骨髓象的分析-精品醫(yī)學(xué)課件

1、1血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)Hematology and hematologic examinations2（一）骨髓象檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證 外周血細(xì)胞數(shù)量，成分及形態(tài)異常。 三 骨髓象檢驗(yàn)不明原因的發(fā)熱,肝、脾腫大、淋巴結(jié)腫大。 不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、 黃疸、紫癜、血沉明顯增加。惡性血液病化療后的療效觀察和預(yù)后判斷。3 2.禁忌證 凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾?。?穿刺部位有炎癥或有畸形； 晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時(shí)要慎重。 3.臨床作用 主要分為兩大類，即輔助診斷疾病和觀 察療效。4 （二）骨髓穿刺 1.穿刺部位的選擇 骨髓腔中紅髓要豐富； 穿刺部位應(yīng)淺表、易定位； 應(yīng)避開重

2、要臟器。 故臨床上成人最理想的穿刺部位是髂骨上棘 (包括髂前、后上棘),還可穿刺胸骨、脛骨等。5 2.器材：骨穿包 3.穿刺步驟及注意事項(xiàng)(參見實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)) 4.骨髓涂片及注意事項(xiàng)(參見實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)） 6 5.骨髓取材情況判斷 (1)取材滿意： a.抽取骨髓液時(shí),患者感到瞬間的酸痛感； b.骨髓抽取量應(yīng)在0.2ml以內(nèi)，否則易于稀釋。 c.抽取的骨髓液中有較多的黃色小顆粒和油 珠(為骨髓小粒、油滴)；再障貧血可能無 骨髓小粒，但有脂肪滴。 7 d.涂片顯微鏡檢查可見骨髓特有的細(xì)胞：幼紅、 幼粒、巨核、成骨、破骨細(xì)胞等。 e. 含有大量幼稚細(xì)胞。 中性桿狀核粒細(xì)胞/分葉核粒細(xì)胞大于 外周血中性桿狀核粒

3、細(xì)胞/分葉核粒細(xì)胞。 f. 骨髓液常含有少許淡黃色脂肪小滴。8 (2)取材失敗(即骨髓稀釋) 完全稀釋：與血片完全一樣； 部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或不見，骨 髓特有細(xì)胞少，有核細(xì)胞少，成熟細(xì)胞/ 幼稚細(xì)胞3/5。 9（3）干抽（dry tap） 指非技術(shù)錯(cuò)誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨 髓液或只抽到少量血液的現(xiàn)象。 常見于：骨髓纖維化癥、骨髓極度增生、骨 髓增生減低、腫瘤骨髓浸潤(rùn)。10(三)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查1.低倍鏡下觀察：觀察內(nèi)容如下:(1)判斷骨髓涂片的質(zhì)量:觀察涂片的厚薄， 骨髓小粒多少,油滴,染色等. 1112A 染色偏酸，細(xì)胞核、顆粒結(jié)構(gòu)不清楚,紅細(xì)胞染偏紅B 染色較好，細(xì)胞核、顆粒結(jié)構(gòu)

4、、胞漿染色較好，紅細(xì)胞染粉紅色C 染色偏深，細(xì)胞核、胞漿染色太深,細(xì)胞不易辨認(rèn)，紅細(xì)胞染呈 藍(lán)色13說明：骨髓涂片觀察部位的選擇： A.涂片頭部細(xì)胞太密集,細(xì)胞染色差不易識(shí)別； B.細(xì)胞分布均勻,染色較好是合適的細(xì)胞形態(tài)觀察部位一般位于體尾交界處； C.涂片尾部細(xì)胞破損,形態(tài)改變不適合細(xì)胞形態(tài)觀察.14 (2)判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細(xì)胞的多少可以反映出骨髓增生程度。 我們一般采用五級(jí)分類法： 增生極度活躍、 增生明顯活躍、 增生活躍、 增生減低、 增生極度減低。15說明：此表要求大家撐握200：1造血功能低下備注：增生程度介于兩級(jí)之間的歸為上一級(jí)1617(3)巨核細(xì)胞的計(jì)數(shù)并分類 低倍鏡

5、下計(jì)數(shù)，油鏡下分類，一般分類25個(gè)。 正常人于1.53cm的范圍內(nèi)可見巨核細(xì)胞 7-35個(gè)。18(4)全片觀察有無體積較大或成堆分布的 異常細(xì)胞 如：轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞,惡性組織細(xì)胞,惡性淋巴 瘤細(xì)胞等。 1920 2 .油鏡觀察 (1)有核細(xì)胞的計(jì)數(shù)及分類： 計(jì)數(shù)部位的選擇：一般在體尾交界處。 計(jì)數(shù)的秩序:計(jì)數(shù)時(shí)要有一定的秩序 計(jì)數(shù)的細(xì)胞(計(jì)數(shù)的范圍):除巨核細(xì)胞、破碎細(xì)胞、分裂象以外的其他有核細(xì)胞。21計(jì)數(shù)的數(shù)目: 至少計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。增 生明顯活躍以上者應(yīng)計(jì)數(shù)400-500個(gè)甚至 1000個(gè)有核細(xì)胞;對(duì)于增生極度減低的可 計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞。按各細(xì)胞的種類、 發(fā)育階段分別記錄，并計(jì)算出百

6、分比值。 對(duì)于某些較少見的異常細(xì)胞,也可采用單 獨(dú)快速計(jì)數(shù)法。22 巨核細(xì)胞的計(jì)數(shù) 通常計(jì)數(shù)全片中的巨核細(xì)胞并分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞. 分裂象細(xì)胞計(jì)數(shù) 常規(guī)計(jì)數(shù)法：指在油鏡下對(duì)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類， 同時(shí)，記錄各系分裂象細(xì)胞的數(shù)量,用以表示各系 造血情況。 系統(tǒng)計(jì)數(shù)法：指計(jì)數(shù)一定數(shù)量某系有核細(xì)胞,計(jì)算 出該系分裂象細(xì)胞所占百分比或個(gè)數(shù),用以表示 該系的造血情況。23(2)觀察內(nèi)容： 粒細(xì)胞系統(tǒng)： 增生程度、 占有核細(xì)胞的百分比; 各階段細(xì)胞的比例; 各期粒細(xì)胞大小、形態(tài); 核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、 核形;24粒細(xì)胞系統(tǒng)： 胞質(zhì)量、 顏色、 顆粒，是否有空泡、 中毒 顆粒、吞噬物等; 核漿比例,有無核漿

7、發(fā)育不平衡、分葉過 多或過少、 雙核。25 紅細(xì)胞系統(tǒng)： 增生程度、占有核細(xì)胞的百分比， 各階段細(xì)胞的比例， 幼紅細(xì)胞大小、形態(tài)， 核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形， 胞質(zhì)量、漿色， 26 紅細(xì)胞系統(tǒng)： 是否有畸形核、多核、核碎裂、核固縮， 核漿發(fā)育不平衡、 幼紅細(xì)胞島、 豪-周氏 小體和嗜堿性點(diǎn)彩等，同時(shí)觀察成熟紅 細(xì)胞的大小、形態(tài)、 顏色、 中央淡染區(qū)。 有無人為造成的紅細(xì)胞變形。 27單核細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的百分比、各 階段細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)、核、漿的情況如何,有無幼稚細(xì)胞。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：同上漿細(xì)胞系統(tǒng)：同上 28巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞的數(shù)量、分類一定 數(shù)量的巨核細(xì)胞，觀察細(xì)胞有無異常。同時(shí)觀

8、察 血小板的數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性。其他細(xì)胞：退化細(xì)胞、分裂象、組織細(xì)胞等。注意有無血液寄生蟲及其它明顯異常細(xì)胞： 29 3.結(jié)果計(jì)算:分別計(jì)算各系各階段細(xì)胞占有核細(xì)胞百分比： 一般情況下，“百分比”是指有核細(xì)胞的百分比 (all nucleate cell ANC)。 在某些白血病中還要計(jì)算非紅系細(xì)胞百分比 （non erythroid cell NEC）：除去幼紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等外的有核細(xì)胞百分比。30計(jì)算粒紅比值(granulocytic/erythroid,G/E): 所謂“粒紅比值”是指各階段粒細(xì)胞百分比總和與各階段有核紅細(xì)胞百分比總和之比。正常人約24:1。計(jì)算

9、各期巨核細(xì)胞百分比和各期巨核細(xì)胞 的個(gè)數(shù)。 31 4 填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的報(bào)告單 填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區(qū) 住院號(hào)、上次及本次骨髓涂片號(hào)，骨髓穿 刺部位、時(shí)間，臨床診斷等。 填寫骨髓涂片取材制備和染色情況，可采 用“良好”、“尚可”、“欠佳”三級(jí)評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 32填寫骨髓報(bào)告單中各期細(xì)胞百分比、 骨髓增生程度，粒紅比值。文字描述：包括骨髓片、血片及細(xì)胞 化學(xué)染色三部分，其中骨髓片是報(bào)告 單中的重要組成部分。33骨髓片特征的描述形式：粒系：增生程度，占多少，各期細(xì)胞比例及各期細(xì)胞形態(tài)。紅系：同粒系，但還要描述成熟紅細(xì)胞形態(tài)。淋巴：占的百分比，各期細(xì)胞比例及形態(tài)。34全片巨核細(xì)胞的數(shù)量

10、、分類一定數(shù)量的巨核細(xì)胞，觀察細(xì)胞有無異常。同時(shí)觀察血小板的數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性。 是否見到寄生蟲及其他明顯異常細(xì)胞。3536 （5）填寫診斷意見及建議 肯定性診斷:骨髓象呈特異性變化，臨床表現(xiàn) 又典型者，如各種白血病。 提示性診斷:骨髓有較特異性改變,但特異性 不強(qiáng),如IDA、AA。 符合性診斷: 血象、骨髓象有形態(tài)改變，但 特異性不強(qiáng)，可解釋臨床表 現(xiàn)，如 溶貧、ITP等，同時(shí)可建 議做相應(yīng)的檢查。 37疑似性診斷: 骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)又不典型者，如難治性貧血等。排除性診斷: 臨床上懷疑某些疾病，但骨髓象不支持，如臨床上懷疑為特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，其骨

11、髓中血小板易見巨核細(xì)胞無成熟障礙，即可排除ITP的可能性。38形態(tài)學(xué)描寫:骨髓象有變化，但又提不出上述 性質(zhì)的診斷意見，可簡(jiǎn)述其形態(tài) 學(xué)檢查的主要特點(diǎn)，并建議動(dòng)態(tài) 觀察，盡可能提出進(jìn)一步檢查的 建議。另外：對(duì)于診斷已明確的疾病，經(jīng)治療后做骨 髓細(xì)胞學(xué)檢查，要與以前骨髓片進(jìn)行比 較，得出疾病的部分緩解、完全緩解、 改善、退步、復(fù)發(fā)等意見。39 （6）填寫報(bào)告日期并簽名。40414243445 . 骨髓象檢查的注意事項(xiàng) 對(duì)細(xì)胞形態(tài)的觀察：由于細(xì)胞形態(tài)變化 多樣，故觀察細(xì)胞時(shí)不能僅抓住某一二個(gè) 特點(diǎn)就輕易下結(jié)論。應(yīng)綜合細(xì)胞各種特征 全面分析判斷。45同一病人骨髓片：同一病人的骨髓片， 如涂片制備、染

12、色、觀察部位不同，其顯 微鏡下的細(xì)胞形態(tài)的差異也較大。應(yīng)結(jié)合 同一涂片內(nèi)其它正常細(xì)胞染色情況分析。46血細(xì)胞發(fā)育階段的判斷：觀察中如遇到 既具有上一階段的某種特征,又有下一階段 的某些特征的細(xì)胞,可將這種細(xì)胞歸入下一階段。 對(duì)于個(gè)別介于兩系之間的細(xì)胞的判斷： 對(duì)于個(gè)別介于兩系之間的難以判斷的細(xì)胞，采用大數(shù)歸類法。 47 急性白血病時(shí)原始細(xì)胞的鑒別；急性 白血病時(shí)，各系原始細(xì)胞雖各有特征,但 有時(shí)極為相似，很難鑒別,這時(shí)應(yīng)注意觀 察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞,并與 其比較，推測(cè)原始細(xì)胞的歸屬。48 對(duì)確實(shí)難以識(shí)別的細(xì)胞的識(shí)別：有時(shí) 可見到難以識(shí)別的細(xì)胞，可參考涂片上其 他細(xì)胞后作出判斷，如仍不

13、能確定可歸入 “分類不明”細(xì)胞，但不宜過多。49 骨髓涂片中血小板數(shù)量減少的判斷： 一.人為因素造成的:(骨髓液凝固) 二.患者本來血小板數(shù)量就少。 作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)同時(shí)作血 象細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，有時(shí)還要作細(xì)胞化 學(xué)染色。 50(四) 大致正常骨髓象 1.有核細(xì)胞增生活躍，粒/紅比例2-4：1。 2.粒系：占40%-60%，原粒小于2%，早幼粒小于5%， 各階段細(xì)胞形態(tài)無異常。 3.紅系：15%-25%，原紅小于1%，早紅小于5%。 4.淋巴系：20%-25%，主要為成熟淋巴細(xì)胞。 5.巨核系：正常人于1.53cm的范圍內(nèi)可見巨核細(xì) 胞7-35個(gè)。主要為顆巨和產(chǎn)板巨。 6.單核和其他細(xì)胞：?jiǎn)魏?/p>

14、小于4%，漿細(xì)胞小于2%， 其他細(xì)胞偶見。51正常骨髓象應(yīng)具備四項(xiàng)條件： 有核細(xì)胞增生活躍； 各系各階段有核細(xì)胞所占百分比 基本在正常參考值范圍內(nèi)； 各種血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常； 無寄生蟲和明顯異常細(xì)胞。521.骨髓有核細(xì)胞增生程度：（1）增生極度活躍：各種急性白血病、慢粒等。（2）增生明顯活躍：各種貧血、ITP、MDS、白血病等。（3）增生活躍：正常骨髓象、傳單、MM、骨髓部分稀釋等。（4）增生減低：AA、骨髓部分稀釋、化療后等。（5）增生極度減低：AA、化療后等。(五) 骨髓象分析532.粒紅比值改變：（1）增加：見于白血病、類白血病、純紅AA。（2）正常：健康人、AA、MM、ITP等。（3

15、）下降：粒細(xì)胞缺乏、各種增生性貧血等。543.粒細(xì)胞系統(tǒng)數(shù)量改變：（1）以原粒增加為主：見于急性白血病。（2）以早幼粒增加為主：見于M3、粒細(xì)胞缺乏癥 恢復(fù)期。（3）以中性中幼粒增加為主：見于M2b、慢粒。（4）以晚幼粒、桿狀核增加為主：見于慢粒、類白、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒等?54.紅細(xì)胞系統(tǒng)數(shù)量改變：（1）以原、早紅增加為主：見于急性紅白血病。（2）以中晚幼紅增加為主：見于各種貧血。（3）巨幼樣變的紅細(xì)胞：見于MA、MDS等。5.單核細(xì)胞系統(tǒng)數(shù)量改變：6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)數(shù)量改變：567.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)數(shù)量改變：8.其他血細(xì)胞數(shù)量改變：（1）漿細(xì)胞：（2）組織細(xì)胞：57血象檢驗(yàn)血片檢查步驟及內(nèi)容1、血

16、片染色2、計(jì)數(shù)與分類3、計(jì)算結(jié)果4、血片特征描述58血片檢查的重要性1、骨髓象相似而血象有區(qū)別：溶貧、缺鐵貧與失血貧；神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移與急粒。2、骨髓象有區(qū)別而血象相似：傳單與急性白血病。3、骨髓象變化不顯著而血象有顯著變化：傳單。594、骨髓象有顯著變化而血象不顯著變化：多 發(fā)性骨髓瘤、尼曼-匹克病。5、骨髓象細(xì)胞難辨認(rèn)而血象細(xì)胞容易辨認(rèn)。60骨髓活檢的臨床意義1. 全面而準(zhǔn)確的判斷患者骨髓增生程度，造血組織、脂肪細(xì)胞或纖維組織所占比例；了解骨髓的鐵儲(chǔ)存情況等。2. 可以發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)的病理情況，如干抽或骨髓稀釋時(shí)。骨髓活檢P110613. 比涂片能較早地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。4. 協(xié)助診斷慢性骨髓增生性疾?。喝缯婕t、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖等。62骨髓活檢適應(yīng)癥多次骨髓穿刺取