第十三章惡性腫瘤全科醫(yī)學(xué)處理

1、第十三章惡性腫瘤全科醫(yī)學(xué)處理第一節(jié)惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學(xué)照顧2一、 惡性腫瘤的嚴(yán)重危害1. 第一次衛(wèi)生革命的成就 20世紀(jì)中期之后，對(duì)營(yíng)養(yǎng)缺乏癥和傳染病的控制或消除2. 第二次衛(wèi)生革命的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)慢性非傳染性疾病1）心血管病：我國(guó)人口死亡第一病因2）惡性腫瘤：我國(guó)人口死亡第二病因 我國(guó)每年新發(fā)惡性腫瘤約200萬例，死亡約140萬例 現(xiàn)有惡性腫瘤患者700萬例，至2015年達(dá)1000萬例 是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題 3二、 對(duì)惡性腫瘤患者全科醫(yī)學(xué)照顧的必要性1. 惡性腫瘤的病因至今尚未最終闡明，其發(fā)生與人們不健 康的行為或生活習(xí)慣密切相關(guān)1）長(zhǎng)期攝入腌制食品，缺乏新鮮蔬菜與蛋白質(zhì)食管癌和 胃癌2）過多

2、脂肪飲食，缺乏纖維素食品大腸癌3）過早性生活，多個(gè)性伴侶，多產(chǎn)宮頸癌4）長(zhǎng)期吸煙肺癌5）乙肝患者長(zhǎng)期飲酒原發(fā)性肝癌6）男性包皮過長(zhǎng)陰莖癌.42. WHO癌癥專家咨詢委員會(huì)報(bào)告稱，1/3的惡性腫瘤是可以 預(yù)防的！3. 惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學(xué)照顧的必要性1）大多數(shù)惡性腫瘤難以做到早期診斷與治療2）即便達(dá)到與時(shí)治療，仍需要預(yù)防第二原發(fā)癌的發(fā)生3）患者的心理問題更為嚴(yán)重4）晚期惡性腫瘤患者的?？浦委熥饔貌淮?，更需要全科醫(yī) 療服務(wù)5三、 全科醫(yī)生開展惡性腫瘤臨床預(yù)防照顧的優(yōu)勢(shì)1. 能力優(yōu)勢(shì) 掌握臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健知識(shí)和技能，具有承擔(dān)健康教 育、行為干預(yù)、協(xié)助診治、康復(fù)治療、姑息治療能力2. 角色優(yōu)勢(shì)3

3、. 職責(zé)優(yōu)勢(shì) 提供綜合性、協(xié)調(diào)性照顧，提供家庭健康、社區(qū)健康照 顧，開展臨床預(yù)防照顧4. 關(guān)系優(yōu)勢(shì)6第二節(jié)惡性腫瘤的一級(jí)預(yù)防7概 述 全科醫(yī)生實(shí)施惡性腫瘤一級(jí)預(yù)防的工作主要1）全科醫(yī)療干預(yù)2）社區(qū)健康教育3）社區(qū)健康促進(jìn)4）免疫接種5）化學(xué)預(yù)防6）發(fā)現(xiàn)新的致癌因素8一、全科醫(yī)療干預(yù)1. 針對(duì)患者或居民所處的生命周期、行為特點(diǎn)與身體狀況 等，實(shí)施行為干預(yù)或其他醫(yī)療處置，消除危險(xiǎn)因素，預(yù) 防惡性腫瘤2. 具體干預(yù)措施舉例1）吸煙者戒煙干預(yù)2）育齡期婦女定期進(jìn)行宮頸篩查（如TCT或HPV檢查）3）乙肝患者戒酒、抗病毒治療.9二、社區(qū)健康教育1. 全科醫(yī)師在社區(qū)居民中普與惡性腫瘤一級(jí)預(yù)防知識(shí)1）舉辦講

4、座2）開展咨詢3）主辦專欄4）制作展板5）印發(fā)宣傳資料6）觀看宣傳片.102. WHO專家對(duì)中國(guó)居民的9點(diǎn)防癌建議1）嚴(yán)格控制體重 2）不吃霉變食物3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或過熱食物4）洗凈果蔬 5）不酗酒、不吸煙6）不長(zhǎng)期服用可致癌藥物7）不使用有毒塑料袋8）日曬不宜過度 9）不要熬夜11三、社區(qū)健康促進(jìn)1. 實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，廣泛動(dòng)員政府機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、 社區(qū)居民、家庭和個(gè)人參與2. 營(yíng)造有利于健康生活的人文與自然環(huán)境3. 使居民和家庭自覺承擔(dān)健康責(zé)任，改變不良的生活行為 與習(xí)慣，消除或減少惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素12四、免疫接種1. 接種相應(yīng)的病毒或細(xì)菌疫苗，提高免疫力，預(yù)防感染1）

5、肝癌接種乙肝病毒疫苗2）宮頸癌接種HPV病毒2. 全科醫(yī)生主動(dòng)介紹免疫接種預(yù)防惡性腫瘤的知識(shí)，使更多的高危人群接種疫苗13五、化學(xué)預(yù)防1. 化學(xué)預(yù)防：是利用天然或合成化合物來阻止、減緩或逆 轉(zhuǎn)惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展2. 化學(xué)預(yù)防藥物的來源：可食用植物、成分安全有效、價(jià) 廉易得，如：1）某些具有防癌功效的蔬菜、水果、堅(jiān)果等2）富含維生素類的果蔬或食品3）含有微量元素的果蔬.4）防癌藥物：如他莫昔芬（注意其雙重效應(yīng)）.14防癌食品與果蔬圖片15六、發(fā)現(xiàn)新的致癌因素1. 全科醫(yī)生通過臨床觀察和調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)或社區(qū) 惡性腫瘤發(fā)病與影響因素的特殊性，發(fā)現(xiàn)新的致癌因素2. 舉例： 發(fā)現(xiàn)從事皮革工作人員

6、患白血病幾率高于其他人群高 度懷疑與職業(yè)因素有關(guān)展開職業(yè)調(diào)查、職業(yè)衛(wèi)生知識(shí) 培訓(xùn)督促有關(guān)部門采取措施，減少或消除職業(yè)危害16第三節(jié)惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防17概 述1. 何為惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防（secondary prevention）？1）指在致癌因子雖已侵入人體，但腫瘤尚未形成或尚未臨 床發(fā)作時(shí)，采取阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程的措施2）通常指腫瘤的早發(fā)現(xiàn)（early detection )、早診斷 （early diagnosis）、早治療（early treatment）2. 在惡性腫瘤被檢出的擴(kuò)散前期與時(shí)治療，則腫瘤有望治 愈或獲得較好的預(yù)后18一、惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)（一）. 全科醫(yī)生應(yīng)診中鑒別與

7、患者隨訪（二）. 病例發(fā)現(xiàn)（三）. 腫瘤篩查 適合篩查的惡性腫瘤的特點(diǎn)：1）發(fā)病率較高，預(yù)后較差2）具有可被檢測(cè)出的臨床前期3）有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確（特異性與敏感性均高）與民眾可 接受的早期發(fā)現(xiàn)的方法4）若早期發(fā)現(xiàn)并與時(shí)診治，有治愈的可能性，或者有顯著 的效果19（四）.周期性健康檢查1）指根據(jù)個(gè)體所處生命周期的健康特點(diǎn)，選擇、確定檢查 項(xiàng)目，實(shí)施較全面的健康檢查2）目的：早期發(fā)現(xiàn)個(gè)體所患疾病，全面評(píng)估其健康狀況， 為進(jìn)一步診治與制定預(yù)防保健方案提供依據(jù)3）不是腫瘤篩查?。ㄎ澹? 提高居民對(duì)惡性腫瘤的警惕性 20表1 周期性健康檢查與腫瘤篩查的區(qū)別 指標(biāo)周期性健康檢查腫瘤篩查對(duì)象生命周期某階段的

8、個(gè)體與群體具有發(fā)生某種腫瘤危險(xiǎn)性的群體目的早期發(fā)現(xiàn)個(gè)體所處生命周期的常見疾?。ê瑦盒阅[瘤）排除或發(fā)現(xiàn)特定惡性腫瘤項(xiàng)目較多，針對(duì)個(gè)體的易患疾病較少，針對(duì)特定惡性腫瘤211. 對(duì)檢出惡性腫瘤的可疑病例，全科醫(yī)生應(yīng)向其介紹檢查 結(jié)果的含義，并給予安慰。將患者與時(shí)導(dǎo)入臨床專科進(jìn) 一步診治2. 全科醫(yī)生對(duì)上述患者的家屬說明檢查情況與進(jìn)一步診斷 的必要性，讓家屬配合患者的進(jìn)一步診治3. 與時(shí)轉(zhuǎn)診患者，推薦專科醫(yī)生二、 惡性腫瘤的早診斷22（一）. 協(xié)助腫瘤?？浦委?）全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生討論治療方案2）向患者與家屬介紹擬采取的治療方法與措施3）爭(zhēng)取患者與家屬的同意與支持4）給予安慰和鼓勵(lì)5）為患者聯(lián)系后續(xù)治

9、療.三、惡性腫瘤的早治療23（二）. 協(xié)助腫瘤?？齐S訪1）協(xié)助處理：腫瘤惡性腫瘤治療后器官功能的不良影響如：胃癌術(shù)后的傾倒綜合征 肺癌術(shù)后的肺功能不全 婦科腫瘤根治術(shù)后的絕經(jīng)癥候群 乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫 化療后的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、免疫功能下降2）對(duì)惡性腫瘤患者定期隨訪或復(fù)查24（三）. 軀體功能康復(fù)1）康復(fù)護(hù)理：防感染、壓瘡、墜積性肺炎.2）營(yíng)養(yǎng)康復(fù)：尤其晚期患者、術(shù)后、放化療后.3）運(yùn)動(dòng)療法4）作業(yè)療法與職業(yè)康復(fù)：日常生活能力訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練（四）. 心理疏導(dǎo)（五）. 生活指導(dǎo)：飲食/嗜好/體力活動(dòng)/工作/婚姻生活（六）. 幫助患者重返工作崗位25第四節(jié)晚期惡性腫瘤的治療26一、晚

10、期惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)1. 惡性腫瘤的三級(jí)預(yù)防（tertirary prevention） 晚期惡性腫瘤患者與其家庭非常需要全科醫(yī)生提供醫(yī)學(xué) 照顧，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，對(duì)其生活質(zhì)量至關(guān)重要2. 惡性腫瘤最常用的分期方法1）根據(jù)病理解剖分期：即TNM分期 T: Tumor，代表原發(fā)腫瘤的范圍 N: Lymph Node，代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否與范圍 M: Metastasis，代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與存在與否 -期為早期，-期為晚期272）生理學(xué)分期 分為初始獲知、治療休養(yǎng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和晚期4個(gè)時(shí)期3. 晚期惡性腫瘤：臨床上通常把在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，患者已 無法治愈，生存時(shí)間估計(jì)在6個(gè)月以內(nèi)的惡性腫瘤 全

11、科醫(yī)師應(yīng)使患者在有限的生命中得到最大的滿足4. 晚期腫瘤的基本體征1）主要癥狀：全身情況較差，包括乏力、睡眠差、疼痛、發(fā) 熱、食欲差、腹脹、惡心、嘔吐、口干、便秘、水腫.2）死亡原因：主要有惡病質(zhì)、肺炎、呼吸功能衰竭、心衰、 肝腎功能衰竭、出血、敗血癥.285. 姑息治療1）姑息治療（palliative care）指為那些對(duì)治愈性治療無 反應(yīng)的患者，提供積極的、全面的治療與照顧，以使這些 患者與其家庭獲得最佳的生活質(zhì)量2）主要任務(wù)：控制癥狀（緩解疼痛與其他軀體癥狀）、心理 疏導(dǎo)與支持、使患者與其家庭獲得盡可能好的生活質(zhì)量 3）晚期惡性腫瘤以姑息治療為主294）姑息治療原則A. 晚期腫瘤前期

12、對(duì)患者：止痛治療、緩解癥狀、精神支持、協(xié)助處理后事 對(duì)家屬：知道真實(shí)病情，做好接受患者將逝的心理準(zhǔn)備B. 晚期腫瘤中期 對(duì)患者：使用糖皮質(zhì)激素減輕癥狀、改善食欲與精神狀 況，照顧好其日常生活、傾聽其心聲、給予理解與支持 對(duì)家屬：理解支持，調(diào)解其矛盾心情30C. 晚期腫瘤后期 對(duì)患者：控制胃腸道癥狀，精神癥狀控制，鎮(zhèn)靜治療 對(duì)家屬：關(guān)心、安慰、理解在患者心跳停止后醫(yī)生原則上 不實(shí)施心肺復(fù)蘇D. 死亡前期 對(duì)患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢體語言與患者 感情交流 對(duì)家屬：解釋患者無意識(shí)行為，指導(dǎo)其與患者肢體交流316. 全科醫(yī)師的任務(wù)1）觀察、交流，全面掌握病情，早期發(fā)現(xiàn)患者的癥狀2）給予有針

13、對(duì)性的藥物治療或措施，控制早期癥狀3）應(yīng)用各種策略，如心理疏導(dǎo)、家庭協(xié)助、簡(jiǎn)化治療方法， 保證患者對(duì)藥物治療的依從性4）應(yīng)用合適的非藥物治療緩解癥狀，如中醫(yī)按摩、針灸5）協(xié)調(diào)其他?？漆t(yī)師參與其姑息治療32（一） 對(duì)癥治療原則1）全面了解病情2）明確病因3）充分說明4）預(yù)防性控制（二） 癌癥疼痛（cancer pain）的管理1）疼痛分型：急性、慢性、持續(xù)性、爆發(fā)性4種 二、晚期惡性腫瘤的對(duì)癥治療332）癌痛評(píng)估原則 是治療的前提A. 相信患者的主訴B. 收集全面、詳細(xì)的疼痛病史C. 注意患者的精神狀態(tài)和心理社會(huì)因素D. 認(rèn)真體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查E. 治療實(shí)施后癌痛再評(píng)估3）癌痛評(píng)估方法

14、 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）：分0級(jí)-級(jí) 數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）：用0-10代表疼痛程度 上述評(píng)分法的對(duì)應(yīng)關(guān)系見表3-13-2（179） 344）疼痛的治療方法癌癥三階梯止痛治療（全世界公認(rèn)）A. 原則： 按非甾體類消炎藥、弱阿片類、強(qiáng)阿片類順序逐級(jí)給藥 盡量口服給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 密切觀察療效與不良反應(yīng)35B. 治療方法第一階梯：適于輕度疼痛患者，用非甾體類消炎藥（NSAID）如阿司匹林、美洛昔康.如效果不佳，給予第二階梯治療第二階梯：適于輕至中度疼痛患者，用弱阿片類藥物，如可待因等，也可與第一階梯藥物并用。效不佳用第三階梯治療第三階梯：適于中至重度疼痛患者，用強(qiáng)阿片類藥物，

15、如嗎啡等，也可與第一階梯藥物并用365）癌痛的其他治療方法麻醉科醫(yī)師施行神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)外科醫(yī)師施行神經(jīng)破壞療法骨科醫(yī)師對(duì)病理性骨折行固定術(shù)放療醫(yī)師施行放射治療腫瘤科醫(yī)師施行化療全科醫(yī)師可采取：物理療法、心理療法、中藥針灸.373. 其他癥狀與問題的處理1）對(duì)患者其他癥狀的治療A. 治療原則：對(duì)癥藥物治療+消除可逆性應(yīng)用、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+ 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療手段B. 對(duì)軀體癥狀的治療 感染/周圍性呼吸困難/食欲減退/胃腸道反應(yīng)/便秘/合并 腹水/尿失禁/血尿/排尿困難/電解質(zhì)紊亂/皮膚瘙癢/失 眠/壓瘡.C. 心理疏導(dǎo)2）對(duì)家屬的照顧 38第五節(jié)全科醫(yī)師在腫瘤流行病學(xué)中的工作39 腫瘤流行病學(xué)： 是研究腫

16、瘤在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布規(guī)律與其影響 因素，探討病因，闡明腫瘤流行規(guī)律，制定防治對(duì)策并 檢驗(yàn)防治效果的學(xué)科401. 描述流行病學(xué)（descriptive epidemiololgy ) 指按事先設(shè)計(jì)的方案，在某一人群中應(yīng)用普查和抽 樣調(diào)查等方法，搜集特定時(shí)間內(nèi)疾病的相關(guān)資料，以描 述疾病的分布，并分析其某些因素之間的關(guān)系，又稱橫 斷面調(diào)查或患病率調(diào)查2. 是腫瘤流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)，主要研究惡性腫瘤的時(shí)間、 空間、人群間分布的規(guī)律3. 其研究結(jié)果為腫瘤的病因研究提供了重要線索，為衛(wèi)生 行政主管部門制定防癌策略提供依據(jù)4. 需要大量基層醫(yī)務(wù)人員的參與，尤其需要是全科醫(yī)學(xué)醫(yī) 師的參與并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)一、描述流行病學(xué)41分析流行病學(xué)（analytic epidemiology） 在獲得描述流行病學(xué)資料后，需要進(jìn)一步研究惡性腫瘤 在時(shí)間、空間、人群間分布不均勻的原因，需要進(jìn)行分 析流行病學(xué)的研究主要研究?jī)?nèi)容 生態(tài)學(xué)研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等二、分析流行病學(xué)42（一）生態(tài)學(xué)研究 研究腫瘤的發(fā)病率或死亡率與各種生態(tài)因素的關(guān)系 如：食管癌的死亡率與VitC、硒與水果的攝入量呈負(fù)相