腹痛病例分享課件

1、腹痛病例分享患者，男性，38歲，秦山人，因“體檢發(fā)現膽囊結石3年，右上腹痛6天”門診收住入院。病史特點：三年前體檢發(fā)現膽囊結石，當時無任何不適癥狀，未進一步檢查及治療。本次腹痛6天前出現，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有腰背部放射痛，無其他不適，來本院門診檢查給予氟羅沙星、丁溴東莨菪堿、地塞米松針，癥狀未改善，考慮膽囊結石入院入院查體：T37.0P78次/分R20次/分BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，右上腹、劍突下壓痛，無反跳痛，莫非氏癥陽性，余無殊。輔助檢查：患者入院后即刻完善上述檢查后，給予行腹腔鏡下膽囊切除術，手術過程很順利，術中膽囊床有滲血，給予使用鈦夾一

2、枚。術后給予止血（氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血清）、五水頭孢抗感染治療、能量支持治療。術后返回病房后即刻出現腹部劇烈的疼痛，持續(xù)性、難以承受，考慮腹壁穿刺孔導致，麻醉蘇醒后所導致，未給予處理。下午腹痛繼續(xù)，給予阿托品針、山莨菪堿針未能改善。查體：腹部軟，臍周壓痛明顯，無肌衛(wèi)，無反跳痛。思 考為什么腹痛？持續(xù)性？考慮什么？怎么辦？手術剛剛結束，醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)，怎么處理這個棘手的山芋？腹腔鏡膽囊切除術，手術順利，術后即刻腹痛，持續(xù)一整天，考慮什么？如何處理？手術并發(fā)癥？膽漏？腸管意外針刺傷導致腹膜炎？心梗？肺炎？膽管內結石殘留導致絞痛？避免可能的矛盾事件：必須處理！床邊B超：腹腔內未見積液、積血，膀胱充

3、盈好。晚上7點，給予杜冷丁肌注，同時考慮尿潴留可能，給予留置導尿。疼痛短暫緩解，病人受盡折磨，醫(yī)生筋疲力盡。思考： 手術很順利，術后疼痛持續(xù)，術中未明顯發(fā)現異常??？凌晨0：15分，疼痛繼續(xù)，注射杜冷丁針一支；晨7：05分，疼痛繼續(xù)，注射杜冷丁針50mg，及阿托品針0.5mg。必須依賴杜冷丁針，疼痛才能稍有緩解，腹腔B超未見液體，怎么辦？病人家屬的每一張臉都是冰凍樣的! 再次復查B超：輔助檢查：山莨菪堿、地塞米松、阿托品針繼續(xù)使用腹穿：少量淡血性液體；思考：淡血性液體，膽囊切除術后，基本排除膽漏可能，且血象不怎么高，感染尚可，血淀粉酶不高，胰腺炎是否可以排除？但是，腹腔液體明顯增多，怎么辦？腹穿

4、誤差？術后第一天下午，再次行相關檢查再冷的臉，也需要急診手術探查！行腹腔鏡探查術，探查發(fā)現腹腔內腸管變黑、壞死，中轉開腹，探查發(fā)現腸系膜血管栓塞，行相關區(qū)域小腸腸段切除，對端吻合。術后當夜無疼痛，第二天上午再次出現腹部隱痛表現，考慮腸系膜血管栓塞性疾病轉杭州邵逸夫醫(yī)院治療術后病理：結 果經杭州溶栓治療，患者平安出院。醫(yī)患糾紛術后，經嘉興市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定認為：本患者膽囊切除術后，出現腸系膜血管栓塞、腸壞死疾病，處理及時，相關檢查晚上，無治療上不當行為，不構成醫(yī)療事故。百度百科疾病原因 腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性，病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對

5、遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識別能力的增強，特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小，目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-18%。 百度百科臨床表現 腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然，迅速出現腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數天或數周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥，其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥

6、不是治療的關鍵。大多數病人表現為亞急性過程，不出現腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時間腹痛以后出現腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現并不能截然分開。 不論動脈或靜脈血栓形成，腸系膜血管缺血的臨床表現都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質，提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時間差別較大，75%以上的病人就診時癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便，近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對較低且癥狀缺乏特異性，往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛，提示出現腸壞死。約1 /3

7、2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內或腹腔內的滲出可導致血容量降低以及循環(huán)動力學不穩(wěn)定，收縮壓 90mmHg (1mmHg = 01133kPa)提示預后不良。1百度百科：手術治療 腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血的病人，一經診斷即應馬上開始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的病人不是都需要手術探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術。在術中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立，即應開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限，一味強調獲得正常的腸管斷端進行腸切除可能導致切除過多有生機的腸管。故對該病實施腸切除的態(tài)度應當更加謹慎，以盡

8、可能保存有生機的腸管為原則。 為避免切除過多可能存在生機的腸管，最好采取24小時后二次探查的方法。二次探查對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下，也可選擇實施保守的腸切除后不進行腸管一期吻合，而將斷端拖出腹壁造口的方法，將造口作為觀察腸管生機的窗口，可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數情況下，如果血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈，可以進行血栓切除術。范圍更為廣泛的血栓，不宜實施取拴術。動脈痙攣是一種常見情況，通過聯合應用動脈內罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢復生機的缺血腸管。百度百科藥物治療 如果沒有出現腸壞死，腸系膜靜脈血栓形成可以

9、不采取手術，而給予藥物治療。不過目前還沒有指標能夠準確地指示病人腸壞死的危險。對于沒有腹膜炎或穿孔的病人，不需要靜脈抗生素治療。但是，在患病早期立即給予肝素抗凝治療，可以明顯提高病人的存活率，降低復發(fā)率，即使在手術中應用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素5 000U靜脈注射，隨后持續(xù)輸注，保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況，如果出現腸壞死的風險大于消化道出血的風險，也可以給予抗凝治療。病例分享（二）患者，謝某，男性，40歲，因“腹痛5小時”，門診14:30收住內科治療。病史特點：5小時前，在家中無明顯誘因下出現腹痛不適，中上腹為甚，劇烈、持續(xù)性，進行性加重

10、，伴有二相、無嘔吐，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛癥狀，難以承受，急診入院。查體：T36.4P92次/分R20次/分BP140/70mmHg，神清，急性痛苦狀，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺無殊，兩肺未及啰音，腹平旦，腹肌緊張，中上腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。輔助檢查：查白細胞：14.2*109/L，中性分類87.6%，CRP10.7mg/L，血淀粉酶83U/L，血鉀：4.14mmol/L,血糖：6.2mmol/L，胸部CT、上腹部CT未見異常。門診治療：阿托品針、丁溴東莨菪堿靜滴效果不佳。既往史：入院前一天，有鼻塞、流涕等癥狀，于當地衛(wèi)生院考慮感冒給予口服感冒藥

11、物治療。有吸煙史10支/日*20年；思 考考慮什么原因所導致的腹痛？下一步采取什么措施處理？需要補充檢查什么？入院后的處理當時收入內科，內科給予奧美拉唑制酸、同時給予丁溴東莨菪堿解痙止痛處理疼痛未能好轉，外科會診，結合病史考慮胃穿孔，16:00轉外科治療。外科認為，雖然考慮胃穿孔，但是沒有膈下游離氣體，且腹痛劇烈，喜坐位，無腹腔積液，考慮其他原因腹痛可能，給予觀察，暫未手術。外科觀察期間，于18:00左右患者嘔吐鮮血30ml，給予輸紅懸4U，并給予使用止血劑及洛賽克，測BP 152/50mmHg，HR80次/分。22:00腹痛加劇，難以承受，HR 70次/分，R23次/分，BP 160/46mmHg,上腹部壓痛明顯，伴有