青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激課件

1、青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心理治療研究進展中國醫(yī)科大學(xué) 李哲 93K4B 077415指導(dǎo)教師 組教研室 石玉秀教授摘要： 近年來，隨著突發(fā)災(zāi)難性事件增多，以及恐怖主義的自殺性爆炸等不斷發(fā)生，應(yīng)激性障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder）亦成為關(guān)注的重點。所謂PTSD是指由于異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)出現(xiàn)的精神障礙。而青少年作為弱勢群體，對此隱現(xiàn)危害尤甚，主要表現(xiàn)為病理性重現(xiàn)、噩夢驚醒、持續(xù)性警覺性增高和回避，以及對創(chuàng)傷經(jīng)歷的選擇性遺忘和對未來失去信心。為和諧社會長遠發(fā)展著想，對青少年P(guān)TSD治療也被備受關(guān)注。關(guān)鍵詞： 青少年

2、；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；心理治療；研究進展Abstract: Recent years, with the increasing of sudden catastrophic events and the terrorism, stress disorder and post-traumatic stress disorder become to be the focus of attention around the world. The post-traumatic stress disorder (PTSD for short), which refers to unusually threa

3、tening or catastrophic psychological trauma, is one kind of psychonosema that delays arising or lasts for a long term. As the disadvantaged groups-the teens suffer the most, with the main symptoms, such as flashbacks、nightmare、nocturnal awakening、sustained increase alertness、avoidance and selective

4、amnesia, as well as loss of faith to the future . Therefore, the treatment of PTSD in teens becomes popular.Key words: PTSD; Psychological treatment; Research progress;一. PTSD的定義：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic Stress Disorder , PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PT

5、SD是一種創(chuàng)傷后的心理失平衡狀態(tài)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的或延長的反應(yīng)，這類事件幾乎能使每個人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭，嚴重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動、強奸、或其它犯罪活動的受害者）。青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激一般多源自于社會和家庭因素（嚴重事故，目睹親人死亡，恐嚇，家庭校園暴力等） 二PTSD可能機制及相關(guān)表現(xiàn)1HPA軸負反饋抑制作用增強和持續(xù)性低皮質(zhì)醇反應(yīng)。2PTSD后糖皮質(zhì)激素敏感性持續(xù)性高表達。3神經(jīng)遞質(zhì)與相關(guān)受體功能改變。4PTSD患者免疫功能調(diào)節(jié)異常。5孤啡肽可拮抗PTSD后被激活的阿片肽以調(diào)節(jié)免疫功能。6海馬細胞鈣離子持續(xù)增

6、高，CAM含量明顯增加及線粒體鈉鉀泵與鈣泵功能受損。7海馬NO和nNOS持續(xù)增高。8PTSD后血清NO和NOS水平增高。9PTSD后血清NO水平增高及SOD活性提高。機制：表現(xiàn)特點：1 持續(xù)性低皮質(zhì)醇反應(yīng)和HPA軸負反饋抑制作用增強，糖皮質(zhì)激素面感性持續(xù)高表達，導(dǎo)致情感行為障礙與認知功能受損。2 免疫功能調(diào)節(jié)異常和神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)受體功能改變，而孤啡肽則能拮抗PTSD后被激活的阿片肽以調(diào)節(jié)免疫功能。3 海馬細胞鈣離子持續(xù)增高，CAM含量明顯增加以及線粒體鈉鉀泵與鈣泵功能受損，引發(fā)長時程PTSD樣情感行為異常。4 海馬NO和nNOS持續(xù)同步增高，有可能導(dǎo)致情感行為異常和短期學(xué)習記憶能力受損2。(備注

7、：以上簡略概括引自參考文獻2中三份資料)三. PTSD主要癥狀： 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀有三組 即： 1)重新體驗癥狀 2)回避癥狀 3)警覺性增高癥狀 視頻 ： PTSD癥狀：大地震 回避 高度警覺重新體驗癥狀 怎么反復(fù)出現(xiàn)？痛苦怎么又是糟糕感覺事件會再發(fā)生，多有噩夢且噩夢的內(nèi)容不清晰，或事件回放（回憶過去）或腦中反復(fù)跳出圖象 回避避免談?wù)搫?chuàng)傷事件避免活動、接觸，提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人，丟失興趣，表現(xiàn)自身感覺與其他同齡不相適應(yīng)，看自己將來沒有希望，擔心在童年死去 警覺性增高容易受到情感傷害，突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺，時常感到緊張憂郁，躁動，慌張或者急躁，在學(xué)校常有問題或麻煩，期待

8、被注意，和睡眠問題 心理治療PTSD的理論解釋 認知理論:認知理論認為個體在頭腦中存在一套關(guān)于整個世界和社會的模型及信念,而創(chuàng)傷經(jīng)歷所提供的信息與這些模型和信念不一致,于是個體試圖同化這些與預(yù)存模型不一致的新信息。若整合不成功則,導(dǎo)致病理性創(chuàng)傷后反應(yīng),如PTSD。有學(xué)者提出,針對睡眠剝奪和焦慮處置的認知治療等方法在PTSD中強力推薦使用。認知理論認為，個體頭腦中存在關(guān)于世界的信念和模型，而創(chuàng)傷經(jīng)驗所提供的信息與預(yù)存的信念和模型不一致，于是個體試圖同化這些新的信息，如果新的信息能夠溶入預(yù)存模型，則信息加工順利完成。如果個體不能使新的與創(chuàng)傷有關(guān)的信息與其現(xiàn)存模型整合，則信息加工難以完成，從而導(dǎo)致諸

9、如PTSD等創(chuàng)傷后反應(yīng)。 行為理論:莫勒指出,恐懼是通過經(jīng)典性條件作用而習得的,即一個中性刺激通過與厭惡刺激相結(jié)合使人產(chǎn)生恐懼。用此理論解釋創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,意味著創(chuàng)傷時存在的中性刺激物,通過與被刺激后的反應(yīng)之間建立的聯(lián)系引發(fā)了恐懼,并且由于泛化作用和次級條件作用,凡是與受創(chuàng)時存在的刺激相似的其他刺激也能引發(fā)恐懼。暴露療法和系統(tǒng)脫敏療法就是利用學(xué)習理論的原理進行PTSD的治療。2PTSD的危機干預(yù) 創(chuàng)傷事件對患者的最大影響是造成一種危機狀態(tài),導(dǎo)致受害者的生活目標實現(xiàn)出現(xiàn)阻礙,且采用常規(guī)行為不易克服這種阻礙。于是,受害者的情緒和心理狀態(tài)出現(xiàn)失衡。這種失衡狀態(tài)如果不進行及早干預(yù),將會導(dǎo)致更多的生理和

10、心理問題,包括PTSD的產(chǎn)生。5 心理疏泄(psychological debriefing, PD):心理疏泄被廣泛認為是早期介入受災(zāi)者處理的一種主要形式。事實上,研究表明4,沒有任何證據(jù)表明,單次的一般心理疏泄能有效預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,強制受害者事后接受心理疏泄幫助反倒應(yīng)該制止。 危機事件應(yīng)激報告(critical incident stress debriefing, CISD)6:由Mitchell于20世紀70年代提出。CISD提供了一個安全的環(huán)境讓求助者用言語來描述痛苦,并有小組和同事的支持,而且在需要時能得到進一步的支持,對于減輕各類事故引起的心靈創(chuàng)傷、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。

11、 3.PTSD的認知行為治療(Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy,TFCBT) 暴露治療:來自條件反射理論,對于習得性恐懼,消除(或習慣化)恐懼的概念援引了經(jīng)典的操作條件作用原理。Foa引入情緒加工這個概念來解釋暴露期間恐懼的減少。這種矯正過程的本質(zhì)是情緒加工,需要通過恐懼刺激激活恐懼網(wǎng)絡(luò),這種方法通過暴露讓患者認識到與他們的錯誤認識相反的想法。 焦慮管理法(Anger Management Therapy, AMT):認為病理性焦慮源于應(yīng)付技能缺乏。AMT旨在當焦慮發(fā)生時為患者提供應(yīng)付焦慮的方法。最常用的焦慮管理法是應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練8。這種方法

12、把一些教育性和技能性的方法結(jié)合起來,諸如放松,思維阻斷法,改變認知的自我對話等。認知治療:認知治療注重對患者的思維、推理和信念以及在認知中包含的態(tài)度等進行矯正。認知治療目標是讓患者識別他們自己的失調(diào)性認知,通過與不合理信念的辯論來重建認知系統(tǒng),減少癥狀、恢復(fù)社會功能。4.動眼脫敏和再加工治療(eye movement desensitization reprocessing,EMDR) 1987年創(chuàng)立，最初為動眼脫敏（EMD），1991年發(fā)展為眼動脫敏與再加工。EMDR是一種整合的心理療法，它借鑒了控制論、精神分析、行為、認知、生理學(xué)等多種學(xué)派的精華，構(gòu)建了加速信息處理的模式，幫助求助者迅速降

13、低焦慮，并且誘導(dǎo)積極情感，喚起求助者對內(nèi)的洞察、觀念轉(zhuǎn)變和行為改變，使求助者能夠達到理想的行為和人際關(guān)系的改變。降低治療對象的快速動眼睡眠敏感性從而降低焦慮。 EMDR可以對創(chuàng)傷性事件當事人大腦處理痛苦材料信息的過程產(chǎn)生直接的作用,從而導(dǎo)致減輕當事人的PTSD癥狀反應(yīng)。EMDR的真正作用是幫助當事人恢復(fù)了內(nèi)在的調(diào)節(jié)和發(fā)生適應(yīng)性變化的能力。EMDR不同于其他心理治療之處在于其被認為引入并激活了當事人一個以神經(jīng)生理為基礎(chǔ)的信息處理程序， PTSD癥狀的減輕完全是依靠當事人一個自然的心理愈合過程。5.心-身療法治療青少年P(guān)TSD 綜合性心-身治療技術(shù)是能夠有效治療青少年P(guān)TSD的一種新療法。華盛頓特

14、區(qū)心-身醫(yī)學(xué)中心的研究人員發(fā)現(xiàn)，在他們進行的以科索沃戰(zhàn)爭創(chuàng)傷兒童為研究對象的RCT試驗中，12個階段的治療能顯著減少PTSD癥狀，包括壓力水平、回避行為、閃回、夢魘和麻木狀態(tài)等。這項研究是首次進行的對創(chuàng)傷人群使用綜合性心-身治療技術(shù)取得成功的RCT試驗，不僅可以改善嚴重創(chuàng)傷人群的PTSD癥狀，而且實施簡便，治療者不需要一定具有精神病學(xué)或醫(yī)學(xué)背景，教師、社區(qū)人員、宗教人員等都可以做這個工作，對于醫(yī)療資源匱乏的人群或社會，這一點尤其具有實用價值，可以增加治療人員的數(shù)量。早期研究使用個體心-身治療技術(shù)，包括深呼吸、漸進性肌肉放松和積極意象等，治療PTSD；現(xiàn)在使用的是更加綜合性的技術(shù)，以小組形式進行

15、治療。自我表達和自我管理的核心也是教患者去了解和照護自己，而不是過度依賴治療師。研究對象為科索沃蘇哈瑞卡地區(qū)的82名高中學(xué)生，診斷為PTSD，其中90%在戰(zhàn)爭中失去了家，20%失去父母一方或雙親。研究從2004年9月持續(xù)到2005年5月，孩子們被隨機分到心-身治療組和控制組，高中老師在心-身醫(yī)學(xué)中心接受為期10天的集中訓(xùn)練，與接受相同培訓(xùn)的精神科醫(yī)生和心理醫(yī)生一同參加小組工作。3個月后評估發(fā)現(xiàn)，治療組的PTSD癥狀已經(jīng)明顯少于控制組。目前這種治療方法已經(jīng)擴展到PTSD之外的疾病，包括癌癥、艾滋病和慢性疼痛，以及幫助青少年處理校園暴力或其它軀體情況所帶來的應(yīng)激。近年來，美國軍方對此治療模式也表現(xiàn)

16、出興趣，希望能幫助越戰(zhàn)老兵和等待派往伊拉克、阿富汗戰(zhàn)爭的士兵調(diào)整精神問題。6.團體治療法1)團體的概念：卡特賴特等認為，團體中的每個人應(yīng)該是：經(jīng)常接觸；承認自己是該群體的一分子；也被群體中的其他人所接納；與群體成員遵守共同的規(guī)則；大家有共同的目標，共同的榜樣；從群體中得到回報；在實現(xiàn)目標方面互相依賴；團結(jié)合作,行動一致。心理治療團體是一個特殊類型的團體，因為它的目標是要改善成員的心理狀態(tài)并矯正其適應(yīng)不良的行為，所以又有特點：(1)容量不太大，一般不超過20人，否則就很難操縱；(2)團體成員不一定有完全一致的目標，每個人的具體目標可能不同。2）團體治療的作用機制： 團體治療是通過個體間的互動來實

17、現(xiàn)治療的目標。其作用機制主要表現(xiàn)在：(1)能為患者燃起康復(fù)的希望。當患者看到其他人獲得了改善，自己也會產(chǎn)生積極的期待。(2)能產(chǎn)生共感。當患者看到別人也有和自己一樣的問題和困擾時，會減輕自己的焦慮。(3)通過一些具體的活動，如相互傾訴、解決問題、表演戲劇等，把大家緊密地聯(lián)系在一起，分享著共同的體驗。(4)促進利他行為。在團體中互相支持和幫助能夠增加成員對自我潛能的發(fā)現(xiàn)，以及提高成員的自尊，促使自我中心的人更多地關(guān)心他人。(5)加深對自我的認識。通過一些具體的活動，促使患者認真思考自己的成長經(jīng)歷，增加對自我的認識。(6)患者會將自己的真實感受投射到與其他成員或者治療者的關(guān)系中。(7)相互模仿。通

18、過提供有價值的榜樣，成員可以找到改善自己行為的依據(jù)。 3）團體治療對精神創(chuàng)傷患者的意義 ： 對于精神創(chuàng)傷的PTSD患者，團體治療的效果主要表現(xiàn)在可以減少受害者的孤立感。因為受害者通常是退縮的，他們認為別人難以理解自己的痛苦和感受。但在團體中，成員可以明確感受到支持而不用擔心受到指責。團體的形式還有助于使患者創(chuàng)傷的感受和反應(yīng)正常化，有助于使患者認識到創(chuàng)傷性體驗的真實性，并相互交流有效的應(yīng)對方式。團體的形式還有助于防止自責，提高自尊。因為在團體治療中，來訪者之間的關(guān)系更加平等，這有助于減少來訪者的依賴性，喚起他們自身的力量。這是一個安全的環(huán)境，來訪者在這里可以發(fā)展出親情的關(guān)系，共同分享悲傷和喪失。

19、最后，團體治療還能夠更好地幫助受害者賦予創(chuàng)傷性事件新的意義，推動認知及再加工的過程。團體治療對于精神創(chuàng)傷PTSD患者是一種有效的治療方法，適時的團體咨詢可以為當事人提供適應(yīng)性服務(wù)。在與成員們的交流中，他們獲得支持、得到理解，并在指導(dǎo)師的幫助下學(xué)習正確有效的應(yīng)對方式，最終可以恢復(fù)自信、重拾快樂?？偨Y(jié)： 綜上所述，對于青少年P(guān)TSD患者應(yīng)多交流溝通，采取心-身綜合治療剖析病因，因勢利導(dǎo)，多方結(jié)合的方法治療和控制病情。盡管如此，對PTSD患者治療的整體效果仍差強人意，還需進一步做長期隨訪，調(diào)查研究對象和罹難患者，采集多方資料匯總分析，才能推動整體醫(yī)療對PTSD的認識及研究，從而開拓出更加有效方便的治

20、療或控制病情的新方法新道路！參考文獻： 1 中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3). 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會 編. 山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社. 2001:9798. 2 /grid2008/detail.aspx?filename=2003098945&dbname=CMFD20043 Yehuda R. Treating trauma survivours with PTSDM.Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2002: 63-74.4 Rose S, Bisson J, Churchill R, et al. Psychological debriefing for prev