中國青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會青少年科技輔導(dǎo)員專業(yè)水平認證申報書

1、PAGE PAGE 5 附件2中國青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會青少年科技輔導(dǎo)員專業(yè)水平認證申報書認證級別：高級申 請 人： 所在地區(qū)：_?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_市_縣所在單位： 中國青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會制2022年A、申請人基本情況姓 名性 別民 族申請人1寸免冠彩色近照身份證號出生年月最高學歷專業(yè)工作單位職務(wù)(職稱)固定電話手機號碼電子郵箱證書郵寄地址（含郵編）是否是中國青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會會員？否 是，會員編號_，會籍有效期_年_月個人簡介（不超過800字）1、您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的時間為_年？2、請簡要介紹您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的經(jīng)歷。如果您是學校教師，請介紹您在校內(nèi)授課和組織青

2、少年活動的情況。如果您在校外機構(gòu)工作，請介紹您日常主要開展的工作。3、請列舉您近五年內(nèi)參加過各級各類青少年科技教育繼續(xù)教育培訓的情況（請按照培訓的級別列出所參加培訓的名稱、主辦單位、培訓證書編號；數(shù)量不超過3項；線上線下培訓均可。）B、認證資格材料每個項目可以上傳1個附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件大小不超過5M。表格中每一欄文字描述不超過100個字符。1.近十年內(nèi)，本人作為第一指導(dǎo)教師指導(dǎo)學生參加國家級、省部級以上青少年科技競賽獲獎情況。（不超過3條）科技競賽名稱主辦機構(gòu)獲獎學生姓名參賽時間參評項目名稱及內(nèi)容學生獲得的獎項名稱及等次附件（證書掃描件）請選上述條目中的1條，簡述您如何指導(dǎo)學生

3、完成項目研究或參賽獲獎。（300字以內(nèi)）2.近十年內(nèi)，本人參加國家級、省部級以上科技教育相關(guān)專業(yè)評比活動獲獎情況。（不超過3條）專業(yè)評比活動名稱主辦機構(gòu)舉辦時間參評項目名稱獲得的獎項名稱及等次附件（證書掃描件）參加國家級、省部級以上科技教育方面的專業(yè)評比活動，如校內(nèi)外科技教育活動方案或項目、教具研發(fā)論文評比等；獲得省部級以上（含）優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員或科技教師表彰獎勵等。3.近十年內(nèi)，本人參加青少年科技教育的研究成果情況。（不超過3條）本人作為課題負責人或者核心研究者參與省部級以上青少年科技教育研究成果；作為第一、第二作者在國家級期刊上發(fā)表與青少年科技教育相關(guān)論文或?qū)ＶＵn題/論文/專著名稱立項單位

4、/刊物名稱研究（出版發(fā)表）時間課題或出版發(fā)表內(nèi)容簡介附件（課題立項書、發(fā)表的論文全文、出版專著的封面版權(quán)說明頁和目錄）C、認證業(yè)績材料每個項目均需提供對應(yīng)的證明材料作為附件。每個條目均需提供對應(yīng)的證明材料作為附件。每個條目可以上傳1個附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件大小不超過5M。表格中每一欄文字描述不超過200個字符。4.近五年內(nèi)，本人在科技輔導(dǎo)員培訓工作方面的主要業(yè)績。（不超過3條）培訓名稱主辦單位培訓時間地點培訓學員情況（什么學段的青少年科技輔導(dǎo)員、學科專長、人數(shù)等）主講題目及內(nèi)容簡介附件（培訓講義樣例、培訓邀請函）5.近五年內(nèi)，本人參與科技教育課程開發(fā)工作的主要成果。（不超過3條）課程名稱開發(fā)時間適用什么年級學生/什么學段教師課程使用地區(qū)范圍課程簡介附件（課程大綱、樣章）6.近五年內(nèi)，本人在策劃、組織開展區(qū)域性青少年科技教育活動的主要成果。（不超過3條）活動名稱開展時間、地點科技活動簡介（主題、內(nèi)容、形式、參與對象、活動范圍等）附件（活動方案或者新聞）D、申報確認本 人 確 認我確認申報高級青少年