阿奇霉素在兒童下呼吸道感染治療中的地位課件

1、阿奇霉素在兒童下呼吸道感染治療中的地位目錄兒童下呼吸道感染的流行病學(xué)和病原學(xué)希舒美在兒童下呼吸道感染指南中的地位希舒美獨特的藥代學(xué)特點希舒美在兒童下呼吸道感染治療中的應(yīng)用依從性對抗生素治療的影響下呼吸道解剖圖下呼吸道： 氣管、支氣管、小支氣管、雙肺兒童下呼吸道感染的流行病學(xué)支氣管炎是嬰幼兒常見疾病之一12歲以下嬰幼兒有90%會感染呼吸道合胞病毒（RSV），其中有40%會導(dǎo)致下呼吸道感染社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴(yán)重的感染2在北美和歐洲，5 歲以下兒童中的肺炎年發(fā)病率為3.4% 4%5 14 歲兒童肺炎年發(fā)病率為1.6% 2.2%發(fā)展中國家兒童肺炎更為常

2、見，病情更加嚴(yán)重，是兒童的最大殺手1 Pediatrics 2006;118;1774-17932 申昆玲。小兒急救醫(yī)學(xué)。2004；11（1）：7-9兒童急性氣管支氣管炎病原學(xué)感染性支氣管炎的初始病原以病毒為主，若伴有免疫功能缺陷、營養(yǎng)缺乏病、原有呼吸道疾患和病程7天，細(xì)菌病原的可能性大大增加主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等百日咳桿菌也是重要病原之一肺炎支原體和肺炎衣原體也是重要的病原王愛霞主編?？咕幬锱R床合理應(yīng)用。人民衛(wèi)生出版社。2008；P121兒童毛細(xì)支氣管炎病原學(xué)病毒是兒童毛細(xì)支氣管炎的主要病原病毒混合細(xì)菌、非典型微生物感染引起的毛細(xì)支氣管炎的可能性存在王愛霞主編。

3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。人民衛(wèi)生出版社。2008；P122兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)中國兒童CAP指南年齡常見病原少見病原細(xì)菌病毒細(xì)菌病毒出生20d大腸埃希菌、B族鏈球菌厭氧菌、 D族鏈球菌、流感嗜血桿菌單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周3個月肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、沙眼衣原體呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒腺病毒百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、B型和不定型流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌、金黃色葡萄球菌巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒4個月5歲肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒卡它莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟

4、腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒（警惕SARS病毒）5歲青少年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、結(jié)核分枝桿菌鼻病毒、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒（警惕SARS病毒）不同年齡組CAP病原情況中華兒科雜志,2007,45(2)：83-90，223-230.不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評估中國兒童CAP指南年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫38.5腋溫38.5呼吸增快，但70次/minRR70次/min（除外發(fā)熱、哭鬧等因素影響）胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫

5、停、呼吸呻吟正常進(jìn)食拒食年長兒腋溫38.5腋溫38.5呼吸增快，但5歲18歲患者，首選大環(huán)內(nèi)酯類口服中華兒科雜志,2007,45(2)：83-90，223-230.中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南輕度CAP的抗生素治療年齡段主要病原體推薦用藥13月齡要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素等。4月齡5歲除RSV病毒外，主要病原是肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）和卡他莫拉菌（MC）首選口服阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸、頭孢羥氨芐、等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。阿奇霉素等作為替代選擇。5歲18歲主要病原除SP、HI、MC外，非典型

6、微生物病原學(xué)地位突出首選大環(huán)內(nèi)酯類口服首選下列方案之一，胃腸道外給藥：阿莫西林克拉維酸(2:1)或氨芐西林舒巴坦(2:1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選；考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松頭孢噻肟中華兒科雜志,2007,45(2)：83-90，223-230.中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南重度CAP的抗生素治療各指南對阿奇霉素（希舒美）治療CAP的評價（成人）所有下呼吸道感染患者：作為替代阿莫西林和四環(huán)素的推薦用藥 CAP住院患者：一線藥物（聯(lián)合內(nèi)酰胺類） Sanford 抗微生物治療指南 (2008)2美國A

7、SCAP專家組共識報告(2005) 3CAP門診患者：一線藥物對于非ICU和ICU的CAP住院患者：一線藥物（聯(lián)合頭孢曲松）美國胸科協(xié)會/美國感染病學(xué)會(ATS/IDSA 2007)1CAP門診患者*：一線藥物（強烈推薦，證據(jù)級別I級） 非ICU和ICU的CAP住院患者：一線藥物（聯(lián)合內(nèi)酰胺類）（強烈推薦，證據(jù)級別分別為I、II級*） 1 Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72 ；2 The Sanford guide to antimicrobial therapy.2008:34-35；3 ASCAP.2005:1-86 ；4 Eur Respir J 2005;

8、 26: 11381180; 歐洲呼吸學(xué)會(ERS 2005) 4CAP門診患者：一線藥物非ICU的CAP住院患者：一線藥物（聯(lián)合頭孢曲松）*既往健康無耐藥肺鏈（DRSP）危險因素患者*證據(jù)I級：來源于多個完成良好的隨機對照試驗；證據(jù)II級：來源于多個設(shè)計良好的非隨機對照試驗?zāi)夸泝和潞粑栏腥镜牧餍胁W(xué)和病原學(xué)希舒美在兒童下呼吸道感染指南中的地位希舒美獨特的藥代學(xué)特點希舒美在下呼吸道感染治療中的應(yīng)用依從性對抗生素治療的影響希舒美簡介希舒美為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素選擇性轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度能有效覆蓋呼吸道感染的常見典型及非典型致病菌只需每天一次，療程短，依從性高希舒美抗菌譜革蘭陽性需

9、氧菌金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌（A組B-溶血性鏈球菌）、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬等革蘭陰性需氧菌流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動桿菌屬、嗜肺軍團菌、百日咳桿菌、 志賀菌屬 等厭氧菌脆弱類桿菌、類桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等性傳播疾病微生物沙眼衣原體、梅毒密螺旋體、杜克嗜血桿菌、球菌其他微生物包柔螺旋體（Lyme 病原體）、肺炎衣原體、肺炎支原體、人型支原體、脲素脲原體等希舒美產(chǎn)品說明書Adapted from: Schentag JJ and Ballow CH. Am J Med. 1991;91(Suppl 3A):5S-11S.病原體在感染部位釋放出阿奇霉素阿奇霉素在吞噬細(xì)胞中

10、濃集吞噬細(xì)胞攜帶阿奇霉素并向感染部位運送.希舒美選擇性轉(zhuǎn)運機制，確保感染組織中高濃度希舒美在肺部組織中濃度高，確保發(fā)揮高效抗菌活性希舒美肺部各組織中高而有效的藥物濃度，持續(xù)時間長達(dá)96小時，且高于主要致病菌MIC值1-2希舒美半衰期長達(dá)68小時，確保每日只需給藥1次，短療程，治療更簡單2 Schentag JJ, et al. Am J Med. 1991;91(3A):5S-11S Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 目錄兒童下呼吸道感染的流行病學(xué)和病原學(xué)希舒美在兒童下呼吸道感染指南中的地位希舒美獨特的藥代學(xué)特點希舒美在下呼吸道感染治療

11、中的應(yīng)用依從性對抗生素治療的影響阿奇霉素3日療法治療小兒急性支氣管炎研究設(shè)計隨機、對照研究(19971998)66名的小兒急性支氣管炎患者(29a)入選隨機分組阿奇霉素組（n=36 ,4as3a ）：10mg/kg/d，每天1次，3天紅霉素組（n=30, 3as4a ）：30mg/kg/d，每天3次，10天所有患兒在治療結(jié)束后進(jìn)行療效評估中國新藥與臨床雜志. 2000;19（6）:513514.阿奇霉素3日療法治療小兒急性支氣管炎研究結(jié)果阿奇霉素組療效與紅霉素組相當(dāng)，無顯著性差別中國新藥與臨床雜志. 2000;19（6）:513514.阿奇霉素3日療法治療小兒急性支氣管炎研究結(jié)論急性支氣管炎是

12、兒科多發(fā)病之一，多始于病毒感染后繼發(fā)或并發(fā)細(xì)菌感染阿奇霉素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有較強大的抗菌作用阿奇霉素作為一種廣譜、高效、安全、簡單易行的抗生素值得兒科臨床選用中國新藥與臨床雜志. 2000;19（6）:513514.比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究研究設(shè)計隨機、對照研究(1996.11999.1)110名1月齡-14歲的CAP患兒入選，106名完成研究分組典型肺炎患兒(血、抽吸物培養(yǎng))阿奇霉素組（n=23）：10mg/kg，每天1次，3天阿莫西林組（n=24）：75mg/kg/天，分3次服用，7天非典型肺炎患兒(PCR 、血清抗體)阿奇霉素組（n=3

13、3）：10mg/kg，每天1次，3天紅霉素組（n=26）： 50mg/kg/天，分3次服用，14天所有患兒在第3、7、14天接受隨訪，進(jìn)行療效評估Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究研究結(jié)果阿奇霉素與阿莫西林療效比較（典型CAP組患者）Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.阿奇霉素組（n=23）阿莫西林組（n=24）P值第3天 發(fā)熱（38）8.7%12.5%NS第7天 發(fā)熱（38）0.0%0.0%NS 胸片改善75%81.0%60.9%0.009第14天 發(fā)熱（38）0.0%0.

14、0%NS 胸片改善75%100%100%NSNS：無顯著差異比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究研究結(jié)果阿奇霉素與紅霉素療效比較（非典型CAP組患者）Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.阿奇霉素組（n=33）紅霉素組（n=26）P值第3天 發(fā)熱（38）6.1%4.0%NS第7天 發(fā)熱（38）0.0%0.0%NS 胸片改善75%61.5%46.7%NS第14天 發(fā)熱（38）0.0%0.0%NS 胸片改善75%100%81.0%0.059NS：無顯著差異比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究結(jié)論阿奇霉素短療程方案可

15、有效治療兒童社區(qū)獲得性肺炎（典型或非典型），與阿莫西林或紅霉素長療程治療療效相當(dāng)阿奇霉素安全性良好，服用方便，對于可能的呼吸道病原菌具有良好的抗菌活性Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性研究設(shè)計多中心、隨機、雙盲、平行對照研究456名6個月至16歲的兒童CAP患者入選，其中420進(jìn)行療效分析分組阿奇霉素組（n=277）：第1天阿奇霉素干混懸劑10mg/kg，第2-5天5mg/kg，單劑服用對照組（n=130）：5歲及以下患兒，阿莫西林/克拉維酸40mg/kg/天，分3次服用，10天； 5歲以上患兒，紅霉素40mg/kg/天，分3次服

16、用，10天所有患兒在第2-5天、15-19天、治療后4-6周接受隨訪臨床評估Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性研究結(jié)果阿奇霉素組與對照組療效比較（5歲）Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.阿奇霉素阿莫西林/克拉維酸第15-19天 （n=125）（n=63） 治愈84（67.2%）42（66.7%） 改善30（24.0%）17（27.0%） 治療失敗11（8.8%）4（6.3%）4-6周（n=114）（n=48） 治愈97（85.1%）41（85.4%） 治療失敗17

17、（14.9%）7（14.6）治愈：肺炎的癥狀體征完全緩解；改善：肺炎的癥狀體征部分緩解；治療失?。褐委?天后肺炎的癥狀體征無改善或惡化，出現(xiàn)癥狀體征，影像學(xué)表現(xiàn)無改善或惡化阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性研究結(jié)果阿奇霉素組與對照組療效比較（5歲）Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.阿奇霉素紅霉素第15-19天 （n=152）（n=67） 治愈115（75.7%）52（77.6%） 改善33（21.7%）14（20.9%） 治療失敗4（2.6%）1（1.5%）4-6周（n=142）（n=53） 治愈135（95.1%）47（88.7） 治療失敗7

18、（4.9%）6（11.3）治愈：肺炎的癥狀體征完全緩解；改善：肺炎的癥狀體征部分緩解；治療失?。褐委?天后肺炎的癥狀體征無改善或惡化，出現(xiàn)癥狀體征，影像學(xué)表現(xiàn)無改善或惡化阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性研究結(jié)果阿奇霉素與對照組安全性比較 Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.不良反應(yīng)阿奇霉素組（n=310）對照組（n=146）腹瀉28（9.0%）43（29.5%）嘔吐30（9.7%）33（22.6%）皮疹19（6.1%）18（12.3）腹痛15 （4.8）18（12.3%）惡心13（4.2）11（7.5%）出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者35（11.3%）45

19、（30.8%）*因不良反應(yīng)停藥的患者4（1.3%）2（1.4%）*阿奇霉素組與對照組相比，P0.05阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性結(jié)論阿奇霉素每天1次，5天治療兒童社區(qū)獲得性肺炎療效與阿莫西林/克拉維酸、紅霉素每天3次，10天治療相似阿奇霉素不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組藥物Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.中重度CAP患者的推薦用藥2007年ATS/IDSA指南ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.患者類別抗生素選擇非ICU住院患者-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素呼吸氟喹諾酮類ICU住院患者-內(nèi)酰胺類聯(lián)

20、合阿奇霉素/呼吸氟喹諾酮類經(jīng)驗治療CAP住院患者指導(dǎo)原則1肺炎鏈球菌肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療的五年病死率比較1聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療更為有效 Mufson MA et al. Am J Med. 1999; 26: 34s-43s.聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類可顯著降低肺炎鏈球菌性肺炎患者的五年病死率-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類+非大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類93- 9720406080100088- 9283- 8778- 8293- 9788- 9283- 8778- 8293- 9788- 9283- 8778- 82死亡患者數(shù)生存患者數(shù)患者病死率病例數(shù)(人)個案死亡百分率(%)希舒美序貫治療需住院的CAP

21、患者臨床研究研究設(shè)計前瞻性、多中心、隨機、開放式研究，研究對象為中重度成人CAP住院患者，隨機分組：希舒美+頭孢曲松組：頭孢曲松：1-2g, iv, qd+希舒美：500mg, qd, iv2-5天,繼以希舒美500mg ,qd, po，總療程7-10天頭孢曲松+克拉霉素/紅霉素組：1-2g, qd, iv+克拉霉素：500mg, bid, iv或紅霉素1g, tid, iv2-5天, 繼以克拉霉素500mg, bid, po或紅霉素1g ,tid, po，總療程7-14天治療結(jié)束后（第12-16天）進(jìn)行評估(MITT人群) MITT人群 (in the modifed intent-to-t

22、reat population) Tamm M, et al. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):162-71希舒美治療非ICU住院治療的呼吸道感染簡單有效序貫治療CAP希舒美聯(lián)合組和頭孢曲松聯(lián)合組的臨床治療成功率相當(dāng) Tamm M, et al. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):162-71比較頭孢曲松聯(lián)合希舒美靜脈口服序貫與頭孢曲松聯(lián)合克拉霉素或紅霉素治療住院CAP患者希舒美治療非ICU住院治療的呼吸道感染簡單有效序貫治療CAP希舒美每天一次，總療程7-10天的靜脈口服序貫治療CAP住院患者的療效相當(dāng)于每天3次，10-1

23、4天療程的對照組 Tamm M, et al. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):162-71比較希舒美靜脈口服序貫聯(lián)合頭孢曲松與左氧氟沙星治療住院CAP患者的成本分析研究設(shè)計一項針對一項比較希舒美靜脈口服序貫聯(lián)合頭孢曲松與左氧氟沙星序貫治療住院CAP患者的隨機、開放式研究研究對象為中重度成人CAP住院患者希舒美+頭孢曲松組(81)：希舒美：500mg, qd, iv，頭孢曲松：1g iv, qd，靜脈治療2-5天，繼以口服希舒美250mg ,qd.總療程7-10天左氧氟沙星組(82)：500mg, qd, iv，靜脈治療至少2天，繼以口服左氧氟沙星，500m

24、g, qd總療程7-14天比較兩組患者在30天內(nèi)的所有醫(yī)療支出Chest. 2005;128(5):3246-54 希舒美聯(lián)合頭孢曲松治療住院CAP患者顯著縮短住院時間P=0.03Chest. 2005;128(5):3246-54 希舒美+頭孢曲松組(n=81)左氧氟沙星組(n=82)比較希舒美靜脈口服序貫聯(lián)合頭孢曲松與左氧氟沙星治療住院CAP患者的成本分析研究結(jié)論阿奇霉素聯(lián)合頭孢曲松治療住院CAP患者顯著縮短住院時間阿奇霉素組患者直接醫(yī)療支出顯著低于左氧氟沙星組（P=0.03），支出的減少主要是由于住院時間的縮短Chest. 2005;128(5):3246-54 目錄兒童下呼吸道感染的流

25、行病學(xué)和病原學(xué)希舒美在兒童下呼吸道感染指南中的地位希舒美獨特的藥代學(xué)特點希舒美在下呼吸道感染治療中的應(yīng)用依從性對抗生素治療的影響Food and Drug Administration. Labeling requirements for systemic antibacterial drug products for human use, 68 Federal Register 6062 (2003) (codified at 21 CFR 201).美國食品藥品管理局（FDA）要求： 全身用抗生素的說明書中需明確標(biāo)注 患者不依從治療與細(xì)菌耐藥增加的相關(guān)性Noncompliance may: Decrease the effectiveness of the immediate treatment Increase the likelihood that bacteria will develop resistance and not be treatable by the antibiotic or other antibacterial drugs in the futureFDA lab