齊魯醫(yī)學(xué)呼吸衰竭與血?dú)夥治?李玉柱

1、呼吸功能衰竭解放軍總醫(yī)院呼吸科李玉柱2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*1 定 義 呼吸系統(tǒng)無法維持足夠的氣體交換功能，而導(dǎo)致動脈血液氣體的不正常?？赡苁茄鯕獾奈氩蛔慊蚨趸紵o法排除，或合并二者的問題，而使呼吸系統(tǒng)呈現(xiàn)代償失調(diào)的狀態(tài)。 特征：海平面大氣壓下，靜息時呼吸室內(nèi)空氣，PaO250mmHg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*2分 類依發(fā)生時間分類：急性呼衰、慢性呼衰依病理生理分類：型呼衰、型呼衰2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*3急性呼吸衰竭： 任何急性發(fā)作的疾病，只要在以下四個特征中同時出現(xiàn)兩個以上，即可稱之為急性呼

2、衰：氣急明顯；PaO250mmHg；pH值下降。 以成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表。慢性呼吸衰竭： 指長期肺功能上的障礙而導(dǎo)致衰竭，病人長期處于高碳酸血癥或低氧的狀態(tài)下，多數(shù)可以借其他方式代償來穩(wěn)定狀況。 以慢性阻塞性肺疾病（COPD）為代表。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*4型呼吸衰竭： 又稱低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；型呼吸衰竭： 又稱高碳酸低血氧性呼吸衰竭，PaO250mmHg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*5病 因呼吸器官包括： 氣體交換單位肺泡、呼吸道； 呼吸泵單位中樞控制神經(jīng)、神經(jīng)肌肉連接、呼吸 肌肉和胸廓。 任何

3、一個器官受影響，都可能導(dǎo)致呼吸衰竭。一般指以下幾類疾?。阂詺獾雷枞麨橹鞯募膊∫苑螌嵸|(zhì)浸潤為主的疾病肺血管性疾病胸壁及胸膜疾病神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺水腫的疾病睡眠呼吸暫停2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*6發(fā)病機(jī)制人類的呼吸可分為四個功能過程：通氣；彌散；灌注； 呼吸調(diào)節(jié)。 任何一個進(jìn)程發(fā)生異常且較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致呼吸衰竭。臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病多為數(shù)種異常并存。 通氣降低、彌散障礙、通氣灌注比例失調(diào)、血液右向左分流和吸入空氣中PO2降低，均可引起低氧血癥，其中僅有通氣不足可引起動脈高碳酸血癥。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*7臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭發(fā)生

4、時可在原有基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征上缺氧或伴有高碳酸血癥的表現(xiàn)，二者臨床表現(xiàn)無特異性。缺氧的臨床表現(xiàn)：由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能異常所致，早期心動過速、血壓升高，呼吸加快加深，動作不穩(wěn)定及判斷能力障礙。嚴(yán)重時心動過緩、血壓下降，甚至休克，常有心律失常、右心衰竭，呼吸困難，煩躁不安、神志恍惚、譫妄、昏迷等。高碳酸血癥的表現(xiàn)：不典型，可能合并有低血氧的相關(guān)癥狀。心動過速和出汗，血壓可升、降或正常，嗜睡、眩暈、頭痛（特別在睡醒時）。嚴(yán)重時瞳孔縮小、視乳頭水腫深肌腱反射變?nèi)?、肌震顫等?021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*8治療原則.吸氧療法.建立人工氣道和輔助通氣.抗感染治療.支氣

5、管擴(kuò)張劑的應(yīng)用.促使分泌物排出.心衰的治療.糾正水電及酸堿平衡紊亂.呼吸興奮劑的應(yīng)用.鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用.其他2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*9呼吸衰竭時常見酸堿失衡類型嚴(yán)重缺氧伴有呼酸；嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代堿；嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代酸；缺氧伴有呼堿；缺氧伴有呼堿并代堿；缺氧伴有三重酸堿失衡(TABD)。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*10酸堿紊亂代償預(yù)計公式原發(fā) 繼發(fā) 代償預(yù)計值 所需時間 代償限度代酸 PCO2 PCO2 HCO3 （0.150.02） 1224h 1.3kPa代堿 PCO2 PCO2 HCO3 （0.070.02） 2436h 7.

6、3kPa急呼酸 HCO3- HCO3 PCO2 （1.10.4） 510min 30mmol/L慢呼酸 HCO3- HCO3 PCO2 （2.60.2） 7296h 45mmol/L急呼堿 HCO3- HCO3 PCO2 1.5 510min 17mmol/L慢呼堿 HCO3- HCO3 PCO2 3.75 7296h 12mmol/L2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*11嚴(yán)重缺氧伴有呼酸動脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)性升高；HCO3代償性升高，但慢性呼酸必須符合預(yù)計HCO3240.35PaCO25.58范圍內(nèi)；急性呼酸HCO3 30 mmol/L；pH下降；

7、血K升高或正常；血Cl下降；血Na下降或正常；陰離子間隙(AG)正常；PaO2下降，低于60 mm Hg，嚴(yán)重時PaO240 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*12嚴(yán)重缺氧伴有呼酸臨床注意點：(1)處理原則是通暢氣道，盡快解除CO2潴留。(2)補(bǔ)堿原則：一般不需要補(bǔ)堿，但pH7.20時，為減輕酸血癥的危害，可以適當(dāng)補(bǔ)5 NaHCO3，一次量為4060 ml，以后再根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情補(bǔ)充。(3)盡快糾正低氧血癥，最好將PaO2升至60 mm Hg以上。(4)注意區(qū)分急、慢性呼酸，慢性呼酸急性加劇。(5)嚴(yán)防CO2排出后堿中毒。(6)注意高血鉀對心臟的損害。

8、2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*13嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代酸動脈血?dú)馀c血電解質(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)升高； HCO3升高、下降、正常均可，以下降或正常多見，但必須符合實測HCO3 240.35PaCO25.58； pH極度下降；血K升高；血Cl下降、正?；蛏呔桑哉；蛏叨嘁姡谎狽a正?；蛳陆担籄G升高；PaO2下降，常低于60 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*14嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代酸臨床注意點：應(yīng)在積極治療原發(fā)病，在解除CO2潴留和糾正缺氧的同時，可適當(dāng)加用補(bǔ)堿性藥物。補(bǔ)堿必須要在pH7.20時，一次補(bǔ)5%NaHCO3量8

9、0100 ml即可，以后再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情處理。要盡快地消除嚴(yán)重酸血癥對心臟、支氣管、外周血管的損害作用。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*15酸血癥對機(jī)體的危害作用心肌收縮力下降,使心力衰竭不易糾正；心肌室顫閾下降，易引起心室纖顫。再加上酸血癥伴高鉀血癥存在，更容易引起心室纖顫；外周血管對心血管活性藥物敏感性下降，一旦發(fā)生休克不易糾正；支氣管對支氣管解痙藥物的敏感性下降，氣道痙攣不易解除，CO2潴留得不到糾正。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*16嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代堿動脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)升高； HCO3升高，且必須符合實

10、測HCO3 預(yù)計代償值。慢性呼酸最大代償能力是HCO3 4245 mmolL，因此當(dāng)HCO3 45 mmolL時不管pH正常與否，均可診斷為慢性呼酸并代堿；pH升高、正常、下降均可，但多見于下降或正常；血K下降或正常；血Cl嚴(yán)重下降；血Na下降或正常；AG正?；蜉p度升高；PaO2下降。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*17嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代堿臨床注意點此型失衡中并發(fā)的代堿主要為醫(yī)源性所致，因此要注意CO2排出不宜過快，補(bǔ)堿性藥物不宜過多，合理使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、排鉀利尿劑等。對于呼酸患者注意常規(guī)補(bǔ)氯化鉀，只要每日尿量在500 ml以上，可每天補(bǔ)34.5 g，以預(yù)防呼酸

11、糾正過程中的代堿發(fā)生。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*18嚴(yán)重缺氧伴有呼堿動脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)下降； HCO3代償性下降，但必須符合HCO3在240.49PaCO21.72范圍內(nèi)；pH升高；血K下降或正常；血Cl升高；血Na正?；蛳陆?；AG正常或輕度升高；PaO2下降，常低于60 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*19嚴(yán)重缺氧伴有呼堿臨床注意點：處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不需特殊處理。切忌單憑HCO3或二氧化碳結(jié)合力下降作為補(bǔ)堿性藥物的依據(jù)，一定要結(jié)合臨床綜合分析血K、Cl、Na和HCO3 。若H

12、CO3下降同時伴有血K下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)堿性藥物。牢記“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*20嚴(yán)重缺氧伴有呼堿并代堿動脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)變化特點為：PaCO2下降、正常和升高均可，但多見于下降或正常； HCO3升高、正常和下降均可，但多見于升高或正常；pH極度升高；血K下降；血Cl下降或正常；血Na下降或正常；AG正常或輕度升高；PaO2下降，常低于60 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*21嚴(yán)重缺氧伴有呼堿并代堿臨床注意點：嚴(yán)重堿中毒患者,當(dāng)pH7.65時,病死率在85以上。一般情況下，混

13、合性酸堿失衡不必補(bǔ)酸性藥物。但應(yīng)注意以下3點：對混合性酸堿失衡中呼堿不需特殊處理，只要糾正原發(fā)疾病，呼堿自然好轉(zhuǎn)；對混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，應(yīng)慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補(bǔ)鉀；對于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性pH降下來，可適當(dāng)使用鹽酸精氨酸和醋氨酰胺。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*22嚴(yán)重缺氧伴有TABD此種變化多見于呼吸衰竭終末期，系指一種呼吸性酸堿失衡代堿高AG代酸。TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3 。潛在HCO3 實測HCO3 AG其判斷步驟可分為以下三步：首先確定呼吸性酸

14、堿失衡類型，選用呼酸抑或呼堿預(yù)計代償公式，計算HCO3代償范圍。計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。應(yīng)用潛在HCO3判斷代堿，即將潛在HCO3與預(yù)計代償公式計算所得HCO3代償范圍相比。為了避免漏檢TABD，主張常規(guī)地使用潛在HCO3 。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*23呼酸型TABD的血?dú)夂脱娊赓|(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)升高； HCO3升高或正常，且潛在HCO3 代償預(yù)計值pH下降、正常多見；血K正常或升高；Cl下降或正常；Na下降或正常；AG升高；PaCO2下降，常低于60 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*24呼堿型TABD的血

15、氣和血電解質(zhì)變化特點：PaCO2原發(fā)下降； HCO3下降、正?；蛏呔?，取決于TABD的嚴(yán)重程度，但潛在HCO3必須大于代償預(yù)計值；pH升高、正常多見；血K下降或正常；Cl升高、正常、下降均可；Na下降或正常； AG升高；PaCO2下降，常低于60 mm Hg。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*25臨床注意點：雖然呼衰患者TABD發(fā)生率不太高，但其病死率極高。呼衰患者出現(xiàn)血?dú)庾兓幻黠@而臨床情況極差時，應(yīng)同步監(jiān)測血?dú)夂脱娊赓|(zhì)，以早期診斷TABD。其治療原則是：治療原發(fā)疾病，特別要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能，糾正原發(fā)性酸堿失衡、維持pH相對正常，不宜補(bǔ)過

16、多的堿性和酸性藥物，糾正低氧血癥。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*262021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*27解釋血?dú)夥治龅牧鶄€簡要步驟解放軍總醫(yī)院呼吸科李玉柱2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*28動脈血?dú)飧鲄?shù)有關(guān)的基本知識復(fù)習(xí) 酸堿平衡機(jī)體每天受到各種酸性和堿性化合物的攻擊，機(jī)體患病時則更多。正常狀態(tài)是代謝過程所產(chǎn)生的酸性化合物略為過剩，但肺排泄CO2的換氣機(jī)制和腎臟的代謝過程能使酸堿平衡恢復(fù)。體內(nèi)平衡可被病理狀態(tài)打破，結(jié)果就是呼吸性或代謝性酸堿失衡。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*29 酸堿平衡的代

17、償機(jī)制調(diào)動其快速反應(yīng)蛋白和磷酸鹽緩沖系統(tǒng)來中和過剩的酸或堿；呼吸系統(tǒng)通過降低或增強(qiáng)肺泡換氣機(jī)制調(diào)節(jié)碳酸濃度，在15分鐘內(nèi)開始對酸堿失衡進(jìn)行調(diào)節(jié)；腎臟通過重吸收或排出更多的HCO3（碳酸氫鹽）來調(diào)節(jié)酸堿失衡，但需要23天才能恢復(fù)體內(nèi)平衡。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*30 酸堿平衡實際上是氫離子濃度的調(diào)節(jié)氫離子濃度是從數(shù)學(xué)上表示一種溶液的酸性或者堿性，通常被表示為從0到14的pH刻度上的某一點。 7.0的pH值在電化學(xué)上屬中性，任何低于7的數(shù)值均為酸性，高于7則是堿性的。在機(jī)體內(nèi)有一個狹小的pH值范圍，大約是6.87.8。生命活動在這個范圍內(nèi)才能維持。pH7.35表示酸

18、血癥，pH7.45表示堿血癥。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*31 換氣機(jī)制換氣發(fā)生障礙時，過量的CO2蓄積在肺泡和肺毛細(xì)血管內(nèi)，造成呼吸性酸中毒。判斷標(biāo)準(zhǔn)是PaCO245mmHg。中樞性呼酸的病因：鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸暫停、原發(fā)性肺泡換氣不足和腦水腫。肺原性呼酸的病因：COPD、重癥肺炎、嚴(yán)重的肺水腫、氣胸和導(dǎo)致胸廓活動受限的疾患。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*32 換氣機(jī)制換氣過度時，過多的CO2從肺泡和肺毛細(xì)血管排出，作為代償，碳酸分解為CO2和H2O，其結(jié)果是呼吸性堿中毒。判斷標(biāo)準(zhǔn)是PaCO235mmHg。病因：肺不張、肺炎、ARDS、哮喘

19、、急性心肌梗死、肺水腫、肺栓塞、發(fā)熱、充血性心力衰竭、焦慮、疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*33 代謝過程代謝性酸中毒發(fā)生于體內(nèi)酸增多或堿丟失。判斷標(biāo)準(zhǔn)：HCO322mmol/L，BE27mmol/L，BE+3mmol/L。氯敏感性代堿（Cl1015mmol/L）：嘔吐、胃管吸引、利尿劑、堿劑、高碳酸血癥后。氯敏感性代堿（Cl1015mmol/L）：皮質(zhì)激素、醛固酮癥、柯興癥候群、低鉀。其他：甲狀旁腺功能低下。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*36 氧合狀態(tài)動脈血?dú)獗热毖醯脑缙隗w征興奮、明顯的精神變化等，更能對氧合狀態(tài)提供客

20、觀評價。在海平面水平，正常人的動脈血PO2通常是97-100mmHg，SaO295%。低氧血癥，可直接使組織缺氧，但并非不可避免地造成組織缺氧，組織缺氧也不一定表現(xiàn)為PaO2異常。為了客觀地評價氧合狀態(tài)，必須考慮患者的Hb和Hct以及PaO2、SaO2和FiO2。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*37解釋血?dú)夥治龊喴琢椒?第1步： 評價pH值 第2步： 評價換氣狀態(tài) 第3步：評價代謝過程 第4步：確定原發(fā)和代償性疾病 第5步：評價氧合狀態(tài) 第6步：作出結(jié)論2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*38第一步：評價pH值 通常pH值為7.35-7.45。7.

21、45提示堿血癥。假如患者有一種以上的酸堿失衡，pH值與主要的失衡一致。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*39 第二步：評價換氣狀態(tài) 通常，PaCO2為35-45mmHg。PaCO245mmHg提示換氣不足和呼吸性酸中毒，PaCO2 35mmHg提示肺泡換氣過度和呼吸性堿中毒。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*40第三步：評價代謝過程 HCO3 3mmol/L， 提示代謝性酸中毒HCO3 27mmol/L， BE-3mmol/L， 提示代謝性堿中毒2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*41第四步：確定原發(fā)和代償性疾病 通常，同時存在兩

22、種酸堿失衡，其中一種是原發(fā)的，另一種是機(jī)體試圖使pH值恢復(fù)正常，即代償所致的。多數(shù)情況下，當(dāng)PaCO2和HCO3均異常時，一個反映原發(fā)性異常，另一個則反映代償性異常。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*42 有三種代償情況無代償：僅反映PaCO2或HCO3有變化；部分代償：PaCO2和HCO3均為異常，但因代償不完全，pH值也為異常；完全代償：PaCO2和HCO3為異常，但因代償完全，pH值正常。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*43 為了確定何為原發(fā)或代償，需核對pH值。僅存在酸中毒時，pH值為酸性，而僅有堿中毒時，pH值為堿性。 例如第二步和第三步

23、提示患者有呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒且pH值為7.25，那么原發(fā)性異常必定是呼吸性酸中毒，另一異常則為代償原發(fā)異常所致。當(dāng)代償完全時，pH值在7.35-7.40之間，可以認(rèn)為是原發(fā)性酸中毒；而pH值在7.40-7.45之間，則提示原發(fā)性堿中毒。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*44第五步：評價氧合狀態(tài) 通常PaO2在80100mmHg之間。輕度低氧血癥：PaO2在6080mmHg，SaO2在9196%；中度低氧血癥：PaO2在4060mmHg， SaO2 在7591%；重度低氧血癥： PaO2 40mmHg， SaO275%。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院

24、呼吸內(nèi)科*45 第六步：作出結(jié)論 結(jié)論應(yīng)該包括：代償程度、原發(fā)異常和氧合狀態(tài)。如“部分代償?shù)暮粑运嶂卸景橹卸鹊脱跹Y”。2021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*46 血?dú)夥治鰠⒖贾?符號 名稱 參考值PaO2 動脈血O2分壓 122 PAO2 肺泡氣O2分壓 13.3PvO2 混合靜脈血O2分壓 5.30.5 C-O2 血O2含量 184%SaO2 動脈血氧飽和度 963% SvO2 混合靜脈血O2飽和度 75%P50 SaO250%時的PaO2 3.60.2 BE 堿剩余 32021/7/27 星期二中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科*47 血?dú)夥治鰠⒖贾?符號 名稱 參考值PaCO2 動脈血CO2分壓 5.30.7 PACO2 肺泡氣CO2分壓 5.30.7PvCO2 混合靜脈血CO2分壓 6.10.2 AB（HCO3）