壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-PPT課件 (13)

1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展 謝倩主要內(nèi)容 壓瘡的新定義壓瘡的新分期壓瘡的局部評(píng)估與記錄了解預(yù)防壓瘡的三步驟2007NPUAP壓瘡的新定義美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組（National Pressure ulcer Advisory Panel）1989NPUAP壓瘡的定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或深部組織由于壓力，或者壓力混合剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。名稱的演變1950年“褥瘡”（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”P(pán)ressure ulcer9.3kpa壓力下

2、持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%-25%.一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，它是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡的分期NPUAP1989壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期NPUAP1989壓瘡分期期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，

3、且已侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP2007壓瘡分期（分六期）可疑的深部組織損傷期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 可疑的深部組織損皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下

4、組織暴露。可疑的深部組織損傷患者照片期(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼期(Stage )患者照片期(Stage) 表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口創(chuàng)面無(wú)腐肉 也可能是一個(gè)完整的或破裂的水皰 期壓瘡組織剖面圖和患者照片期(Stage) 全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位期壓瘡的組織剖

5、面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期的患者照片傷口的評(píng)估整體評(píng)估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況 局部評(píng)估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無(wú)潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。傷口的局部評(píng)估1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？10.疼痛？傷口的大小長(zhǎng)：傷口長(zhǎng)度的測(cè)量

6、應(yīng) 與身體的長(zhǎng)軸平行。(cm) 頭腳長(zhǎng)傷口的大小寬：傷口寬度的測(cè)量應(yīng)與身體的長(zhǎng)軸垂直。 (cm) 頭腳寬傷口的局部評(píng)估潛行：在評(píng)估傷口時(shí)，需要探測(cè)有無(wú)肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見(jiàn)邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應(yīng)。9h3h 6h 潛行直徑12h順時(shí)針?lè)较蚋鶕?jù)傷口基底顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）滲出液的量及性狀傷口滲出液量：無(wú)滲出、少量、中量及大量滲出。無(wú)滲出指：24小時(shí)更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24

7、h,每天至少需要1塊紗布但不超過(guò)3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過(guò)10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無(wú)存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳肥胖水腫病人疼

8、痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素年齡、 營(yíng)養(yǎng)、 疾病 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，如果存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS） RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

9、量表（RAS）的應(yīng)用Braden Scale評(píng)分表Norton Scale評(píng)分表Waterlow Scale評(píng)分表 Braden（布雷登）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Norton Scale評(píng)分表（1962年）項(xiàng)目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動(dòng)力自由活動(dòng)需協(xié)助約束在輪椅上臥床不起移動(dòng)力完全自主有些限制非常限制難以移動(dòng)失禁無(wú)偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下 Norton(諾頓)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Waterlow Scale評(píng)分表（1988年）類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)惡液質(zhì)8中等0心衰5體型、體重超過(guò)中等1組

10、織營(yíng)養(yǎng)不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1皮薄1女2皮膚類型干燥1性別和年齡14-491和可見(jiàn)面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開(kāi)/紅斑3815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運(yùn)動(dòng)性限制的3食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時(shí)間2h5大小便失禁3營(yíng)養(yǎng)缺乏糖尿病截癱46藥物治療類固醇細(xì)胞毒性藥大劑量消炎藥4 七勤 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班如何預(yù)防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷