創(chuàng)傷后應激障礙PTSD的診斷與治療PPT課件

1、創(chuàng)傷后應激障礙PTSD的診斷與治療講者簡介：張宏耕湖南省第二人民醫(yī)院心理衛(wèi)生中心大科主任、主任醫(yī)師湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院教授、研究生導師第一屆中國殘疾人協(xié)會心理康復專業(yè)委員會副主委湖南省心理咨詢師協(xié)會副主任委員湖南省精神科學會、中西醫(yī)結(jié)合精神科學會副主委2經(jīng)歷這些異乎尋常的精神創(chuàng)傷性事件后，大多數(shù)人都會逐步恢復正常。 有4類人群是精神創(chuàng)傷的高危人群創(chuàng)傷性事件是PTSD發(fā)生的必備條件，只有其強度與主觀體驗超出個體耐受能力時，才成為PTSD的致病因素 個體易感因素或高危因素存在精神障礙的家族史與既往史童年時代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負性

2、生活事件，如家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等。PTSD概念創(chuàng)傷性應激障礙（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是個體面臨異常強烈的精神應激后延遲發(fā)生的一類臨床癥狀嚴重、極大損害精神健康的精神心理疾病。 主要臨床表現(xiàn)闖入性再體驗警惕性增高病理性回避其他癥狀創(chuàng)傷再體驗- 基本癥狀白天晚上分離癥狀如閃回（DSM-V)觸景生情的精神反應觸景生情的生理反應必備癥狀，但特異性并不高，很多N-PTSD有回避-關鍵癥狀 (DSM-V 被分成“回避”和“認知和心境的負性改變”兩項）很多經(jīng)歷創(chuàng)傷的人不回避，對創(chuàng)傷的闖入接受前三條與應付方式有關，第三條回避到了潛意識了，特異性比較高 第四條是應付對行

3、為的后果，P和NP均多見第五第六條是對情感深度和廣度的影響，與麻木有關，特異性比較高第七條出現(xiàn)率高，特異性不強警覺性增高癥狀-突出的行為表現(xiàn)發(fā)生率高，與再體驗癥狀相關性高特異性不高其他癥狀-心理行為應付方式濫用成癮物質(zhì)攻擊行為自傷和自殺行為抑郁情緒兒童PTSD的癥狀特征 兒童中的一些小的生活事件可引起PTSD，與兒童的感知覺水平和應付能力有關，易誤診為品行障礙、兒童多動癥、抑郁癥或精神分裂癥。學前兒童：急躁、呆滯、睡眠失調(diào)與畏懼夜晚、發(fā)育退化、粘人；學齡兒童：拒絕上學，攻擊行為、退縮、注意下降、成績下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺、粘人；前青少年期與少年期：自我傷害、自殺念頭、問題行為、分離癥狀、喪

4、失現(xiàn)實感、物質(zhì)濫用。ICD-10DSM-IVCCMD-3A應激源客觀存在（A1）主觀反應（A2）B重現(xiàn)體驗（B1-5）C回避主動回避記憶缺失麻木對未來無長遠打算D警覺性增高 起病起病 6月急性: 6月 病程1月3月 功能損害PTSD的診斷問題鑒別診斷正常心理反應：時間短，社會功能保持相對完整，經(jīng)有效的心理危機干預或自身調(diào)節(jié)能迅速緩解，多表現(xiàn)為一般生理心理反應。急性應激障礙：在創(chuàng)傷事件后立即出現(xiàn)、持續(xù)數(shù)天，最長不超過1月。表現(xiàn)應激事件“三聯(lián)征” 外、還可表現(xiàn)意識障礙、麻木、否認等精神運動癥狀或分離癥狀。適應性障礙：發(fā)生于個體經(jīng)歷程度較輕，但較持久的精神應激事件后，這些事件與生活變遷和顯著變化有關

5、；癥狀表現(xiàn)抑郁、焦慮、害怕，伴有適應不良和生理功能障礙。 主要決定于病前個性特征；病程一般不超過6月。 鑒別診斷抑郁癥：以三低癥狀為主。沒有特殊的創(chuàng)傷性事件和相關的“三聯(lián)征”，如果失去親人，表現(xiàn)內(nèi)疚、自責，超出居喪反應范圍，可與郁郁癥共病診斷。 焦慮癥：無明確的精神創(chuàng)傷為起因，無與創(chuàng)傷性事件相關聯(lián)的闖入性回憶和對特定主題或場景的回避。強迫癥：患者能認識到強迫思維是沒有必要的，且多變，與創(chuàng)傷性事件沒有密切關系?！伴W回”不是強迫觀念。 診斷流程初始評估也適合群體事件危機干預、早期識別時 診斷流程診斷時需要注意的問題個體差異、共病的存在等可影響診斷；安全問診的評估應包括患者和周圍人，如攻擊性、沖動性

6、、自殺行為；心理社會因素以及高風險不健康行為對當前或遠期的功能 影響；充分評估社會支持系統(tǒng)；兒童青少年的特殊性；治療目標減輕或消除PTSD的癥狀及創(chuàng)傷相關的并發(fā)癥。最大限度減輕或消除核心癥狀、痛苦體驗。提高心理應付能力讓患者安全信任，最終達到提高社會功能水平。防止癥狀慢性化或復發(fā)。促進人格成長和職業(yè)發(fā)展。藥物治療首選SSRIs作為PTSD治療藥物有4個原因：能改善三組PTSD癥狀群，（如再體驗，回避/麻木，過度警覺）對PTSD經(jīng)常合并的精神障礙能夠進行有效的治療（如抑郁，驚恐發(fā)作，社交恐懼和強迫癥）能夠減少使PTSD管理更加復雜的臨床癥狀（如自殺，沖動和攻擊行為）有相對較少的副作用。SSRI：

7、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭抗焦慮藥：BZ（阿普唑侖、勞拉西拌、氯硝西泮 ） 、非BZ（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮） 作用：降低警覺程度、治療驚恐發(fā)作、抑制記憶再現(xiàn)。BZ慎用?？咕癫∷帲悍堑湫涂咕癫∷帲▕W氮平、喹硫平、利培酮） 作用：輔助治療作用心理治療個體心理治療團體心理治療其他心理治療焦慮管理是幫助患者控制焦慮水平。焦慮是PTSD患者的基本癥狀，因此焦慮控制訓練方法對患者的闖入性體驗、警覺、回避三類癥狀都有效。 認知療法的目標是改變患者的錯誤認知。PTSD患者常常認為世界充滿危險，個體過于渺小和無能無助，因此表現(xiàn)回避社會、興趣下降、罪惡感和內(nèi)疚。暴露和想象是PTS

8、D心理治療中的核心要素。目的是使患者在治療師的 幫助下，有意識去面對他們努力想回避的記憶，然后將合理的、現(xiàn)實 的成分整合到該病理的結(jié)構(gòu)中以修正其病理性的成分。 其他治療一般治療：保證睡眠和休息；合理飲食；文體活動；避免煙酒生物反饋治療MECT治療經(jīng)顱磁刺激治療電針治療治療流程治療流程治療流程治療流程治療流程治療中注意的幾個問題自殺傾向額外自殺風險因素：人格障礙、嚴重PTSD癥狀、抑郁、精神活性物質(zhì)使用問題、注意缺陷/多動障礙、社會支持系統(tǒng)欠缺；罕見抗抑郁藥治療初期可以導致躁動和不安，加重或促發(fā)自殺或攻擊行為。共病抑郁或焦慮障礙精神活性物質(zhì)使用失眠或噩夢 治療藥物包括：低劑量TCA、米氮平、曲唑

9、酮、奧氮平、喹硫平、唑吡坦等。自殺風險評估與干預步驟常規(guī)詢問和評估自殺觀念和行為注意運用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應激因素自我中止的信念干預步驟保證患者安全確定自殺關鍵問題對癥處理2022/7/2437382022/7/2438是否覺得悶悶不樂或情緒低沉是否對喜歡的事情提不起興趣是否易疲勞是否常入睡困難或早醒或睡眠增多四句問診有助于發(fā)現(xiàn)和診斷抑郁江開達. 中國抑郁防治指南. 北京, 北京大學醫(yī)學出版社. 2007,26. Nair J, et al. Psychiatry Res. 1999; 87(2-3): 193-201.如果持續(xù)2周有以下癥狀，警惕

10、其是否處于抑郁狀態(tài)四句話有助于焦慮狀態(tài)篩查是否會莫名擔憂，感覺有不好的事情會發(fā)生？是否會莫名不安，難以安靜？是否變得容易煩躁，容易發(fā)怒？常覺得胸悶、呼吸不暢？完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己

11、的念頭012 3 抑郁篩查量表請您根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫。 PHQ-910，提示中度抑郁 完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔憂01233：對各種各樣的事情擔憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕012 3 焦慮篩查量表請您根據(jù)過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫。 GAD-710，提示中度焦慮 PHQ-15自評工具危機干預急性應激的緊急干預及時、就近、簡潔、緊扣重點；緊急事件應激晤談（CISD ）CISD：內(nèi)容：情感宣泄、