【C-DRG】首頁質(zhì)量評估課件(PPT 59頁)

1、住院病案首頁的質(zhì)量控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 劉春玲第1頁，共59頁。主要內(nèi)容病案首頁的內(nèi)容重點項目填寫要求常見問題及影響第2頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容病案首頁的信息資料是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源醫(yī)院評審醫(yī)院績效評價國家重點專科評審單病種、臨床路徑管理三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度各種數(shù)據(jù)上報第3頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容 醫(yī)療改革醫(yī)院績效臨床路徑主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制DRGS第4頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容住院病案首頁的作用流行病調(diào)研 為臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)/教學(xué)/科研提供主要的診療信息提供醫(yī)院管理及醫(yī)療質(zhì)量信息,績效考核為司法辦案、

2、法律責(zé)任判定及傷殘級別評定等提供證據(jù)性文件醫(yī)療保險付費依據(jù)第5頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容 可及性：每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一項目的制定有明確的意義?？陀^準(zhǔn)確性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的項目。數(shù)據(jù)共享：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。住院病案首頁制定原則第6頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容患者基本信息醫(yī)療/管理信息醫(yī)療費用第7頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容患者基本信息第8頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容醫(yī)療/管理信息第9頁，共59頁。一.病案首頁的內(nèi)容醫(yī)療費用第10頁，共59頁。二.重點項目填寫要求全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市/醫(yī)院只能在此基礎(chǔ)上添

3、加部分項目。保持住院病案首頁的總體結(jié)構(gòu)增加的內(nèi)容不影響病案首頁的布局第11頁，共59頁。二.重點項目填寫要求年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示： 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如果 7/30則為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。第12頁，共59頁。二.重點項目填寫要求身份證號除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 ，住院患者入院時要如實填寫 18 位身份證號。 第13頁，共59頁。二.重點項目填寫要求病人來源、保健人員分類和保健人員在崗狀態(tài)： 三項均為必填項目,指

4、高干保健,是否在崗或退休第14頁，共59頁。二.重點項目填寫要求出生地：指患者出生時所在地點籍貫：指患者祖居地或原籍。第15頁，共59頁。二.重點項目填寫要求現(xiàn)住址： 指患者來院前近期的常住地址。戶口地址： 指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址： 指患者在就診前的工作單位及地址。第16頁，共59頁。二.重點項目填寫要求實際住院天數(shù)： 入院日與出院日只計算一天。例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院計住院天數(shù)為3天。第17頁，共59頁。二.重點項目填寫要求入院途徑指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其

5、他途徑入院。轉(zhuǎn)科科別超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”“”轉(zhuǎn)接表示，系統(tǒng)自動調(diào)取。第18頁，共59頁。二.重點項目填寫要求門（急）診診斷： 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。第19頁，共59頁。二.重點項目填寫要求出院診斷指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷 由上級醫(yī)師確定的診斷第20頁，共59頁。二.重點項目填寫要求出院診斷主要診斷其他診斷第21頁，共59頁。二.重點項目填寫要求世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)程要求：他的成員國有義務(wù)按照ICD的體系和編碼報送衛(wèi)生情報促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，有利于我

6、國衛(wèi)生情報資料匯總與國際交流、對比國際疾病分類是世界組織主要國際合作項目之一第22頁，共59頁。二.重點項目填寫要求世界衛(wèi)生組織和我國原衛(wèi)生部規(guī)定 對病例采用單一原因分析，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病損傷或情況時，需選擇其中的一個主要情況進(jìn)行分類統(tǒng)計第23頁，共59頁。二.重點項目填寫要求 主要診斷指患者住院過程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷第24頁，共59頁。二.重點項目填寫要求其他診斷除主要診斷外的其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）并發(fā)癥和合并癥。醫(yī)院感染名稱：電子首頁錄入時仍保留此條目 ，打印時不單列出醫(yī)院感染名稱，將其并入其 他診斷或主要診斷，相應(yīng)的 入院病

7、情 默認(rèn) 選擇為 ， “4，無”第25頁，共59頁。二.重點項目填寫要求入院病情 指對患者入院時病情評估情況。將 “出院診斷” 與入院病情進(jìn)行比較，按照 “出院診斷” 在患者入院時是否已具有，分為： 1. 有； 2. 臨床未確定； 3. 情況不明； 4. 無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相 應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 第26頁，共59頁。二.重點項目填寫要求1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。第27頁，共59頁。二.重點項目填寫要求2 臨床未確定： 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床

8、 未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如： 患者因 “乳腺惡性腫瘤不除外” 、 “乳腺癌？”或 “乳腺腫物” 入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第28頁，共59頁。二.重點項目填寫要求3情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不 明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲 得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期 或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上 未能明確此診斷。 第29頁，共59頁。二.重點項目填寫要求 4無： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對 應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍 術(shù)期心肌梗死。 第30頁，共59頁。二.重點項目

9、填寫要求損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。而且要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng).如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。第31頁，共59頁。二.重點項目填寫要求簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽， 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。第32頁，共59頁。二.重點項目填寫要求責(zé)任護(hù)士：指在已開

10、展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。病案質(zhì)量、質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第33頁，共59頁。二.重點項目填寫要求手術(shù)級別：共四級，只有少數(shù)省份有標(biāo)準(zhǔn)。沒有標(biāo)準(zhǔn)的省份，目前可以根據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）執(zhí)行。 三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 第34頁，共59頁。二.重點項目填寫要求第35頁，共59頁。二.重點項目填寫要求手術(shù)及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要

11、手術(shù)和操 作編碼。手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。第36頁，共59頁。二.重點項目填寫要求切口愈合等級 切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口

12、愈合情況不確定第37頁，共59頁。二.重點項目填寫要求0類切口：有手術(shù)，但體表無切口即經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)第38頁，共59頁。二.重點項目填寫要求手術(shù)及操作醫(yī)師：術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員。（主刀）助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手。 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手。第39頁，共59頁。二.重點項目填寫要求離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：（代碼1）醫(yī)囑離院（代碼2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼4）非醫(yī)囑離院（代碼5）死亡（代碼9）其他第40頁，共59頁。二.重點項目填寫要求1.（代碼1）醫(yī)囑離院： 指

13、患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.（代碼2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.（代碼為3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。第41頁，共59頁。二.重點項目填寫要求4.（代碼4）非醫(yī)囑離院： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。 如：患者疾病需要住院治療，

14、但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.（代碼5）死亡： 指患者在住院期間死亡。6.（代碼9）其他： 指除上述5種出院去向之外的其他情況。第42頁，共59頁。二.重點項目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計劃： 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。 如果有再住院計劃，則需要填寫目的。 如：進(jìn)行二次手術(shù)。第43頁，共59頁。二.重點項目填寫要求顱腦損傷患者昏迷時間： 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計。按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第44頁，共59頁。二.重點項目填寫要

15、求住院費用：（包括10個費用類型）（1）費用的信息應(yīng)來自HIS，不需要醫(yī)師填寫。 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。（2）由于10個類別的費用與過去不一樣，需要將現(xiàn)存的收費類別重新歸類。（3）總費用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和。（4）自付金額：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。 （5）已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。 第45頁，共59頁。三.常見問題與影響項目填寫不全,有空項基本情況的正確填寫將影響年齡構(gòu)成、區(qū)域外患者比例、住院疾病性別等報表的內(nèi)容及其真實性。工作單位、

16、家庭住址填寫過于簡單，有的填寫不清、漏填、籠統(tǒng)、不準(zhǔn)確，部分病案無聯(lián)系人、聯(lián)系電話，為隨訪調(diào)查、病例追蹤等工作帶來困難。職業(yè)填寫過于籠統(tǒng)或空缺，影響了病人職業(yè)統(tǒng)計的正確歸類，這給流行病學(xué)調(diào)查帶來一定的影響。第46頁，共59頁。三.常見問題與影響患者姓名不一致如個別住院患者建病案時，首頁與病案的姓名不一致，如同音不同字，填錯年齡等，這些為今后姓名檢索造成困難，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。第47頁，共59頁。三.常見問題與影響主要診斷選擇錯誤將“冠心病 ”作為主要診斷，而“急性廣泛前壁心肌梗塞 ”作為次要診斷。正確的排列應(yīng)“急性廣泛前壁心肌梗塞

17、”作為主要診斷，而“冠心病 ”作為次要診斷。 第48頁，共59頁。三.常見問題與影響例如主要診斷 ：雙下肢無力其他診斷 : 腦梗死 高血壓 3級 極高危 肺部感染第49頁，共59頁。三.常見問題與影響疾病診斷名稱不規(guī)范 如“高血壓3級 極高危”（高血壓?。?“腦梗死”（左側(cè)肢體無力待查）第50頁，共59頁。三.常見問題與影響疾病性質(zhì)描述不清： 甲狀腺病變，腰椎病變，肺部病變等疾病部位不明確： 椎間盤突出，椎骨部位沒有寫出來 下肢骨折，未記錄具體骨折部位（左，右，股骨，脛 骨.)第51頁，共59頁。三.常見問題與影響入院病情填寫錯誤如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結(jié)石和肝囊腫、心律失常、電解質(zhì)紊亂等疾病

18、，由于入院時醫(yī)師問診不夠詳細(xì)，出現(xiàn)遺漏，從而將本來就“有”或“情況不明”后來才發(fā)現(xiàn)的診斷條目誤判為“無”入院時有“壓瘡”，“肺炎”，醫(yī)師誤填寫為“4”第52頁，共59頁。三.常見問題與影響入院病情不可以填為“4，無” 腎結(jié)石 慢性乙肝 脂肪肝高脂血癥腎囊腫膽囊炎肝囊腫 先天性心臟病房間隔缺損動脈狹窄第53頁，共59頁。三.常見問題與影響入院病情填為“1，入院時無”低蛋白血癥 電解質(zhì)紊亂猝死 貧血 壓瘡 第54頁，共59頁。三.常見問題與影響手術(shù)操作名稱填寫不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。 如：膽囊切除術(shù)(經(jīng)腹，腹腔鏡） 剖宮產(chǎn)術(shù)（低位子宮下段