診斷學(xué)心電圖學(xué)PPT參考幻燈片課件(PPT 75頁(yè))

1、診斷學(xué)心 電 圖 學(xué) electrocardiogram ECG 1 第1頁(yè)，共75頁(yè)。一、ECG的心律診斷竇房結(jié)-經(jīng)傳導(dǎo)束-心房和心室心電圖上：P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。2 第2頁(yè)，共75頁(yè)。 二、 室上性心律： 竇性心律 P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，、II、 avF 、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，心率在60-100次/分。3 第3頁(yè)，共75頁(yè)。竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速：心率高于100次/分。竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率低于60次/分。竇性心律不齊：P-

2、P或R-R間期的差值大于0.12s。竇性停搏：竇律中出現(xiàn)無(wú)P長(zhǎng)間歇；長(zhǎng)間歇不是基本PP的整數(shù)倍；間歇過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因心房與竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。 4 第4頁(yè)，共75頁(yè)。5 第5頁(yè)，共75頁(yè)。竇性停搏 P5036 第6頁(yè)，共75頁(yè)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)之后心率亦無(wú)明顯增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有竇性停搏及/或竇房阻滯等；心房應(yīng)激性增加，出現(xiàn)快速性房性心律失常，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或纖顫等；上述的心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速可交替出現(xiàn)。伴有或不伴有交界性逸搏。當(dāng)房室交界組織同時(shí)受累時(shí)不會(huì)出

3、現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變。 7 第7頁(yè)，共75頁(yè)。 房性心律： 冠狀竇心律P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置8 第8頁(yè)，共75頁(yè)。 心房?jī)?nèi)游走心律：P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。9 第9頁(yè)，共75頁(yè)。 房性心動(dòng)過(guò)速：P波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，常見于有肺動(dòng)脈疾患的病人（下圖）。 10 第10頁(yè)，共75頁(yè)。 心房撲動(dòng)：房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.02s，頻率在240-430 bpm，AV傳導(dǎo)

4、比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。11 第11頁(yè)，共75頁(yè)。 心房顫動(dòng)：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等12 第12頁(yè)，共75頁(yè)。 交界性心律：起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室時(shí)逆?zhèn)餍姆浚琍波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中不可見，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律頻率40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速13 第13頁(yè)，共75頁(yè)。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路

5、。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。14 第14頁(yè)，共75頁(yè)。三、期前收縮/早搏心電圖共同特點(diǎn)主動(dòng)提前發(fā)生 代償間歇聯(lián)律間期 1.房性早搏提前出現(xiàn)P波 下傳或不下傳QRS2.室性早搏 提前出現(xiàn)寬大畸型QRS波 無(wú)與之有關(guān)P波 3.交界區(qū)性早搏提前出現(xiàn)QRS波 P波在QRS前中后15 第15頁(yè)，共75頁(yè)。房性早搏診斷要點(diǎn)提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；PR間期一般正常，也可延長(zhǎng)(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒；早期的P波有時(shí)下傳受阻，P波后無(wú)QRS波群，稱為

6、受阻型的房性早搏；早期的P波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；代償期多不完全性。 16 第16頁(yè)，共75頁(yè)。房性早搏17 第17頁(yè)，共75頁(yè)。連發(fā)房性早搏18 第18頁(yè)，共75頁(yè)。房性早搏二聯(lián)律19 第19頁(yè)，共75頁(yè)。房性早搏未下傳20 第20頁(yè)，共75頁(yè)。房早伴差異性傳導(dǎo)21 第21頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏診斷要點(diǎn) 提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人0.12秒，小兒0.10秒，T波與QRS波群的早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；早搏的QRS波群形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)相同，且配對(duì)時(shí)間相等，為單源性室性早搏；如早搏的QRS波群形態(tài)為固定的

7、23種類型，且配對(duì)時(shí)間不等，則屬于多源性室性早搏，多見于器質(zhì)性心臟病患者。代償期呈完全性 22 第22頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏23 第23頁(yè)，共75頁(yè)。連發(fā)(三個(gè))室性早搏24 第24頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏二聯(lián)律25 第25頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏三聯(lián)律26 第26頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏四聯(lián)律27 第27頁(yè)，共75頁(yè)。間位性室性早搏28 第28頁(yè)，共75頁(yè)。室性早搏R on T29 第29頁(yè)，共75頁(yè)。多源室性早搏30 第30頁(yè)，共75頁(yè)。交界性早搏診斷要點(diǎn)提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)正常或因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR間期0.12，小兒.10秒，或與竇性PR間

8、期相差較大)，其后(RP、間期 0.12” 切跡不均齊 多數(shù)150bpm 特發(fā)性VT 均齊 室房分離(50%)心室奪獲(30%) “正常化”的QRS波心室融合波注意鑒別診斷3扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速TDP P50736 第36頁(yè)，共75頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速37 第37頁(yè)，共75頁(yè)。五、撲動(dòng)和顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)和顫動(dòng)機(jī)制 房顫未闡明 多個(gè)大小不規(guī)則折返環(huán)？房撲基本闡明 大折返環(huán)心電圖特點(diǎn) 1.房撲 F波 規(guī)則大鋸齒波 無(wú)等電位線 240-350 bpm 房室傳導(dǎo)規(guī)律 2:1 4:1 相對(duì)規(guī)則 心室律相對(duì)齊 38 第38頁(yè)，共75頁(yè)。心房撲動(dòng)39 第39頁(yè)，共75頁(yè)。心房撲動(dòng)41傳導(dǎo)40 第40頁(yè)，共75頁(yè)

9、。2. 房顫 非常常見 21世紀(jì)課題 f波 不規(guī)則 大小不等 350-600bpm 三個(gè)絕對(duì)不齊 f波節(jié)律 f波大小 QRS節(jié)律 (房室傳導(dǎo)絕對(duì)不規(guī)律致心室率絕 對(duì)不齊) 混亂心房律 房顫前期 41 第41頁(yè)，共75頁(yè)。多源性房速42 第42頁(yè)，共75頁(yè)。心房顫動(dòng)43 第43頁(yè)，共75頁(yè)。（二）心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 最惡性致死性室性心律失常1.心室撲動(dòng)200-250bpm 極不穩(wěn)定的心室折返 室顫前期2.心室顫動(dòng)200-500bpm 心臟電不穩(wěn)定的終極 心電消失前兆 機(jī)械收縮喪失 搏血停止44 第44頁(yè)，共75頁(yè)。室 顫45 第45頁(yè)，共75頁(yè)。心電圖表現(xiàn)46 第46頁(yè)，共75頁(yè)。 心電圖表現(xiàn)47

10、第47頁(yè)，共75頁(yè)。六、心臟傳導(dǎo)阻滯 房間、房室、室內(nèi) 1.房間傳導(dǎo)阻滯（電傳導(dǎo)延遲）P波增寬 雙峰 快速性房性心律失常48 第48頁(yè)，共75頁(yè)。2.房室傳導(dǎo)阻滯 auriculo-ventricular block AVB 1) IAVB P-R間期延長(zhǎng)0.20S2) III型 AVB Morbiz I型P-R間期逐漸延長(zhǎng)至脫落一個(gè)QRS RR逐漸短 稱文氏Wenckebach周期3) IIII型AVB Morbiz II型P-R間期恒定 QRS突然脫落一個(gè) 49 第49頁(yè)，共75頁(yè)。I 度房室傳導(dǎo)阻滯50 第50頁(yè)，共75頁(yè)。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型，文氏4：3）51 第51頁(yè)，共

11、75頁(yè)。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）52 第52頁(yè)，共75頁(yè)。(4) 高度AVB 連續(xù)兩個(gè)以上P波未下傳 (5) IIIAVB 完全性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB/加速性自搏心律伴房室分離）完全房室分離 兩個(gè)節(jié)律點(diǎn) 房率快于室率 135bpm 室率足夠慢 45bpm 30-40bpm 為緩慢的交界區(qū)或心室逸搏心律R-R2P-P53 第53頁(yè)，共75頁(yè)。III度房室傳導(dǎo)阻滯54 第54頁(yè)，共75頁(yè)。III度房室傳導(dǎo)阻滯55 第55頁(yè)，共75頁(yè)。3.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1)右束支傳導(dǎo)阻滯 原理 終末向量延遲 右束支區(qū)最后除極 向量右前下心電圖特點(diǎn)V1 、V2 呈 M型波 rSR波 I、 V5 、V6寬S

12、波0.12S 0.11S 不完全性右束支阻滯V1 、V2 ST下移，T倒置。56 第56頁(yè)，共75頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯 RBBB57 第57頁(yè)，共75頁(yè)。(2)左束支傳導(dǎo)阻滯原理 初始激動(dòng)易位 初始向量消失 除極全程延遲 向量右左 心電圖特點(diǎn) V1 、V2 呈rS或QS波 I、aVL、V5、V6 R波增寬0.12S 0.11S 不完全性左束支阻滯I、V5、V6導(dǎo)q波消失ST-T方向與QRS主波方向相反。電軸不同程度左偏。58 第58頁(yè)，共75頁(yè)。左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB59 第59頁(yè)，共75頁(yè)。(3) 左前分支傳導(dǎo)阻滯 left anterior hemiblock LAH左偏-45 QRS時(shí)間

13、正常II、III、aVF導(dǎo)rS型， S波III II I、aVL導(dǎo)qR型, R波aVL I(4) 左后分支傳導(dǎo)阻滯 left posterior hemiblock LPH右偏90 120 I、aVL導(dǎo)rS型， III、aVF導(dǎo)qR型, R波III IIQRS時(shí)間正常60 第60頁(yè)，共75頁(yè)。左前分支阻滯左后分支阻滯 P51461 第61頁(yè)，共75頁(yè)。七、預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome WPW syndrome激動(dòng)沿房室附加旁道先于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，預(yù)先激動(dòng)環(huán)部心室，QRS-T變形。旁道有前傳和逆?zhèn)鞴δ?，僅有逆?zhèn)髡叻Q隱性旁道；62 第62頁(yè)，共75頁(yè)。旁道不應(yīng)期短

14、，傳導(dǎo)快，與房室結(jié)并 存，可形成折返性心動(dòng)過(guò)速。 KENTS束 左右房室環(huán)心內(nèi)膜下心電圖特點(diǎn)波（delta wave） 短P-R 寬QRS繼發(fā)S-TT改變分型 左側(cè)QRSV1-V6 I AVL右側(cè)QRSV1 V6 I AVL63 第63頁(yè)，共75頁(yè)。A型預(yù)激綜合征 WPW64 第64頁(yè)，共75頁(yè)。B型預(yù)激綜合征 65 第65頁(yè)，共75頁(yè)。此外，旁道有的心電圖上無(wú)預(yù)激波或預(yù)激波呈間歇性，稱為潛在型預(yù)激綜合征。有的旁道只有逆?zhèn)髂芰Γ瑹o(wú)前傳能力稱為隱匿性預(yù)激綜合征。 66 第66頁(yè)，共75頁(yè)。間斷預(yù)激綜合征67 第67頁(yè)，共75頁(yè)。Kent束(W-P-W)診斷要點(diǎn) P-R間期短，0.12秒；小兒2歲

15、內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長(zhǎng)兒0.12秒；QRS波群增寬，0.12秒；小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長(zhǎng)兒0.12秒；QRS波群起始部有挫折、模糊，稱為預(yù)激波；常伴有繼發(fā)性ST-T改變；P-J間期正常 68 第68頁(yè)，共75頁(yè)。Jame束診斷要點(diǎn) (1)P-R間期短，0.12秒；小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長(zhǎng)兒0.12秒；(2)QRS波群正常，無(wú)預(yù)激波及ST-T改變。 69 第69頁(yè)，共75頁(yè)。Mahaim束診斷要點(diǎn) P-R間期正常，且多變；QRS波群增寬，呈左束支阻滯圖形，時(shí)限0.12秒。小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長(zhǎng)兒0.12秒；QRS

16、波群起始部可有挫折、模糊，有預(yù)激波，但常有變異，且挫折常不明顯；常伴有繼發(fā)性ST-T改變；P-J間期延長(zhǎng)。V1導(dǎo)聯(lián)R波細(xì)小 70 第70頁(yè)，共75頁(yè)。 七、逸波與逸波心律71 第71頁(yè)，共75頁(yè)。八.電解質(zhì)紊亂72 第72頁(yè)，共75頁(yè)。低血鉀癥的心電圖診斷要點(diǎn) U波增高，常超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)上T波的電振幅，可達(dá)1毫米以上；T波降低、平坦或倒置；ST段下降，可達(dá)0.5毫米以上；出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮(尤其是室性期前收縮)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等為常見。 73 第73頁(yè)，共75頁(yè)。高血鉀癥的心電圖診斷要點(diǎn) T波高尖，其升支和降支對(duì)稱，基底變窄，形成所謂“帳蓬狀”T波；P波與QRS波群振幅降低、間期增寬,S波增深；嚴(yán)重時(shí)心房麻