齊魯醫(yī)學(xué)呼吸困難的急診處理

1、呼吸困難的急診處理廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師葉顯智2013年5月2021/7/27 星期二1定 義 呼吸困難是患者主觀上有空氣不足，呼吸費(fèi)力的感覺，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、幅度、節(jié)律改變2021/7/27 星期二2變態(tài)反應(yīng)性或過敏性疾病呼吸道梗阻呼吸困難病因系統(tǒng) 具體疾病名稱 肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺梗死、彌漫性見質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥，喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫，腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過度肥胖高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠

2、狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心包積液等酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學(xué)毒物中毒等重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦卒中等中暑、高山病、癔病等呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病胸廓活動(dòng)障礙膈肌運(yùn)動(dòng)受限循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他2021/7/27 星期二31.吸氣性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、顯著困難，重癥者呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷-“三凹征”，伴有干咳或高調(diào)喉鳴,多見于喉水腫、腫瘤異物等 一、呼吸源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧/或二氧化碳潴留2021/7/27 星期二42.呼氣性呼吸困難

3、 表現(xiàn)為:呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長，伴有干啰音。見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、 痙攣。支氣管哮喘、喘息性慢 性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管 炎等 3.混合性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異常（減弱或消失）病理性呼吸音。胸腔積液、氣胸、重癥肺結(jié)核等2021/7/27 星期二5 1.左心衰呼吸困難 特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解勞力性呼吸困難；仰臥加重，坐位減輕半坐位或端坐體位呼吸端坐呼吸 心源性哮喘特點(diǎn)：常在熟睡中發(fā)作伴咳嗽；重者氣喘明顯，面色青紫、大汗淋漓、明顯哮鳴音，咯粉紅色泡沫痰；體查：兩肺底較多中小水泡音及哮鳴音，心率；高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)

4、濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎 二、心源性吸困難 主要由左心或右心功能衰竭引起2021/7/27 星期二62.右心衰呼吸困難 體循環(huán)淤血所致：慢性肺源性心臟病、滲出性或縮窄性心包炎 機(jī)制： 右心房與上腔靜脈壓升高刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞 淤血性肝腫大、腹水、胸水2021/7/27 星期二7三、中毒性呼吸困難 由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸 有機(jī)磷、阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類：呼吸中樞抑制

5、，呼吸淺慢或節(jié)律異常，陳施呼吸，間歇性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白 亞硝酸鹽：Fe2+Fe3+ 氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，組織缺氧2021/7/27 星期二8四、神經(jīng)精神性呼吸困難 顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律的異常：呼吸遏制、雙吸氣 重癥顱腦疾?。ㄍ鈧?、出血、腦炎、腦膜炎） 癔癥：精神或心理的因素-呼吸困難。 特點(diǎn)：呼吸淺、快60-100次/分，過度通氣呼堿口周 肢體麻木、手足抽搐助產(chǎn)士手 由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致呼吸加速。重度貧血、休克、白血病等五、血源性呼吸困難2021/7/27 星期二9 1.病史詢

6、問 發(fā)病緩急、誘因、年齡、加重或減緩條件 呼吸道癥狀: 咳、痰、咯血、胸痛、發(fā)熱 心血管癥狀: 心悸、胸悶、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 中毒因素: 既往史 :如糖尿病、心臟病、腎炎、慢性肺病診斷要點(diǎn)病史+體查+輔助檢查2021/7/27 星期二10 神志、瞳孔、呼氣氣味 肺部體征:呼吸節(jié)律、頻率、幅度、呼吸音、羅音等 心臟體征:心界、心率、雜音、肝頸征、紫紺、下肢浮腫等 腹部體征:肝、脾、包塊2.體檢2021/7/27 星期二11 必須做的檢查: 血尿常規(guī)、胸部X線 血?dú)夥治?、心電圖、SaO2 、心電監(jiān)護(hù) 可選擇做的檢查: 血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT 、支纖鏡

7、、肺功能、毒物水平監(jiān)測3.輔助檢查2021/7/27 星期二12治療：時(shí)間就是生命！根本方法：病因治療,但起效不快!急診處理 .保持呼吸道通暢：開放氣道。必要時(shí)人工輔助呼吸 .吸氧：COPD 12升/分鐘，心衰 510升/分鐘 3.平喘；地塞米松、氨茶堿4.興奮呼吸中樞5.控制感染 6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2021/7/27 星期二13 1.院前處理 原則:保證生命體征穩(wěn)定，盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院 治療要點(diǎn): （1）快速判斷病情 （2）有效措施:吸氧、 SaO2監(jiān)測、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、注意氣道通暢；必要時(shí)予人工呼吸 （3）對重癥做及時(shí)初步處理 如心衰、呼衰等 （4）交代病情、理解

8、 （5）盡快安全護(hù)送病人回院2021/7/27 星期二14 2.院內(nèi)處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治療為主 治療要點(diǎn): (1)與院前13同 (2)盡快明確診斷(根據(jù)病史、體檢、輔助檢查,一定要邊檢查邊治療,診斷治療不能脫節(jié)) (3)病因治療 (4)危重處理（心衰、AMI 、肺栓塞、張力性氣胸） (5)必要時(shí)急會(huì)診 (6)交代病情2021/7/27 星期二15呼吸困難診治流程呼吸困難詢問病史,體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸減慢性呼吸困難中樞性(腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等)脫水、降顱壓 輸血血源性（重度貧血、失血）呼吸增快性呼吸困難病因明確病因不明精神性呼吸困難針對不同中毒原因進(jìn)行處

9、理 鎮(zhèn)靜中毒性(尿毒癥、糖尿病毒、肝昏迷等；酮癥酸中嗎啡、安眠藥、麻醉藥過量)中毒性（煤氣中毒、氰化物、亞硝酸鹽、感染中毒性疾病）輸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、心包穿刺引流心源性（風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、心包積液）吸氧、氣管切開、解痙、平喘、激素、治療、機(jī)械通氣肺源性（氣管異物、喉頭水腫、支氣管哮喘、氣胸、胸腔積液）2021/7/27 星期二16 開放氣道與人工呼吸2021/7/27 星期二17 氣道阻塞臨床表現(xiàn)1.劇烈咳嗽、喘鳴、鼾聲、恐慌2.呼吸困難、紫紺、昏迷 噎食手勢：突然間不能說話拇指和示指緊抓自己的喉部嬰兒氣道異物梗阻呼吸困難哭聲和/或咳嗽聲微弱發(fā)紺2021/7/27 星期

10、二18解除氣道異物梗阻開放氣道1.徒手處理海姆立克手法手指扣挖和舌下頜抬舉法拍背法仰頭舉頦法、推舉下頜法2.器械搶救2021/7/27 星期二19徒手處理 1.海姆立克手法（ Heimlich maneuver ） 原理為通過突然增加胸內(nèi)壓的方法，以形成足夠的呼出氣壓力和流量，使氣管內(nèi)異物排出。包括海姆立克捶背、腹部沖擊和胸部沖擊手法 推薦成人和兒童不建議用于嬰兒 （1歲)2021/7/27 星期二20徒手處理Heimlich腹部沖擊法：使橫膈升高，增加氣道壓力，強(qiáng)迫氣體從肺部排出對無知覺或昏迷病人做腹部沖擊法2021/7/27 星期二21徒手處理Heimlich胸部沖擊法：適用于懷孕后期或肥

11、胖病人。（如果不能環(huán)繞病人 則進(jìn)行仰臥的胸部沖擊與CPR 胸外擠壓技術(shù)一樣） 2021/7/27 星期二22徒手處理2.手指摳挖和舌一下頦抬舉手法：目的，清除咽喉部異部，不適用于清醒及抽搐病人。 面對患者，用拇指和其他手指之間抓住舌和下頜底部（舌下頜抬舉法），打開病人的口腔，插入另一只手的食指，沿面頰的內(nèi)側(cè)深入患者喉部到達(dá)舌根。 3.拍背法：推薦用于嬰兒2021/7/27 星期二23徒手處理4.1.仰頭舉頦法：將一手置于病人前額，手掌用力后壓，使頭部后仰，另一手的手指放在下頜近頦的骨體部分，向上抬起下頜，使頦向前，使牙齒幾乎閉合4.2.疑頸部損傷病人應(yīng)用推舉下頜法：將手置于患者的頭側(cè)，使固定于之間位，用食指將下頜移向前2021/7/27 星期二24器械搶救如果徒手不能解除氣道阻塞，通暢氣道或需要長時(shí)間維持氣道通暢，就需要器械去解決2021/7/27 星期二25器械搶救放置方法： 放置口咽通氣管（鼻咽通氣管）適應(yīng)癥：無法維持氣道通暢的患者2021/7/27 星期二26器械搶救抽吸可在喉鏡幫助下取出阻塞物2021/7/27 星期二27器械搶救 嚴(yán)重者如喉頭水腫，可環(huán)甲膜穿刺術(shù)，環(huán)甲膜切開術(shù)2021/7/27 星期二28器械搶救氣管插管2021/7/27 星期二29 操作方法： 1