甲狀腺功能亢進的診治

1、 甲狀腺功能亢進 的診治 嚴 勵1 下丘腦 TRH- + 垂體 TSH - + 甲狀腺 T4 rT3 T32 甲狀腺球蛋白(含110個酪氨酸殘基) 經(jīng)碘化 T4 T3 (大部份) (僅10-20%) 進入血循環(huán) 與蛋白結(jié)合 (99.95%及99.5%以上) (80%-90%與TBG，其余與白蛋白) T4 T3 rT3 (80-90%)3甲亢：各種原因致甲狀腺功能增高， 分泌甲狀腺激素過多， 而引 起的一系列臨床表現(xiàn)。甲狀腺毒癥：各種原因致血中甲狀 腺激素水平增高，所致的一系 列臨床表現(xiàn)。4甲亢是常見的內(nèi)分泌疾病，最常見為伴彌漫性甲狀腺腫的甲亢（Graves?。?臨床綜合征，病因多種分類 甲狀

2、腺性甲亢 垂體性甲亢 異源TSH綜合征 卵巢甲狀腺腫5 診 斷 典型病例 T3、T4分泌過多癥狀群 甲狀腺腫 診斷 眼征 不典型病例(輕癥、小兒、老年等) 易誤診 (1)老年病人可以心臟病表現(xiàn)為主， 如心衰、房纖 (2)胃腸道癥狀為主，如厭食、腹瀉、 消瘦等(淡漠 型甲亢) (3)周期性麻庳、重癥肌無力、嚴重肌萎縮 (4)單側(cè)突眼 (5)合并DM、妊娠等 須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確診6 實驗室檢查 一、血清甲狀腺激素測定 1、FT3、FT4 不受血中TBG的影響，直接反 映甲狀腺功能(生物活性成份) 2、TT4 受TBG的影響 3、TT3 常與TT4平行，但較敏感，甲亢與復 發(fā)早期、T3

3、型甲亢、治程中觀察較好 淡漠型和久病者可不高 TBG 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高 雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素 下降 4、rT3 無生物活性，與T4及T3維持一定比例， 甲亢或復發(fā)早期僅有rT3升高7 T3型甲亢 (1) TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制 (2) FT4、TT4正?；蚪档?(3) 見于早期、病程中、復發(fā)早期 T4型甲亢 1) TT4、FT4升高，rT4 升高 2) FT3、TT3可不高 3) 見于淡漠型甲亢、伴其它嚴重疾病時8 二、甲狀腺功能檢查 1、甲狀腺對放射性碘的攝取率 2uci 3、24小時， 符合率達90%，攝碘率 增高，高峰前移 (1)升高：長期使用

4、女性避孕藥、缺碘性甲狀 腺腫(T3抑制試驗) (2)降低：食物及藥物影響:抗甲狀腺藥物、 溴劑、保 泰松 亞急性甲狀腺炎、醫(yī)源性甲亢、甲狀腺腫 樣卵巢瘤 孕婦及哺乳期禁用 不能反映病情嚴重程度與治療中病情變化 2、甲狀腺顯象9三、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能估計 1、TSH： 甲狀腺性甲亢時降低，與 垂體性甲亢鑒別 2、TRH興奮試驗： IV 200ug TRH， TSH升高可排除甲亢， 不升 高則支持甲亢。副作用少，對冠 心病或甲亢心者較安全10 3、T3抑制試驗：甲狀腺素60mg, tid8天 如吸碘率下降50%甲亢 意義： 鑒別甲亢或單純性甲狀腺腫、停藥 指征之一 禁忌： 冠心病、甲亢心

5、4、甲狀腺抗體測定 TG、TM：明顯升高則考慮合橋本病，手 術(shù)后易復發(fā)，但又易甲低，不考慮手 術(shù)及同位素 TSAb(甲狀腺刺激性抗體)：早期診斷、判 斷病情、復發(fā)、停藥 病因診斷11 甲亢的鑒別診治一、與其它疾病鑒別1、腫瘤：淋巴瘤（體重下降、低熱、虛汗）2、帕金森氏病：甲狀腺腫、面紅3、神經(jīng)官能癥4、妊娠、慢性肺病12二、與其它引起甲狀腺毒癥的原因鑒別1、亞急性甲狀腺炎 多急起，甲狀腺腫大、疼痛、發(fā)熱，自行緩解，ESR 增高，攝碘功能低2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺多結(jié)節(jié)，多見于老年 人病史長，B超、同位素檢查3、毒性腺瘤；長期， 癥狀較輕，單個結(jié)節(jié)， 掃描熱結(jié) 節(jié) 4、橋本氏甲狀腺炎5、

6、外源性：服用甲狀腺藥物13 治 療一、一般治療 休息、飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。二、甲亢的治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性碘 手術(shù)治療14 1、抗甲狀腺藥物治療 最常用、基礎治療，但復發(fā)率高常用藥物： 硫脲類(PTU、MTU)、咪唑類(他巴唑、 甲亢平)作用機制： (1)抑制甲狀腺激素合成: 抑制甲狀腺過 氧化物酶，阻斷碘氧化成活性碘，阻 斷酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶聯(lián)。 顯效需412周 禁補碘及含碘豐富食物 PTU半衰期2小時，他巴唑46小時 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3：重癥及甲亢危象 (3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需較長時間達 到，主張長療程15適應證 (1

7、)病情輕、甲狀腺小 (2)20歲、孕婦或不能手術(shù)者 (3)術(shù)前準備 (4)術(shù)后復發(fā) (5)放射性碘的輔助治療。 劑量和療程 ： 初治期、減量期、維持期 總療程約2-2.5年16 加用甲狀腺素問題: 阻斷替代治療 目的: 提高長期緩解率? 方法: 抗甲狀腺藥物用至維持量時加用 L-T4，50100ug/d( 抑制垂體)， 當抗甲狀腺藥物1年半后，單用 L-T41年半。 機制: 1)L-T4抑制TSH，使TRAb減少 2)L-T4直接抑制B細胞產(chǎn)生TRAb 3)L-T4直接抑制甲狀腺抗原物質(zhì) 的產(chǎn)生(TSH受體或其它)17 Tapazol 初治期: 10mg(個別可用至150mg)，tid， 約6

8、-8周，臨床癥狀明顯減輕 或消失，血T3、T4恢復正常。 減量期: 每2-4周減一次，每次5-10mg， 至5-10mg/日。 維持量期: 5-10mg/日(甚至2.5mg/日)， 約維持2年。 在期間酌情加用甲狀腺素(尤其甲狀 腺腫大、突眼加重時)。18 停藥與復發(fā) (1)甲狀腺大小 (2)T4與T3的比例 (3)TG、TM (4)維持劑量的大小 (5)T3抑制試及TRH興奮試驗正常 (6)用藥時間 (7)血TSAb明顯下降或陰轉(zhuǎn)(關(guān)鍵) 19 副作用 (1)粒細胞減少及粒細胞缺乏 多見于初 用藥2-3個月或復治的頭2-3周，也可以見于任何時間，急驟減少或漸減少 定期復查血白細胞，如3109/L或 粒細胞 5109/L則停藥。 如白細胞減少，可換用另一種藥物 如粒細胞缺乏，則不能再用 如發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛則應查白細胞 治療前血WBC低的處理 處理: 1)停用抗甲狀腺藥物 2)如白細胞30歲、中度甲亢 (2)不能使用抗甲亢藥物或不宜手術(shù) (3)術(shù)后復發(fā) 禁忌證：絕對：妊娠、哺乳 相對：兒童、胸骨后甲狀腺腫和或巨 大甲狀腺、重度浸潤性突眼、 甲狀腺攝碘功能不好 22 劑量與用法 先抗甲狀腺藥物治療，癥狀控制后停藥3-5天 服后2-4周癥狀減輕，3-6個月療效高峰癥狀未 控制者輔以藥物治療 并發(fā)癥 (1)甲減： 國內(nèi)頭一年約5%，以后每年1-2% 亞臨床甲減 發(fā)生與 (