失禁護理常規(guī)ppt課件(PPT 102頁)

1、 失禁病人的皮膚護理第1頁，共102頁。 課程內(nèi)容失禁的定義、原因及引致的問題失禁性皮炎的定義、原因及與壓瘡的鑒別失禁性皮炎的預防與處理第2頁，共102頁。失禁的定義在無意識、無法控制的情況下，在不適當?shù)膱鏊心蛞夯蚣S便排出。第3頁，共102頁。大便失禁也叫肛門失禁。是指肛管括約肌失去對糞便及氣體排出的控制能力，屬于排便功能紊亂的一種。不完全性大便失禁完全性大便失禁能隨意控制干的大便對稀的大便及氣體失去控制能力肛門失去對干大便、稀大便和氣體的控制能力，而導致有糞便黏液外流，污染內(nèi)褲，使肛門潮濕、瘙癢，則稱為完全性失禁。大便失禁的定義第4頁，共102頁。大便失禁的分類大便失禁不完全性大便失禁一度

2、：糞便偶然污染內(nèi)褲二度：不能控制糞便漏出經(jīng)常污染內(nèi)褲，并伴有氣體失禁完全性大便失禁（三度）第5頁，共102頁。習慣形成心理因素器質(zhì)性因素(獲得性大便失禁)臨床上常見的大便失禁的原因第6頁，共102頁。器質(zhì)性因素(獲得性大便失禁)神經(jīng)系統(tǒng)原因 產(chǎn)生的失禁會陰部創(chuàng)傷（包括工作、交通 事故或戰(zhàn)傷所致 的外傷）第7頁，共102頁。器質(zhì)性因素(獲得性大便失禁)肛門直腸疾病先天性肛門直腸畸形以及婦產(chǎn)科、肛腸外科手術(shù)后并發(fā)癥引起的大便失禁，其中以肛瘺手術(shù)和產(chǎn)傷為多數(shù)。其它第8頁，共102頁。獲得性大便失禁糞便外溢大便嵌塞大便嵌塞肛門內(nèi)括約肌松弛糞便外溢當直腸壓力超過肛門壓力時發(fā)生大便失禁第9頁，共102頁。

3、尿失禁的定義國際抗尿失禁協(xié)會（The International Continence Society,ICS）:尿失禁是一種不自主地經(jīng)尿道漏出尿液的現(xiàn)象。是一種可以得到證實的、不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象，并由此給患者帶來社會生活的不便及個人衛(wèi)生方面的麻煩。第10頁，共102頁。尿失禁的分類尿失禁不是一個獨立的疾病，通常尿失禁的發(fā)生有其原因。臨床尿失禁通常分為急迫性尿失禁、真性壓力性尿失禁、反射性尿失禁、充盈性尿失禁和功能性尿失禁。第11頁，共102頁。失禁的發(fā)生率美國疾病控制中心報道15%34%的年齡大于65歲的老年病人患有小便失禁，國外報道有超過一半的老齡病人存在大便失禁。大小便失禁也普遍存在

4、于急癥病人，有研究調(diào)查了976例病人，失禁發(fā)生率為20.3%，其中小便失禁發(fā)生率2.6%，大便失禁的發(fā)生率為13%以及4.7%的病人患有大小便失禁，而在全部失禁病人中27%的病人有IAD.Bliss等對3405例長期住院病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示73%的病人伴有失禁，5.7%的病人患有IAD。參考文獻：王曉慶 段培培 失禁相關(guān)性皮炎的護理進展【J】.護理學報，2012,19（7B）：9第12頁，共102頁。失禁引致的問題失禁是危急重癥、昏迷及截癱患者的常見癥狀。容易導致： 會陰部皮膚紅斑、濕疹、糜爛、潰瘍 骶尾部壓瘡 潮濕引起不舒適，糜爛引致疼痛 不雅氣味，污染環(huán)境 護理工作量大，醫(yī)療成本增加 心

5、理尷尬，失去自尊第13頁，共102頁。失禁性皮炎定義是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應，表現(xiàn)為皮膚瘙癢/不適感、疼痛；皮膚表面的紅斑、水腫；嚴重滲出時可伴有水泡、糜爛；增加二次感染及罹患壓瘡的風險，其發(fā)生部位為會陰部、腹股溝處、骶尾部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等。該概念于2005年在美國的一個專家會議中提出，在國外已逐漸被接受和使用。參考文獻： Gray M，BlissD Z，Doughty D B，et al.Incontinence-associated dermatitis:a consensus【J】.J Wound Ostomy Conmy Continence Nurs，

6、2007,34(1):45-54,55-56第14頁，共102頁。第15頁，共102頁。第16頁，共102頁。第17頁，共102頁。第18頁，共102頁。第19頁，共102頁。IAD病因及相關(guān)因素第20頁，共102頁?；颊叩囊苿恿?組織耐受力 會陰部環(huán)境導致失禁性皮炎的三大危險因素 參考文獻：劉歡 寧寧 失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別研究新進展【J】.護士進修雜志，2013.5（10）878-810第21頁，共102頁。Gray認為IAD的發(fā)生與6個危險因素有關(guān)暴露于濕性環(huán)境 2. 大小便失禁3. 限制裝置的使用 4. 摩擦力5. 病原體的感染和過度繁殖 6. 堿性pH第22頁，共102頁。IAD

7、IT程度分級高危High-Risk早期Early IAD中度Moderate IAD真菌性皮疹Fungal-AppearingRash重度Severe IADIAD分級失禁性皮炎干預工具（IADIT）第23頁，共102頁。失禁性皮膚炎的癥狀初期癥狀在表皮產(chǎn)生小紅點不規(guī)則發(fā)紅或皮膚破損情形。易發(fā)生在肛門口周圍及生殖器的周圍。第24頁，共102頁。高危&早期IAD高危早期IAD皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患IAD或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變無法恰當?shù)淖o理或無法自我照顧及溝通者24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整,無水泡,但呈紅色

8、/粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則深色皮膚患者,顏色改變較難判別,此時觸診更為有用觸診可感知局部皮溫較沒暴露部位高。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等定義第25頁，共102頁。中度IAD定義受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色,但在深色部位,可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色局部皮膚光亮潮濕,伴有血水滲出 或針尖狀出血;呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損(少量)疼痛明顯圖例第26頁，共102頁。重度IAD定義受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損,呈紅色伴滲出或 出血，深色皮膚患者,可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色滲出液中的蛋白粘附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落圖例第27頁，共102頁。真菌性皮

9、疹定義圖例可伴有任何程度的IAD損傷皮疹通常位于發(fā)紅部位的邊緣(深色皮膚患者,可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/深紫色),可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的紅斑(白色/黃色)患者可訴有癢感； 思考：與單純性IAD的處理一樣嗎？第28頁，共102頁。 壓瘡與失禁性皮炎如何鑒別？第29頁，共102頁。第30頁，共102頁。 鑒別要點PU(壓瘡）IAD (失禁性皮炎）病理生理缺血性損傷對糞便/尿液的炎癥反應位置骨突處、受壓部位會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部相關(guān)因素活動減少、感覺減退小便和/或大便失禁深度最初表現(xiàn)為一期：最終可發(fā)展為全皮層損傷通常為部分皮層損傷形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及剪力時可呈橢圓型或長型；邊界清楚邊

10、界不規(guī)則、界限不清楚，多呈彌散性、鏡面性伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬第31頁，共102頁。 IAD與、期壓瘡的區(qū)別第32頁，共102頁。 因素IAD期壓瘡期壓瘡皮膚狀況暴露于尿液或糞便暴露于壓力，剪切力，活動受限暴露于壓力，剪切力，活動受限部位皮膚褶皺處骨隆突處或外來壓力受壓部位骨隆突處或外來壓力受壓部位傷口床顏色有光澤、紅色、反光，無腐肉指壓不變白的紅色，可能觸及腫脹有光澤、粉紅或紅色開放性傷口，無腐肉周圍組織顏色紅色，炎性，水腫正常，可觸及腫脹正常，可觸及腫脹涉及區(qū)域特征斑點狀,外觀不勻單一區(qū)域的紅斑邊緣清晰的單一潰瘍疼痛燒灼，刺痛，瘙癢銳痛，一般無發(fā)癢銳痛，一般無

11、發(fā)癢氣味尿味或大便味無無，感染時可有其它白色念珠菌常見癥狀更換位置發(fā)紅消失傷口床淺表，上皮形成后可愈合第33頁，共102頁。 IAD的評估第34頁，共102頁。IAD的評估（SAT）皮膚狀況評估表(PAT)會陰評估工具（IADS)IAD及其嚴重性評估工具（PSAT）肛周皮膚評估工具（PDGS）會陰部皮炎的等級量表 IAD評估工具怎么用呢?怎么用呢？第35頁，共102頁。會陰部評估工具(PAT)用于評估發(fā)生IAD的危險性，得分越高則發(fā)生IAD的風險越大，由4個條目組成即：刺激物的類型刺激時間會陰部皮膚的狀況影響因素:低蛋白 、 感染第36頁，共102頁。(PAT)會陰評估工具 評估項目 1分 2

12、分 3分刺激物類型成型的糞便和/或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和/或尿液刺激時間床單/尿布至少或少于每8小時更換床單/尿布至少每4小時更換床單/尿布至少每2小時更換會陰皮膚狀況皮膚干凈、完整紅斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低白蛋白、感染、鼻飼營養(yǎng)或其他0-1個影響因素2個影響因素3個（含）以上影響因素第37頁，共102頁。(PAT)會陰評估工具每個條目計分為1-3分，總分4-12分，分數(shù)越高發(fā)生IAD的危險性越大。第38頁，共102頁。評估項目分 數(shù)01234皮膚破損范圍無小范圍(小于20cm2）中等范圍(2050cm2)大范圍(大于50cm2)皮膚發(fā)

13、紅無發(fā)紅輕度發(fā)紅(斑點外觀不均一)中度發(fā)紅（嚴重點狀，但外表不均勻）嚴重發(fā)紅糜爛深度無輕度糜爛，只侵犯表皮中度糜爛，侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量滲出表皮嚴重糜爛，中度侵犯到真皮層（少量或無滲出）表皮及真皮嚴重糜爛，合并中等量滲出皮膚狀況評估表（SAT）第39頁，共102頁。IAD皮膚狀態(tài)評估工具 (SAT)：評估IAD嚴重程度的工具，得分越高則IAD越嚴重主要是根據(jù)受影響皮膚的范圍，皮膚發(fā)紅的程度和侵蝕的深度3個方面的累積得分確定IAD的嚴重程度。參考文獻：王曉慶 段培培 失禁相關(guān)性皮炎的護理進展【J】.護理學報，2012,19（7B）：9IAD的評估 第40頁，共102頁。失禁性皮炎護理常

14、規(guī)概念：是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應，表現(xiàn)為皮膚瘙癢/不適感、疼痛；皮膚表面的紅斑、水腫；嚴重滲出時可伴有水泡、糜爛；增加二次感染及罹患壓瘡的風險，其發(fā)生部位為會陰部、腹股溝處、骶尾部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等。第41頁，共102頁。失禁性皮炎護理常規(guī)評估：評估患者的神志狀態(tài)、肢體活動能力、治療護理配合情況、患者肛周和會陰部皮膚、失禁的類型，告知患者/家屬評估結(jié)果、講解失禁可能造成的損傷，介紹預防皮膚損傷及配合的方法。第42頁，共102頁。失禁性皮炎護理常規(guī)護理目標:失禁性患者皮膚完整，患者舒適 第43頁，共102頁。失禁性皮炎預防及護理ABCDE五大照護A(air)保持通風

15、B(barrier)隔離防護C(cleansing)皮膚清潔D(diaper)尿布選擇E(education)教育第44頁，共102頁。A(air)保持通風不可使用吹風機或烤燈，預防皮膚龜裂；應采自然通風方式，保持會陰及臀部皮膚干爽。使用電吹風機時，選擇低檔、低溫風力，保持會陰及臀部皮膚干爽。失禁或腹瀉病患，護理人員應主動經(jīng)常檢查病患尿布是否潮濕，一有排泄物應立即更換尿片。第45頁，共102頁。B(barrier)隔離防護 大便失禁患者未形成失禁性皮炎時：每次便后溫水清洗，必要時肛周凃擦軟膏：如嬰兒護臀霜、鞣酸軟膏、凡士林軟膏、紫草油等，還可使用爽身粉或皮膚保護粉（造口粉），皮膚保護膜。 一旦

16、失禁患者形成失禁性皮炎時：勿使用爽身粉等物質(zhì)，因會與汗液、尿液及糞便混合，導致尿布吸收功能受阻。失禁性皮炎護理見各期失禁患者的護理。第46頁，共102頁。B(barrier):隔離防護男性尿液收集器：男性尿套女性尿失禁用品：氣囊導尿管 第47頁，共102頁。B(barrier):隔離防護肛門栓子、衛(wèi)生棉條：優(yōu)點：可截留大便 缺點：昂貴放置肛管、大便失禁套件或其它氣囊導管接低負壓吸引應用對象：大量水樣便病人參考文獻：朱美琴 張慧 張馨尹 衛(wèi)生棉條和濟安舒能用于危重大便失禁患者32例效果觀察【J】.齊魯護理雜志，2011.17（30）27-28第48頁，共102頁。C(cleansing)皮膚清潔

17、用柔軟的毛巾溫和的清洗皮膚，減少摩擦性損傷。使用酸堿平衡的皮膚清潔劑：正常皮膚的pH 值為5.5，在清潔皮膚時應使用接近皮膚pH值的清潔劑，如干洗劑、沐浴露及沐浴凝膠等，不可使用堿性肥皂清潔。第49頁，共102頁。做好皮膚護理正確擦洗第50頁，共102頁。D(diaper)尿布選擇首選柔軟、吸水性強的純棉尿布。無條件者也可選擇型號、大小合適的透氣性紙尿褲，避免使用不透氣紙尿褲，因其會增加患失禁性皮膚炎機率。第51頁，共102頁。E(education)教育及早發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎高危險人群病患，正確指導患者/家屬如何預防及正確的照顧方式，可減少患者失禁性皮炎發(fā)生的機率。因此需及早對患者及家屬進行健康

18、宣教。第52頁，共102頁。 失禁高風險患者 及各期失禁性皮炎的護理第53頁，共102頁。高危患者的護理皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患IAD或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變無法恰當?shù)淖o理或無法自我照顧及溝通者24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄。高危患者在入院2h內(nèi)進行初次評估，以后每班次進行交接。第54頁，共102頁。病因處理 確定失禁的原因，檢查是否存在尿路感染；針對病因制定適當?shù)娜鐜鷷r間或排便計劃。第55頁，共102頁。溫和清洗 失禁發(fā)生后立即清洗，減少排泄物刺激。戴手套，采用軟布，用溫水洗去臟污。盡量采用沖洗或輕拍式清潔，水溫控制在32-38，勤換衣褲、

19、床單、失禁用品，保持皮膚清潔和干爽。第56頁，共102頁。 用潤膚霜或護膚霜可保持皮膚完好 應完全清洗后重新涂抹，以預防護膚霜堆積，造成藏污納垢，導致新的護膚霜無法與皮膚接觸。潤膚霜或護膚霜禁用于皮膚破損者。第57頁，共102頁。保濕 推薦使用含有清潔、潤膚、保濕三效合一的一次性洗巾：如蕙選。使用含有保濕功效的保濕劑：如甘油、氧化鋅油。第58頁，共102頁。建立皮膚保護屏障，避免尿液或大便的再次刺激 大便失禁患者肛周可涂皮膚保護膜，也可于臀區(qū)黏貼透明薄膜，使皮膚與排泄物隔離。糊狀便患者黏貼一件式造口袋收集糞便。第59頁，共102頁。臀部黏貼薄膜敷料法薄膜敷料邊緣卷起時勿撕除用剪刀剪平清洗干凈再

20、覆蓋新的薄膜敷料第60頁，共102頁。建立皮膚保護屏障，避免尿液或大便的再次刺激水樣便患者可黏貼一件式造口袋或肛門留置肛管或大便失禁套件（肛門括約肌松弛者不宜使用）收集糞便。第61頁，共102頁。建立皮膚保護屏障，避免尿液或大便的再次刺激男性尿失禁患者使用新生嬰幼兒紙尿褲套入陰莖（陰莖3厘米，根據(jù)陰莖周徑大小剪好開口，開口周圍的散邊以膠帶包裹固定），包裹陰囊和尿道（陰莖3厘米者）收集尿液。使用此方法患者必須穿上內(nèi)褲或彈力褲固定。第62頁，共102頁。建立皮膚保護屏障，避免尿液或大便的再次刺激尿失禁患者可以穿紙尿褲及尿片，也可使用一次性尿套收集尿液。 第63頁，共102頁。 早期失禁性皮炎的護理

21、 第64頁，共102頁。早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈紅色或粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時可觸診，可感知局部皮溫高于沒受糞便刺激的部位，患者主訴有燒灼感、針刺感。第65頁，共102頁。做好病因處理及皮膚清潔做好病因處理及皮膚清潔。在會陰部涂抹造口粉，吸收5分鐘左右，將多余的造口粉抹去，涂皮膚保護膜（面積大于失禁面積），30秒后皮膚保護膜可完全干燥，如皮膚有皺褶，可用手展開皺褶，均勻涂抹，待皮膚保護膜完全干燥后再恢復皮膚的自然位置，可重復此動作3次，如糞便再次污染，在使用溫水清潔時，不可用力擦拭，以免破壞保護膜，24小時內(nèi)

22、按上述方法使用2次，做好護理效果的評估，及時記錄和交接班。清洗涂抹造口粉涂皮膚保護膜第66頁，共102頁。 中度失禁性皮炎的護理 第67頁，共102頁。中度失禁性皮炎受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡，可伴有皮膚缺損（少量）；患者伴有明顯疼痛。第68頁，共102頁。中度失禁性皮炎的護理皮膚破損創(chuàng)面使用生理鹽水清潔后擦干，先噴灑造口粉再涂抹無酒精性保護膠 ，或水膠體敷料及泡沫敷料促進愈合，2-3天更換敷料一次。病人臀部鋪看護墊。避免尿液或大便的再次刺激。水樣便患者可粘貼一件式造口袋或肛門留置

23、肛管或大便失禁套件收集糞便（肛門括約肌松弛者不宜使用）。糊狀便患者可粘貼一件式造口袋或大便失禁套件收集糞便。第69頁，共102頁。 重度失禁性皮炎的護理 第70頁，共102頁。重度失禁性皮炎受刺激的部位出現(xiàn)部分皮膚缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。第71頁，共102頁。重度失禁性皮炎的護理水樣便患者可于肛門留置大便失禁套件收集糞水。 第72頁，共102頁。重度失禁性皮炎的護理糊狀便患者也可使用大便失禁套件收集糞便或使用紙尿片或穿著紙尿褲，使用紙尿片或穿著紙尿褲者必須密切留意患者排便情況，一旦排泄及時清潔

24、并更換。第73頁，共102頁。尿失禁患者應留置導尿管，直至皮膚損傷創(chuàng)面愈合。 第74頁，共102頁。重度失禁性皮炎的護理皮膚破損創(chuàng)面滲液多，大便失禁患者難以粘貼造口袋來收集糞便。水樣便患者可于肛門留置大便失禁套件收集糞水。糊狀便患者也可使用大便失禁套件收集糞便或使用紙尿片或穿著紙尿褲，使用紙尿片或穿著紙尿褲者必須密切留意患者排便情況，一旦排泄及時清潔并更換；尿失禁患者應留置導尿管，直至皮膚損傷創(chuàng)面愈合。皮膚破損創(chuàng)面內(nèi)層敷料（可選擇藻酸鹽敷料）+外層敷料（水膠體敷料或泡沫敷料）促進愈合。根據(jù)滲漏情況更換敷料。第75頁，共102頁。重度失禁性皮炎的護理皮膚破損創(chuàng)面：內(nèi)層敷料（可選擇藻酸鹽敷料）+外

25、層敷料（水膠體敷料或泡沫敷料）促進愈合。根據(jù)滲漏情況更換敷料。 第76頁，共102頁。 合并真菌性皮炎 第77頁，共102頁。真菌性皮炎 可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點（白色/黃色）患者常訴有癢感。第78頁，共102頁。真菌性皮炎護理除相應的失禁性皮炎處理外，尚需使用抗真菌制劑。只有當皮膚出現(xiàn)真菌性皮疹時才可使用抗真菌制劑；不可作為常規(guī)使用；類固醇類，抗感染藥不可作為治療失禁性皮炎的常規(guī)用藥；局部抗生素不可作為治療失禁性皮炎的常規(guī)用藥。護理超過2周仍未有明顯的效果時應重新評估。必要時轉(zhuǎn)

26、入皮膚科進一步診治。第79頁，共102頁。3M 傷口保護膜聯(lián)合造口袋在治療失禁性皮炎中的應用第80頁，共102頁。使用及改良方法 將一件式造口袋底板沿中央孔徑圓形裁剪，開口比肛門括約肌大，一般為3-4cm，再將底板造口袋開口相反方向剪出約0.5-1cm寬，1-2cm長的缺口（主要避開臀裂部位，此皮膚較薄弱，易破損），開口處夾好。肛周皮膚均勻涂抹皮膚保護膜待干后，撕開造口袋底板粘貼紙與肛周皮膚緊密貼合，按壓造口袋底板1-2min，會陰處按壓力量稍大，時間稍長。如果患者肛周皮膚毛發(fā)較多，則需備皮。造口袋出現(xiàn)排泄物滿時應及時傾倒或更換。撤去造口袋時應一手輕壓皮膚，一手慢慢撕開粘膠，如粘貼較緊時，可噴涂少量的皮膚消毒液防止皮膚損傷。第81頁，共102頁。 對于患者出現(xiàn)腸道脹氣時，可以在改良造口袋無紡布面粘貼上活性炭過濾片，可以有效吸出造口袋內(nèi)氣體。 第82頁，共102頁。步驟