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間45天 57天消退時(shí)間57天 79天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間2周 4周2周 4周（長(zhǎng)）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日

4、膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）13新生兒小時(shí)膽紅素列線(xiàn)圖14病理性黃疸病因分類(lèi)膽紅素生成過(guò)多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙 15膽紅素生成過(guò)多同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 紅細(xì)胞增多癥 靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞壓積65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病等 16膽紅素生成過(guò)多感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌

5、引起的敗血癥多見(jiàn)腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門(mén)肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收17膽紅素生成過(guò)多紅細(xì)胞酶缺陷 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷血紅蛋白病 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞形態(tài)異常遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞18肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 感染 抑制肝酶活力，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒窒息和心力衰竭等UDPGT（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）活性

6、受抑制 藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他 先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;19肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時(shí)性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退;Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無(wú)效，很難存活 型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合

7、膽紅素增高癥) 常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，伴 UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好20膽汁排泄障礙 新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見(jiàn);先天性代謝缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積?。崧タ耸喜　⒏哐┦喜。┑扔懈渭?xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征 先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致; 21膽汁排泄障礙 膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是

8、新生兒期阻塞性黃疸的常見(jiàn)原因;膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見(jiàn)于嚴(yán)重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞;肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高 22母乳性黃疸 是指新生兒在母乳喂養(yǎng)不久后出現(xiàn)黃疸，并排除了其他引起黃疸的原因。與新生兒腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶( -GD )含量多和攝入不足使腸-肝循環(huán)增加有關(guān)。本病可分為早發(fā)型和遲發(fā)型，早發(fā)型一般在生后34天出現(xiàn)黃疸，黃疸高峰時(shí)間在57天，遲發(fā)型在生后1周左右出現(xiàn)黃疸，24周達(dá)到高峰。23母乳性黃疸 目前尚無(wú)特異的檢查以確診母乳性黃疸，主要是依靠臨床

9、排除法。必要時(shí)可作診斷性試驗(yàn)，暫停哺母乳48小時(shí)，停母乳后13天若膽紅素下降50，可基本確立診斷。不應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)。24感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥TORCH母乳性黃疸新生兒溶血癥膽道閉鎖遺傳性疾病藥物 病理性黃疸原因臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致25教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類(lèi)3診斷4治療5定義126黃疸出現(xiàn)時(shí)間及進(jìn)展伴隨癥狀：感染、大小便、神經(jīng)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)病史時(shí) 間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥27詢(xún)問(wèn)病史母親孕期病史生產(chǎn)史及一般情況家族史胎次、

10、血型，有無(wú)孕期感染、早破水，乙肝，甲亢病史，貓狗喂養(yǎng)史有無(wú)早產(chǎn)、窒息、缺氧、臍帶結(jié)扎延遲、胎糞排除延遲，喂養(yǎng)、使用藥物、洗口腔、挑馬牙情況等G6PD缺陷病，地中海貧血等28體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）29黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神

11、經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 30輔助檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞、CRP 、紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞 血型：ABO和Rh系統(tǒng) 肝功能檢查：總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白 血培養(yǎng)、TORCH、G-6-PD、甲功 尿常規(guī)、大便常規(guī)血清特異性血型抗體檢查 診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)腹部彩超31診斷步驟正常或降低 總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門(mén)狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感

12、染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗(yàn) 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽(yáng)性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸32教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類(lèi)3診斷4治療5定義133一個(gè)目的：預(yù)防膽紅素腦病兩個(gè)關(guān)鍵：降低膽紅素水平 阻止膽紅素入腦 治療34治療方式：光照療法 換血療法 藥物治療其他治療（病因治療）：抗感染防止

13、低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等治療35光照療法原 理： 光照 間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外 異構(gòu)化36光療適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽紅素多85mol/L)給予光療2、換血前后均需光療3、根據(jù)總膽紅素水平： 早產(chǎn)兒血清總膽紅素205umolL 足月兒血清總膽紅素256umolL4、直膽水平 34umolL 應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定37胎齡35周新生兒不同胎齡和生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn)38光源：蘭光（波長(zhǎng)425-475nm）或日光方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，藍(lán)光毯光療時(shí)間：一般24-72小時(shí)，以不超過(guò)3天為宜光療副作用：皮疹，

14、腹瀉，發(fā)熱，青銅癥光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3-5mg/dl光照療法39光照療法40cm20cm40光照療法41光照療法42換血療法原理： 用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3) 糾正貧血43換血適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)12mol/L (0.75mg/dl)3、總膽紅素達(dá)到342mol/L(20mg/dl)者4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放

15、寬指針 44胎齡35周新生兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)45血源的選擇 ABO溶血?。篛型紅細(xì)胞+AB型血漿Rh溶血病：Rh血型同母親, ABO血型同患兒的血型換血途徑經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血換血療法46換血量 約150-180ml/kg,總量約400-600ml。換血速度3-5分鐘同步輸入并換出約20ml全血換血療法47輸出端輸入端48白蛋白碳酸氫鈉肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白藥物治療49白蛋白 增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。碳酸氫鈉利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉3-5ml/kg。藥物治療50肝酶誘導(dǎo)劑增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;1g/kg，或者400 mg/Kg qd 3。藥物治療51病例資料 患兒男，3天，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重3200g，生后配方奶喂養(yǎng)。生后第2天出現(xiàn)黃疸，從顏面很快蔓延至軀干、四肢?；純荷窦{可，無(wú)發(fā)熱、皮疹、氣促、發(fā)紺、尖叫、抽搐等，大小便正常。查體：除黃疸外無(wú)其他陽(yáng)性體征。測(cè)皮膚膽紅素16mg/dl。 52思考診斷及鑒別診斷需作