內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)

1、內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑（2011年版）一、內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。行內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)（ICD-9-CM-3：43.4102）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月，第12版）、消化內(nèi)鏡學(xué)（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年4月，第2版）等國內(nèi)、外臨床、內(nèi)鏡診斷及治療指南。1.胃鏡發(fā)現(xiàn)胃息肉。2.鋇餐造影檢查發(fā)現(xiàn)充盈缺損，提示胃息肉。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月，第12版）、消化內(nèi)鏡學(xué)（李益

2、農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年4月，第2版）等國內(nèi)、外臨床、內(nèi)鏡診斷及治療指南。1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病編碼。 2.符合胃息肉內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（5）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV

3、、梅毒）；（6）凝血功能；（7）心電圖、腹部超聲、胸片。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）消化道腫瘤指標(biāo)篩查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超聲內(nèi)鏡；（3）結(jié)腸鏡檢查。（七）內(nèi)鏡下治療為住院后第3天。1.術(shù)前完成胃鏡檢查和治療同意書。2.可使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥：術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒后返回病房。3.按順序進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查。4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案并按胃息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療，圍手術(shù)期采用適當(dāng)措施避免可能的治療并發(fā)癥。5.抗血小板藥物停用5天或以上。6.盡可能回收切除標(biāo)本送病理檢查。7.術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的并

4、發(fā)癥。（八）選擇用藥。1.使用抑酸劑（如PPI/2RA）。2.用粘膜保護(hù)劑。3.必要時抗生素。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。2.患者一般情況允許。（十）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。2.具有胃鏡操作禁忌證的患者進(jìn)入特殊人群臨床路徑：如心肺等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手術(shù)的圍手術(shù)期，嚴(yán)重咽喉部疾患內(nèi)鏡不能插入，腐蝕性食管損傷的急性期等。3.應(yīng)用影響血小板及凝血功能藥物者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。4.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入胃腫瘤外科治

5、療臨床路徑。5.合并急性消化道大出血，進(jìn)入消化道出血臨床路徑，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要轉(zhuǎn)外科手術(shù)。6.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入消化道感染臨床路徑。7.合并消化道穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。8.病理提示惡性，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，進(jìn)入其他路徑。9.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于3枚，或息肉直徑2cm或廣基息肉或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）。二、內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）行內(nèi)鏡下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

6、標(biāo)準(zhǔn)住院日：57日日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 開據(jù)化驗(yàn)單，完善術(shù)前檢查 確認(rèn)停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少5天以上 上級醫(yī)師查房 評估內(nèi)鏡下治療的指征與風(fēng)險 確定胃鏡檢查時間、落實(shí)術(shù)前檢查 確定內(nèi)鏡下治療方案，向患者及其家屬交待手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后注意事項(xiàng) 與患者及家屬簽署胃鏡檢查及治療同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)需要，請相關(guān)科室會診 術(shù)前禁食禁水8小時 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 行胃鏡檢查治療，酌情行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查所見采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施切除息肉 將回收標(biāo)本送病理檢查 觀察有無胃鏡治

7、療后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、Rh因子（急 查） 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染指標(biāo)篩查 凝血功能（急查） 心電圖、腹部超聲、胸片 腫瘤指標(biāo)篩查（必要時）長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 少渣飲食 臨時醫(yī)囑： 次晨禁食禁水 相關(guān)科室會診（必要時） 24小時備血（必要時）長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食不禁水（檢查治療后） 酌情予靜脈輸液治療 PPI治療 粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑： 利多卡因膠漿 術(shù)前半小時靜點(diǎn)一次抗生素（必要時） 心電監(jiān)護(hù)（必要時） 術(shù)后靜點(diǎn)抗生素（必要時）主要護(hù)理工

8、作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于胃鏡檢查宣教 基本生活和心理護(hù)理 檢查及治療后常規(guī)護(hù)理 治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天住院第5天住院第67天（出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥情況 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，不適及時就診 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時間，隨診胃息肉病理報(bào)告 將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 半流食 PPI治療 粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 大便常規(guī) 抗生素（必要時）長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 PPI治療 粘膜保護(hù)劑 抗生素（必要時）長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 PPI治療 粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 飲食生活