齊魯醫(yī)學(xué)呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)筆記

1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)中山市中醫(yī)院ICU林12021/7/27 星期二呼吸概念及其意義： 機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.呼吸過程：O2CO2O2CO2肺血液循環(huán)組織細(xì)胞 肺通氣 肺換氣 氣體運(yùn)輸 組織換氣外呼吸內(nèi)呼吸22021/7/27 星期二32021/7/27 星期二肺容量42021/7/27 星期二人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號(hào)內(nèi)為正常值范圍 通氣力學(xué) 潮氣量(mlkg) 35 (1220) 每分通氣量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) 1015 (6575) 第1秒鐘用力呼氣量(mlkg) -196-245 (-735-98) 生理死腔氣量潮氣量 06 (025

2、04) 氣體交換指標(biāo) Pa02(吸氧濃度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循環(huán)指標(biāo) 心輸出量(Lmin) 2 心臟指數(shù)L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 52021/7/27 星期二什么是呼吸機(jī)?呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ?/p>

3、呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置力學(xué)的定義62021/7/27 星期二72021/7/27 星期二呼吸機(jī)發(fā)展歷史-負(fù)壓1928年研制成的“鐵肺（iron lung）”，這種呼吸機(jī)的使用使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。由于當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負(fù)壓通氣的發(fā)展.82021/7/27 星期二呼吸機(jī)發(fā)展歷史-正壓92021/7/27 星期二正壓呼吸機(jī)-高級(jí)打氣筒靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。精密的電子氣泵！102021/7/27 星期二負(fù)壓呼吸機(jī)VS正壓呼吸機(jī)112021/7/27 星期二122021/7/27 星期二1

4、32021/7/27 星期二負(fù)壓缺點(diǎn)不能接受：一、是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達(dá)80%，對(duì)戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二、是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三、是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。142021/7/27 星期二氣管插管有個(gè)氣囊，氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O，但有的資料是小于25cmH2O），我們一般用注射器往里面注氣7-10ml就行，不需常規(guī)定期放氣，但需常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓，152021/7/27 星期二162021/7/27 星期二172021/7/27 星期二182021/7/27 星期二時(shí)間觸發(fā)IPPV小結(jié)：一

5、般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。192021/7/27 星期二容控202021/7/27 星期二壓控212021/7/27 星期二容 控VS壓控容控：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度壓控：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度222021/7/27 星期二容 控吸氣時(shí)間調(diào)節(jié)232021/7/27 星期二自動(dòng)變流(autoflow)當(dāng)阻力或

6、順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí), 每次供氣時(shí)的氣道壓力變化幅度在3cmH2O, 不超過報(bào)警高壓限-5cmH2O, 適用于各種VCV的各種通氣模式.是VCV吸氣流速的一種功能, 根據(jù)當(dāng)時(shí)的肺順應(yīng)性和阻力及預(yù)設(shè)潮氣量而自動(dòng)控制吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.242021/7/27 星期二壓控-吸氣時(shí)間設(shè)置252021/7/27 星期二262021/7/27 星期二呼吸模式-A/CCV(即IPPV控制通氣)：吸氣動(dòng)作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。AV（即SIPPV輔助通氣）：吸氣動(dòng)作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人

7、決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來。簡(jiǎn)單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時(shí)為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會(huì)不同。272021/7/27 星期二呼吸模式- IMV IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時(shí)得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時(shí)間壓力IMV頻率=6次/分282021/7/27 星期二 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病

8、人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時(shí)間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。呼吸模式-S IMV292021/7/27 星期二SIMVSIMV有三種形式:A(assiit).C(control).S(spont)，這里有時(shí)間窗這個(gè)概念，如果在時(shí)間窗外病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S，潮氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己的努力加上psv輔助的大小量

9、共同決定。如果在時(shí)間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A，潮氣量值就是設(shè)定的值。如果在時(shí)間窗里病人都沒觸發(fā)呼吸，那機(jī)器按設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)送一次氣，這次呼吸是C，氣量就是設(shè)定的。其實(shí)后面兩種送的氣量是一樣，只是機(jī)器表示的不同，一種是A，一種是C。302021/7/27 星期二A/C和SIMVA/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次都是強(qiáng)制通氣，但都

10、應(yīng)該是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個(gè)最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB）是強(qiáng)制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人的呼吸頻率超過設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。312021/7/27 星期二呼吸模式-PSV PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為

11、前提，每次吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時(shí)壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、流速由患者自身決定壓力流速322021/7/27 星期二BIPAP （雙相正壓通氣模式）332021/7/27 星期二附加通氣模式（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時(shí)，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個(gè)呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpon

12、tVIMSpontPIM0時(shí)間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV342021/7/27 星期二 PEEP和CPAP比較PEEPCPAP控制/輔助通氣時(shí)應(yīng)用自主呼吸時(shí)應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時(shí)均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動(dòng)態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較少FRC（功能殘氣量）增加相對(duì)較多對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小352021/7/27 星期二362021/7/27 星期二與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系參考值呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)15次/分（或低于自主2-4次）吸氣時(shí)間每次吸氣所占時(shí)間(Ti)0.8-1.2s（盡量

13、4L/min吸氣流速吸入氣體的流動(dòng)速度(Flow)= Vt/ Ti40100ml/h（自主呼吸者：60）372021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置一、呼吸頻率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣）。二、吸入氧濃度（FiO2）：50-60%，在滿足病人需要情況下，盡可能降低氧濃度。機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均

14、氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；應(yīng)保持最低的FiO2。382021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置三、呼氣末正壓（PEEP）：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合、延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓。按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2-3cmH2O設(shè)置PEEP。也可從3-5cmH2O開始，20-30分后測(cè)PaO2，如達(dá)不到預(yù)計(jì)氧合目標(biāo)值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超過15cmH2O。大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)至少使用3-5cmH2O的PEEP。胸部或上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機(jī)械通氣采用3-5

15、cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。ARDS可用較大PEEP，COPD及哮喘用較小的PEEP。392021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置四、吸呼比（I：E）：1：1.51：2，吸氣時(shí)間0.8-1.2秒。吸氣時(shí)間長(zhǎng)，可提高平均氣道壓，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)干擾。402021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5到-1.5cmH2O，流量觸發(fā)為2-5升/分。流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感，呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)間較短，更易實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，故流量觸發(fā)較常用；但若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起

16、與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。412021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置六、峰流速：40-60L/min之間，流速波形常用減速波。容控時(shí)才需要設(shè)置流速，壓控不需設(shè)置。422021/7/27 星期二常用參數(shù)設(shè)置七、潮氣量（VT）：6-12ml/kg432021/7/27 星期二442021/7/27 星期二452021/7/27 星期二462021/7/27 星期二監(jiān)測(cè)1、氣道峰壓（PIP）：指呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力，容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式，壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。一般限制在45cmH2O內(nèi)，減少氣壓傷。與吸氣峰壓相關(guān)的報(bào)警有兩種：壓力過高報(bào)警。如果突然出現(xiàn)氣道壓過高報(bào)警，一般考慮氣道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道內(nèi)冷凝水過多而未及時(shí)清除，氣道分泌物過多阻塞氣管導(dǎo)管，還有一種可能就是報(bào)警設(shè)定值