不動(dòng)桿菌那點(diǎn)事兒課件

1、不動(dòng)桿菌的那些事兒一個(gè)小醫(yī)生的改編劇本浙大一院呼吸科 周華為規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家在2011制定了 中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008

2、;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)CHINET2012革蘭陰性菌分布CHINET 2012非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧 中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查Anywhere in the ICU無處不在鮑曼不動(dòng)桿菌易在院內(nèi)播散

3、Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41體外生存能力強(qiáng)定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個(gè)體因素：抗生素使用 年齡原發(fā)疾病 定植免疫系統(tǒng) 合并疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：洗手 手套,隔離衣,口罩的使用 患者/家屬對隔離的態(tài)度 病房擁擠 定植患者的隔離 護(hù)士/患者比率 環(huán)境清潔護(hù)工的依從 arris et al. CID 2006:43 (Suppl 2)鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 宿

4、主：免疫受損、屏障破壞菌群：廣譜抗生素使用環(huán)境：醫(yī)院環(huán)境尤其ICU不動(dòng)桿菌的皮膚粘膜定植A. lwoffii 58%A. johnsonii 20%A. junii10%AG3 6%AB 3%Other 3%AB 0.5%A. lwoffii 61%15BJ 20%A. radioresistens8%AG3 5%Other13.5%Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 179-83 J Clin Microbiol 1997; 35: 2819-25.鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染ICU 患者死亡率35% 顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎

5、死亡率可達(dá)70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起CAP死亡率約50%CID 2005; 41:848-54.JAC 2007; 60:197-9.Chest 2006; 129:102-9.CID 2007; 45:409-15.Braz J Infect Dis 2010;14:437-440合適的起始治療能夠降低死亡率！4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢CHINET 2006-2010鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐藥率劉又寧 中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)b

6、eta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62鮑 曼 不 動(dòng) 桿 菌 比 較 基 因 組 學(xué)A. baumannii SDF: f

7、ull susceptibilityA. baumannii AYE: MDRAB European clone AbaR 86-Kb45個(gè)耐藥基因同源相似區(qū)域20-Kb無耐藥基因PLoS Genet 2006; 2: e7ATPase ORF可能的整合熱點(diǎn)區(qū)域MDR-ZJ06的耐藥島Zhou H, et al. AAC. 2011, 55:4506-4512. Antimicrobial classClass/familyCoding genesLocus tags-LactamasesaIntrinsic cephalosporinaseClass D OXA enzymesblaADC-

8、30blaOXA-23blaOXA-66ABZJ_02776ABZJ_02004ABZJ_01736AminoglycosidesEnzymatic degradation16S rDNA methylaseaac(2)-Ibaph(6)-Id、aph(3)-Ib、aac(6)-IbaadA1aacC1aphA1-IABarmAABZJ_00200ABZJ_00268ABZJ_00269ABZJ_01297pABZJ_00026pABZJ_00029pABZJ_00004pABZJ_00017TetracyclinesEffluxTetAABZJ_00261QuinoloneDNA gyras

9、e mutationsgyrA (Ser-Ler) mutation at position 83ABZJ_02465chloramphenicolAcetyltransferasecatB6 (two copies)ABZJ_01299 and ABZJ_01299sulfonamideDihydropteroate synthaseSul1ABZJ_03130 ABZJ_01302 ABZJ_00240 ABZJ_00259Efflux pumpsRND familyAdeABCAdeIJKAbeMAdeTABZJ_02017 ABZJ_02018 ABZJ_02019ABZJ_03188

10、 ABZJ_03189 ABZJ_03190ABZJ_00435ABZJ_03885Zhou H, et al. AAC. 2011, 55:4506-4512. 不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）CHINET2010 不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物其他中國鮑曼不動(dòng)桿菌診治和防控專家共識 2011根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥 非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇舒巴坦或含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診

11、治與防控專家共識鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的治療方案21XDRMDR多重耐藥3 類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌急劇增加XDR鮑曼不動(dòng)桿菌(CHINET監(jiān)測, 2006 2010年)PDRXDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素2011年中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)

12、%舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對不動(dòng)桿菌的抗菌活性舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162含舒巴坦與含碳青霉烯類的聯(lián)合治療對MDR所致術(shù)后腦膜炎療效相當(dāng)頭孢哌酮/舒巴坦較亞胺培南治療MDR所致菌血癥死亡率更低舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162氨芐西林/舒巴坦與亞胺培南治療對MDRAB所致VPA，死亡率分別為7%和19氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、頭孢他啶治療MDRAB所致血流感染，治愈率分別為88%、83和

13、43%舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥CRAB治療-含舒巴坦制劑國外報(bào)道對于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時(shí)仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762.Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-

14、43.按照舒巴坦計(jì)算MIC分布頭孢哌酮提高舒巴坦對不動(dòng)桿菌抗菌活性International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401頭孢哌酮/舒巴坦治療MDRAB感染療效顯著百分比頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥患者的臨床有效率可達(dá)70%石巖 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012年10月對ICU的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的前瞻、單中心研究碳青霉烯類抗生素 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDR或PDRAB感染亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0 q8h亞胺培南為基礎(chǔ)的聯(lián)合Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70 (2011) 380386亞胺培南聯(lián)合舒巴坦對產(chǎn)OXA-23酶CRAB無協(xié)同作用Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 42 No. 4 July 2011 OXA-23是我國CRAB最主要的碳青霉烯酶342株CRAB產(chǎn)OXA-23酶322株，94.1%JCM. 2007,12 40544057高M(jìn)IC亞胺培南無協(xié)同作用Antimicrobial synergism wa

16、s absent in the highly resistant CRAB isolates and in the one Acinetobacter genospecies 3 and 13TU isolate with MICs of imipenem 32 mg/LDiagnostic Microbiology and Infectious Disease 70 (2011) 380386CRAB亞胺培南MIC值分布亞胺培南MIC 菌株數(shù)JCM 2007, 12:40544057Clinical PracticeClinical Studies: Against ABIn vivoHum

17、an studiesSulbactam (alone or combination) Imipenem Ectiveness similarMouse pneumoniaRat thigh abscessMurine intraperitoneal infectionVentilator-associated pneumonia (MRAB)bacteraemia研究表明使用含舒巴坦制劑治療MDRAB，包括CRAB，能夠取得較好的療效，是限制碳青霉烯類抗生素過度使用的有效途徑.CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582多粘菌素臨床應(yīng)用

18、的多為多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治療推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U，分24次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物多粘菌素E對CRAB體外抗菌活性強(qiáng)多粘菌素E對CRAB耐藥率為10.8舒巴坦合劑與多粘菌素治療CRAB療效比較JAC (2008) 61, 13691375.多粘菌素殺菌曲線IJAA 40 (2012) 332 336多粘菌素的異質(zhì)性耐藥適應(yīng)性代價(jià)AAC, 2010,53165322適應(yīng)

19、性代價(jià)對常見抗菌藥物敏感性改變AAC, 2010, 49714977.四環(huán)素類抗菌藥物 美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素對MDRAB具有協(xié)同和相加作用百分比(%)中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(10)：1431-1433中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21 (3):554-556頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素有效治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素有效率高達(dá)68.8%替加環(huán)素甘胺酰環(huán)類抗菌

20、藥物，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成米諾環(huán)素結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上衍生而來，結(jié)構(gòu)未見于以往任何天然或半合成四環(huán)素避免受四環(huán)素兩類耐藥機(jī)制影響：核糖體保護(hù)、外排泵未發(fā)現(xiàn)與其它抗菌藥物存在交叉耐藥Expert Rev Anti Infect Ther.2006;4(1):9-25.替加環(huán)素的抗菌譜廣G+菌葡萄球菌：包括MRSA、MRCNS腸球菌：包括VRE鏈球菌G-菌腸桿菌科細(xì)菌：包括產(chǎn)ESBLs、AmpC酶細(xì)菌，CRE鮑曼不動(dòng)桿菌：包括MDR及大部分XDR菌株嗜麥芽窄食單胞菌厭氧菌非典型病原體Clin Infect Dis 2005; 41: S30314.J Antimicrob Chemother 2005; 56

21、: 47080.替加環(huán)素的藥代參數(shù)和藥敏折點(diǎn)參數(shù)100mg once50mg q12hCmax（g/mL, 30min)0.87Cmax（g/mL, 60min)0.63AUC0-24h(g.h/mL)4.70Cmin（g/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8CLr(mL/min)51.0V(L)639病原體SIR金黃色葡萄球菌0.5肺炎鏈球菌0.06其他鏈球菌0.25腸球菌0.25腸桿菌科細(xì)菌248流感嗜血桿菌0.25厭氧菌4不動(dòng)桿菌Clin Infect Dis 2005; 41: S30314.J Antimicrob Chemother 2005; 56: 470

22、80.替加環(huán)素體外敏感性MIC50(g/ml)MIC90 (g/ml)敏感率%大腸埃希菌0.120.25100ESBLs 肺炎克雷伯菌0.5197.9CRKP0.5198.2腸桿菌科細(xì)菌0.5198.4不動(dòng)桿菌0.5294.4CRAB1486.2Diagn Microbiol Infect Dis. 2011;69:223-7替加環(huán)素抗菌譜廣、副作用小FDA適應(yīng)癥：cIAI、cSSSI（2005），CABP（2008） 探索適應(yīng)癥：HAP、VAP、糖尿病足、HA-UTIs、MDR挽救治療、難治性艱難梭菌感染、-內(nèi)酰胺過敏患者、臟器功能損害患者Diagnostic Microbiology an

23、d Infectious Disease 75 (2013) 331336HAP替加環(huán)素組有效率低于亞胺培南組-4.90,P=0.001D Microbiolo Infect Dis. 2010; 68(2):140替加環(huán)素組：+頭孢他啶（考慮銅綠時(shí)） ；亞胺培南組：+萬古霉素（考慮MRSA時(shí)）-11.30替加環(huán)素和亞胺培南組死亡率差別來自VAPD Microbiolo Infect Dis. 2010; 68(2):140替加環(huán)素vs亞胺培南：不同病原體HAP的臨床治愈率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68:140151

24、 替加環(huán)素在HAP中的療效整體與亞胺培南相當(dāng)在鮑曼不動(dòng)桿菌組替加環(huán)素療效優(yōu)于亞胺培南替加環(huán)素與不動(dòng)桿菌22 個(gè)研究包括2384 不動(dòng)桿菌(包括MDR and CRAB), 90% 菌株敏感42 重癥感染患者, 32例替加環(huán)素治療有效 (其中28例聯(lián)合其他藥物治療) JAC, 2008, 62:44-45Infection 2011, 39:515-8替加環(huán)素與不動(dòng)桿菌替加環(huán)素治療不動(dòng)桿菌替加環(huán)素治療29例鮑曼不動(dòng)桿菌感染，其中24例肺炎；17例（59%）為聯(lián)合治療，平均療程11天25例可評估微生物療效，11例清除，清除率44%Ann Pharmacother 2008;42:118894.替加

25、環(huán)素MIC值與預(yù)后相關(guān)18例MDR陰性菌接受替加治療，其中9例鮑曼不動(dòng)桿菌。5例不動(dòng)桿菌替加環(huán)素中介（MIC 28 mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血癥)4例替加環(huán)素敏感的菌治愈觀察到替加環(huán)素治療鮑曼、大腸、肺克的持續(xù)菌血癥存在 Clin Infect Dis 2008;46: 56770.聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，臨床應(yīng)慎重替加環(huán)素單藥治療MDRAB感染 Yonsei Med J 53(5):974-984, 2012替加環(huán)素與不動(dòng)桿菌Infection 2011,39:515-8Emerged resistance of Acinetobacter spp. and limit

26、ed therapeutic options left physicians no choice but to use tigecycline for off-label indications.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致腦膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年CHINET監(jiān)測腦脊液培養(yǎng)菌第一位：不動(dòng)桿菌！高危因素：手術(shù)或外傷、留置引流管碳青霉烯亞胺培南：出現(xiàn)抽搐風(fēng)險(xiǎn)在兒童細(xì)菌性腦膜炎為33，成人有研究發(fā)現(xiàn)為20美羅培南：IDSA推薦，劑量2g q8h美羅培南延時(shí)用藥多利培南目前無證據(jù)Journal of Antimi

27、crobial Chemotherapy 2005：602-3Lancet Infect Dis. 2009 : 24555舒巴坦生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1% 腦膜炎時(shí)增加到血藥濃度的 32% 舒巴坦使用劑量4-6h 碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中樞感染的重要選擇Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.舒巴坦有報(bào)道使用氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎7例，劑量3g Q6h，6例

28、治愈 有報(bào)道加量氨芐西林/舒巴坦至6g q6h3d，替換成3g q3h 21d治療成功，并未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)有病例報(bào)道與多粘菌素聯(lián)合應(yīng)用取得治療成功Clin Infect Dis 1997;24:93235.Pharmacotherapy 2002;22:52732.J Hosp Infect 2004;56:328.阿米卡星腦脊液濃度低，小于血濃度1體外敏感，體內(nèi)失敗率高達(dá)60以上主要地位在于腦室內(nèi)給藥或鞘內(nèi)注射IDSA劑量：5-50mg/d，常用30mg/d，腦脊液濃度可達(dá)到100ug/ml慶大霉素：4mg/dClin Infect Dis 2004;39:126784.Lancet In

29、fect Dis. 2009; 9: 245255多粘菌素腦脊液濃度低，最高為血濃度25常規(guī)劑量血濃度5mg/L、腦脊液最高濃度1.25mg/L報(bào)道因?yàn)楦弊饔脺p藥的，但未見停藥Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 19:970971Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 21:212214.J Clin Microbiol, 2005, 49164917, 2005, 49164917多粘菌素鞘內(nèi)注射有病例報(bào)道提示腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥治療中樞感染成功化學(xué)性腦膜炎或腦室炎有報(bào)道8mg/d導(dǎo)致癲癇發(fā)作Br J Neurosurg

30、 2005; 19: 512.Neurosurgery 1980;6(6):691714.Journal of Clinical Microbiology, 2005, 49164917多粘菌素Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 10781081多粘菌素Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 10781081替加環(huán)素中樞感染無適應(yīng)征腦脊液濃度低，平均0.015 g/mL土耳其兩例XDRAB所致術(shù)后腦膜炎，對替加環(huán)素、美羅培南、奈替米星治療成功International Jou

31、rnal of Infectious Diseases 14S (2010) e2246J Antimicrob Chemother 2006;58:122129.Infection. 2011 Dec;39(6):515-8 小結(jié)不動(dòng)桿菌分離、感染增加，耐藥率高碳青霉烯是CSAB的首選含舒巴坦的治療方案得到體外和體內(nèi)證實(shí)替加環(huán)素敏感率高，是XDR和PDRAB治療的選擇，目前認(rèn)為聯(lián)合治療是方向敬請指教！周華zhouhua810111醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，

32、理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”

33、。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人

34、遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，

35、在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生

36、明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意

37、譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)

38、滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明