常見(jiàn)心律失常的鑒別與處理原則課件

1、常見(jiàn)心律失常的鑒別與處理原則心律失常的分類心律失常定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。分類：按發(fā)生原理分為：沖動(dòng)形成異常；沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。心律失常的分類一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停搏(二)異位心律 被動(dòng)性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）心律失常的分類主動(dòng)性異位心律期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性心房撲動(dòng)、顫動(dòng)心室撲動(dòng)、顫動(dòng)心律失常的分類二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、生

2、理性：干擾及房室分離2、病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征第一節(jié) 竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。二、臨床意義 可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。竇性心動(dòng)過(guò)緩一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見(jiàn)于正常人，亦可見(jiàn)于多種病理狀態(tài)，無(wú)癥

3、狀者無(wú)需處理。竇性停搏一、心電圖特點(diǎn)較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。二.治療1.竇性停搏的治療主要是針對(duì)病因治療，積極治療引起竇性停搏的原發(fā)病。2.對(duì)于偶發(fā)的、一過(guò)性的竇性停搏又無(wú)癥狀者，心率在50次/min以上的常不需做對(duì)癥治療。3.對(duì)于頻發(fā)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的竇性停搏，可試用阿托品、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物治療。對(duì)嚴(yán)重病例可靜脈注射阿托品0.51mg或注射山莨菪堿(654-2);或用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖250500ml中，每分鐘滴入13g。靜注鈣劑, 鈣離子有助于恢復(fù)細(xì)胞膜的興奮性, 尤其是對(duì)心電圖P 波消失、QRS 波增寬者效果顯

4、著。4.對(duì)持久性或永久性竇性停搏者或昏厥反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)及早安置人工心臟起搏器。第二節(jié) 房性心律失常 房性早搏 一、心電圖特點(diǎn)1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無(wú)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）；3. 不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無(wú)需特殊治療。 房性心動(dòng)過(guò)速一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 1. 心電圖特點(diǎn)：心房率150200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開(kāi)始心率逐漸加速。2. 治療洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。非洋地黃引起者：減慢心室率；可用

5、IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無(wú)效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速 較為少見(jiàn)，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見(jiàn)于洋地黃中毒。心房撲動(dòng)一、心電圖特征1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm；2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3. QRS波群與竇性相同。心房撲動(dòng)二、治療1. 原發(fā)病治療；2. 電復(fù)律或超速起搏；3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4. 藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。5. 射頻消融：適用于頑固性者。心房顫

6、動(dòng)一、臨床表現(xiàn)1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過(guò)速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)二、心電圖特點(diǎn)1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm；2. 心室率不規(guī)則；3. QRS形態(tài)正常。三、治療1. 復(fù)律： 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間1年、SSS無(wú)起搏器保護(hù)。 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無(wú)心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；

7、肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。2. 竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3. 控制心室率 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80 bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)患者更有益處。4. 預(yù)防血栓栓塞 除60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯

8、匹林300mg/天。第三節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形態(tài)正常。二、臨床意義： 多無(wú)需治療。房室交界區(qū)逸搏與心律一、心電圖特點(diǎn)1. 較正常PP間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率3560bpm。二、臨床意義：一般無(wú)需治療。非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速一、心電圖特點(diǎn)1. 逐漸開(kāi)始，逐漸中止；2. 心室率70150bpm；3. QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義 主要針對(duì)病因。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速一、病因 通常無(wú)器

9、質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn)1. 心率150250bpm；2. QRS形態(tài)正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突發(fā)突止。四、治療1. 中止發(fā)作 迷走神經(jīng)刺激法； 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推； 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、阻滯劑等，不作為常規(guī)； 直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。預(yù)激綜合癥心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支室纖維。一、心電圖特點(diǎn) 房室旁路典型表現(xiàn)為：1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s；2. 某些導(dǎo)聯(lián)Q

10、RS波群超過(guò)0.12s，起始部分粗鈍；3. ST-T繼發(fā)性改變。四、治療1. 中止心動(dòng)過(guò)速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過(guò)房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 射頻消融第四節(jié) 室性心律失常室性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2. 配對(duì)間期恒定；3. 代償間歇完全；室性早搏 R on T現(xiàn)象二、治療1. 無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)需治療；2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對(duì)或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因

11、，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。室性心動(dòng)過(guò)速一、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室?jiàn)Z獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。二、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無(wú)可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物

12、。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過(guò)速致心室顫動(dòng)治療立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療第五節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、心電圖特點(diǎn)1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯

13、 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過(guò)0.20s。2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率超過(guò)心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。二、治療 一度與二度I型一般無(wú)需治療，二度II型和三度者，如心室率過(guò)于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點(diǎn)1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時(shí)限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)