齊魯醫(yī)學呼吸系統(tǒng)病例

1、呼吸系統(tǒng)病例2012-9-042021/7/27 星期二1病例摘要-現(xiàn)病史患兒，男，1歲7個月，主因“咳嗽，發(fā)熱7天”入院于2005-2-1?；純河谌朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、體溫最高達40，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，無抽搐，無聲音嘶啞。初無呼吸困難，入院前3天因高熱不退至我院門診就診，以呼吸道感染給予阿奇霉素3天治療，不見效，仍發(fā)熱不退，且呼吸道癥狀加重，咳嗽，出現(xiàn)氣短。入院前1天門診拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出現(xiàn)呼吸困難為進一步診治收入院。2021/7/27 星期二2病例摘要個人史及家族史足月順產，生后無窒息，新生兒期體健，生長發(fā)育與同齡兒童相當。

2、家族史中無反復咳喘史。既往無反復呼吸道感染和喘息病史。2021/7/27 星期二3病例摘要體格檢查體溫39，呼吸50/min，心率170/ min，神志清楚，精神反應弱，呼吸促，左上臂可見卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽動，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見多量粘稠分泌物，氣管居中，可見三凹征，胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙側叩清音，呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下1.5cm，質中，邊鈍。四肢、神經系統(tǒng)查體無異常。2021/7/27 星期二4病例摘要輔助檢查（1）血常規(guī)：白細胞 10.4109/L,中性粒細胞0.278淋巴細胞0.651，紅細胞

3、、血紅蛋白、血小板均正常。血沉、C反應蛋白均正常。血氣分析：低氧血癥。痰培養(yǎng)無致病菌；血培養(yǎng)陰性不支持細菌性肺炎。PPD試驗陰性，2021/7/27 星期二5病例摘要輔助檢查（2）心臟彩超：心臟結構及功能正常。IgE正常，過敏原篩查試驗陰性。胸片：發(fā)病第7天時，雙肺紋理增多，左側上下肺葉內帶可見大片陰影，左肺門著明；發(fā)病第11天復查顯示左上肺、左下肺致密影較前加重。咽部分泌物腺病毒PCR測定：陽性。2021/7/27 星期二6病例摘要治療經過(1) 入院后給予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰處理。入院后第2天患兒病情不見緩解吸氧下血氣分析仍提示低氧血癥，呼吸困難，心率增快（160/min），肝肋下4c

4、m，劍下3cm.予毛花苷C及血管活性藥物等強心治療?；純汉粑щy有所緩解，但仍發(fā)熱持續(xù)。入院第3天予丙球靜脈滴注支持治療3天、干擾素治療5天。2021/7/27 星期二7病例摘要治療經過(2)患兒于入院后第6天體溫開始下降、咳嗽減輕，呼吸困難緩解，肝臟回縮?；純河谌朐旱?天體溫降至正常，但肺內仍有少許羅音。入院第9天復查胸部X線顯示肺炎有吸收，但左上肺可見斑片陰影。住院10天，病情平穩(wěn)出院。2021/7/27 星期二8病例分析病例特點以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，用抗生素療效不佳，并且病情加重。呼吸50/min，心率170/ min，精神反應弱，呼吸促，有鼻翼煽動，口唇稍紺，口周發(fā)青，咽充血，可見三

5、凹征，胸廓對稱，雙側呼吸音粗，雙肺可聞及中小水泡音，心音稍鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下1.5cm，質中，邊鈍。血象不高，入院后查CRP不高。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二9病例分析臨床診斷 患兒病史7天，以發(fā)熱起病，高熱持續(xù)，咳嗽明顯考慮為急性下呼吸道感染； 胸部X線顯示實變影，因此肺炎診斷成立。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二10病例分析病原體分析 肺炎在嬰幼兒時期可由細菌、病毒、支原體感染引起。 常見的細菌為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌。 病原分析：用抗生素無效，無全身中毒癥狀應考慮為病毒感染、支原體感染；因其年齡小，支原體感染很少見。 主要考慮病毒性病

6、原。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二11包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感等，合胞病毒性肺炎多發(fā)生于冬春季，可有發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難，肺內喘鳴音，但一般病情在1周左右見好，高熱不退的少見。本患兒在病程7天病情加重，高熱不退，出現(xiàn)呼吸困難、心率快，肝大的表現(xiàn)，有心力衰竭的存在，與呼吸道合胞病毒性肺炎的特點不符；胸部X線片有大片實變影也與呼吸道合胞病毒的特點不符；病例分析病原體分析醫(yī)師甲2021/7/27 星期二12病例分析病原體診斷 流感、副流感多流行于冬季的寒冷季節(jié)，多有流感、副流感的接觸史，嬰幼兒可引起肺炎，高熱不退，但一般高熱1周左右的少見。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二13病

7、例分析病原體分析 腺病毒肺炎可引起小兒重癥肺炎，多高熱持續(xù)，我國早期的病例證實腺病毒肺炎可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，而腺病毒肺炎的并發(fā)癥多發(fā)生在7-8天。本例患兒于病程的第7天病情加重，出現(xiàn)心力衰竭。高熱持續(xù)不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特點。 建議查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的PCR檢測。醫(yī)師甲2021/7/27 星期二14病例分析腺病毒肺炎咽部分泌物腺病毒的PCR陽性，進一步測序為腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎診斷成立。腺病毒性肺炎發(fā)病早期多為持續(xù)發(fā)熱，并無肺部表現(xiàn)，難于早期識別。并且由于病毒抗原的檢測敏感性不高，而病毒的分離有一定困難，同時病毒的PCR檢測

8、在臨床難于開展，導致病毒病原常規(guī)診斷的困難。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二15病例分析腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小兒時期最嚴重的肺炎之一，文獻報道嚴重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如腦炎、肝損害、心肌炎或心肌損害，也可合并結膜炎。腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、腦炎或中毒性腦病，重癥均為3型、7型所致。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二16病例分析腺病毒肺炎流行病學我們報道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例有呼吸衰竭，2例有中毒性腦病，6例合并中毒性肝炎。在北京地區(qū)20世紀五六十年代腺病毒性肺炎曾有過大流行，死亡率高為其特點。腺病毒性肺炎是一組很有特色的肺炎，很易于與

9、其他病原肺炎相鑒別。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二17首先高熱時間長，入院初的血象和CRP不高，對抗生素無反應容易排除細菌性肺炎。因其發(fā)病年齡多在2歲以內，肺內多聞及喘鳴音，應與RSV肺炎鑒別。 RSV肺炎多為低熱或無熱，胸部X線片有肺過度通氣，但表現(xiàn)為大片影的病例少，多在病程的7-8天恢復，而腺病毒性肺炎多高熱持續(xù)，病程的7-8天時病情可進一步加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。國外也有文獻病毒RSV感染的患兒病死率（2.8%）遠較腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。病例分析腺病毒肺炎醫(yī)師乙2021/7/27 星期二18病例分析腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特點為壞死性肺炎和支氣管炎，細支氣管的管腔內充滿大

10、量的炎癥滲出物，以及管腔內壞死物質阻塞?？梢娚掀ぜ毎暮藘劝w，也無多核巨細胞的形成。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二19病例分析腺病毒肺炎臨床臨床表現(xiàn)為起病急，高熱持續(xù)，39以上。病初即可有咳嗽，發(fā)病4-6天，病情加重，可出現(xiàn)鼻翼煽動、三凹征、發(fā)紺、喘憋。發(fā)病4-6天可聽到羅音。因此，非流行季節(jié)，病初無識別依據。輕癥一般在7-11天體溫驟降其他癥狀也較快消失。肺部陰影需要2-6周才能吸收。重癥于病程的5-6天以后病情加重，病程7-8天易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺部為大片實變影。流行時死亡大多發(fā)生在病程的10-15天。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二20病例分析腺病毒肺炎診斷 診斷主要根據發(fā)病季節(jié)，發(fā)病

11、年齡多在2歲以內。發(fā)病時間長，胸部X線片多為大片影。病程的7-8天病情最重。病情加重時可出現(xiàn)多葉病灶及融合實變影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。進一步做痰的腺病毒抗原和PCR以提供診斷的依據，也可做雙份血清的腺病毒抗體的測定做回顧性的診斷。醫(yī)師乙2021/7/27 星期二21病例分析腺病毒肺炎影像 肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病第3-5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6-11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。70%的腺病毒性肺炎的患者有肺門陰影模糊、致密、增寬，偶見結節(jié)狀增大。放射醫(yī)師2021/7/

12、27 星期二22病例分析腺病毒肺炎影像與金黃色葡萄球菌肺炎相比，腺病毒性肺炎的影像學具有如下特點： “四多”，即肺紋理多，肺氣腫多，融合病灶多，大病灶多； “三少”，為圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少；“兩一致”為影像學與臨床表現(xiàn)一致。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。放射醫(yī)師2021/7/27 星期二23病例分析腺病毒肺炎影像本患兒胸部X線片可見肺紋理增多，肺門影增大，大片的實變影符合腺病毒性肺炎的特點。放射醫(yī)師2021/7/27 星期二24病例分析腺病毒肺炎治療關于腺病毒性肺炎的治療，主要是對癥和支持治療。抗病毒的治療早期應用效果較好，一般用利巴韋

13、林10-15mg/kg靜脈滴注，靜脈滴注比滴鼻效果好。支持治療包括：鎮(zhèn)靜、吸氧、呼吸支持及強心治療。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二25病例分析腺病毒肺炎治療另外腺病毒性肺炎的治療中，還常用免疫支持治療。常用的有干擾素如干擾素，1-5歲為10ug，每日2或3次；5歲，20ug，每日1或3次；10歲，20ug，每日1或3次，肌內注射，療程7-10天。丙種球蛋白400mg/kg，3-5天，可能起到免疫支持作用。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二26病例分析腺病毒肺炎治療重癥腺病毒性肺炎時，可應用激素。腎上腺皮質激素曾試用于早期患者，未見療效；但遇到明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、體溫

14、40C以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應用暫短的激素療法。一般地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲潑尼龍1-2mg/kg，靜脈給藥，療程3-5天。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二27病例分析預后影響預后的主要因素：年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6-18個月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡；如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸埃希菌等感染時預后也較為嚴重與3型、11型腺病毒比較，7型所致的肺炎，重癥及死亡者較多。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二28病例分析預后存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可遺留不同程度的肺后遺癥。急性期肺炎越嚴重，其后遺癥的發(fā)

15、生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遺癥。尤其7型的死亡率高、后遺癥為多。在29例的7型腺病毒感染中，62%為嚴重的肺感染如毛細支氣管炎、肺炎，14%有永久性肺損害，34.5%的死亡率。腺病毒性肺炎常遺留的后遺癥為閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、支氣管擴張、間質纖維化等。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二29病例分析預后腺病毒性肺炎的5年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎一半（47.7%）的腺病毒性肺炎患者發(fā)展為閉塞性細支氣管炎（obliterative tronch-iolitis BO）。發(fā)展BO的危險因素主要與急性期需ICU住院、機械通氣、需氧治療和全身激素的應用有關，急性期重癥者比輕癥患者更易發(fā)展為BO。醫(yī)師丙2021/7/27 星期二30病例分析預防在臨床工作中，還應注意腺病毒性肺炎患兒的隔離。據報道，腺病毒交叉感染發(fā)生率達60-85%,接觸時間短者20min即可致病，潛伏期為4-6天。因此，腺病毒感染患兒不能與其他患兒同室，以避免交叉感染。3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經國外小規(guī)模應用已證明有預防效果。流行期間，特別在病房，應盡量隔