第4章器質(zhì)性精神障礙患者護(hù)理

1、第4章器質(zhì)性精神障礙患者護(hù)理概念器質(zhì)性精神障礙（Organic mental disorders） 是一組由腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙：由腦部疾病引起的精神障礙。腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦瘤等軀體疾病所致精神障礙：腦以外的軀體疾病引起的精神障礙。器質(zhì)性綜合征意識(shí)障礙：譫妄綜合征智能障礙：癡呆綜合征記憶障礙：遺忘綜合征：(Korsakoffs syndrome)人格改變精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想等）情感障礙綜合征分離（轉(zhuǎn)換）綜合征神經(jīng)癥樣綜合征譫妄綜合征（delirium）譫妄：意識(shí)障礙、顯著的興奮躁動(dòng)、感知覺(jué)障礙為三聯(lián)征的器質(zhì)性精神障礙癥狀群。是一組表現(xiàn)

2、為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acute brain syndrome）。病因 感染；內(nèi)分泌代謝障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；外傷； 急性腦血管疾病;電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏；手術(shù)后；藥物中毒; 缺氧等。流行病學(xué) 住院病人中：5% -15% 全麻外科手術(shù)后：50% 老年病房、急診室、ICU常見(jiàn)譫妄（delirium）譫妄的特征急性起病，癥狀變化大，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。 前驅(qū)期：1-3天 坐立不安、焦慮、激越、注意渙散、睡眠障礙等意識(shí)障礙：神志恍惚，注意力不集中，對(duì)周?chē)h(huán)境與事物的覺(jué)察清晰度降低。晝輕夜重。記憶障礙：以

3、即刻記憶和近記憶障礙最明顯感知覺(jué)障礙：視錯(cuò)覺(jué)、視幻覺(jué)情緒障礙：焦慮、抑郁、恐怖、憤怒、欣快睡眠-覺(jué)醒周期不規(guī)律事后大多遺忘。譫妄狀態(tài)臨床分期 第一階段 不安、話多，時(shí)間、空間定向障礙，近記憶和即刻記憶障礙，可能有牽連觀念，對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的刺激敏感度增加，情緒不穩(wěn)定，失眠或睡眠節(jié)律紊亂、多夢(mèng)。第二階段 言語(yǔ)不連貫、模糊不清，注意力受損，時(shí)間、空間、人物定向障礙明顯。對(duì)環(huán)境的錯(cuò)誤解釋明顯，情緒不安、活動(dòng)過(guò)度。第三階段 患者持續(xù)過(guò)度活動(dòng)，毫無(wú)目的、不協(xié)調(diào)。語(yǔ)言條理性差，呈現(xiàn)整體性的定向力、記憶力障礙，出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想。情緒顯現(xiàn)抑郁和恐懼。第四階段 患者在極度譫妄狀態(tài)下，可能顯出激動(dòng)或呆僵，此時(shí)患者與環(huán)境

4、之間已無(wú)有意義的關(guān)系。診斷和治療診斷：根據(jù)典型癥狀做出診斷 急性起病，意識(shí)障礙，定向障礙，伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。智能檢查可顯示認(rèn)知功能損傷。 治療 病因治療 支持治療：水電平衡，營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)癥治療：小劑量短期治療，副反應(yīng)輕，HPD、安定類(lèi)癡呆綜合征（dementia）癡呆：是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱為慢性腦綜合征（chronic brain syndrome）。CNS變性疾病 阿爾茨海默病、額-顳葉癡呆、亨廷頓病、克- 雅氏病、帕金森病、路易體癡呆 顱內(nèi)疾病 占位性病變：腫瘤、慢性硬

5、膜下血腫、慢性腦膿腫；感染：腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病癡呆；創(chuàng)傷：腦外傷 代謝障礙和內(nèi)分泌障礙 內(nèi)分泌障礙：艾迪生病、庫(kù)欣綜合征、高胰島素血癥、甲狀腺功能低下、垂體功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退；肝功能衰竭、腎功能衰竭、肺功能衰竭、慢性電解質(zhì)紊亂、血卟啉病、肝豆?fàn)詈俗冃?；維生素缺乏：維生素B1、煙酸、葉酸、維生素B12等缺乏 血管性疾病 血管性癡呆 中毒、缺氧 酒精、重金屬（如鉈）、一氧化碳、藥物、缺氧等 癡呆的病因癡呆的臨床表現(xiàn) 緩慢隱匿起病認(rèn)知功能障礙：記憶減退是常見(jiàn)癥狀：近記憶障礙，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，遠(yuǎn)記憶也受損，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛構(gòu)(confabulation)智能減

6、退思維緩慢、貧乏，對(duì)一般事物的理解力和判斷力越來(lái)越差，注意力日漸受損可出現(xiàn)時(shí)間地點(diǎn)和人物定向障礙人格改變社會(huì)功能受損：不能完成熟悉的工作，生活不能自理早期表現(xiàn)最早的癥狀常為近記憶力下降。如表現(xiàn)為記不住定好的約會(huì)與任務(wù)，記不起近期發(fā)生的事件；患者常采取措施彌補(bǔ)，如記筆記，常力圖掩飾。但遠(yuǎn)記憶力受損不明顯，仍記得諸多往事。學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技能的能力下降。由于存在疾病的自知力，所以患者常對(duì)自己的狀況表現(xiàn)出焦慮、苦惱、易激惹等情緒反應(yīng)。個(gè)性變化(漫不關(guān)心，不注重儀表，多疑、固執(zhí))。中期表現(xiàn)近記憶力明顯下降，遠(yuǎn)記憶力也受損理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損。思維失去條理性，漸發(fā)展至電報(bào)式語(yǔ)言，缺少形容詞，

7、思維內(nèi)容日漸貧乏現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ο陆担壮霈F(xiàn)妄想行為動(dòng)作笨拙、不守規(guī)矩，控制力下降晚期表現(xiàn)智能、人格衰退嚴(yán)重記憶力極差個(gè)人生活料理能力喪失言語(yǔ)理解與表達(dá)嚴(yán)重受損行為刻板或某些職業(yè)性刻板動(dòng)作大小便失禁、肢體癱瘓、終日纏綿床褥、最后可死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭8-10年癡呆的診斷了解病史典型癥狀 緩慢起病，意識(shí)障礙，定向障礙，伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。智能檢查可顯示認(rèn)知功能損傷。 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別假性癡呆癡呆的治療病因治療對(duì)癥治療 非藥物治療：需評(píng)估患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害的程度，以及精神癥狀、行為問(wèn)題和患者的家庭與社區(qū)資源等。 藥物治療：提高生活質(zhì)量遺忘綜合征（amnestic syndrom

8、e）遺忘綜合征：（柯薩可夫綜合征，Korsakoffs syndrome)，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無(wú)意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。病因：大腦損傷、酒精濫用、感染、中毒、腦血管疾病等臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物困難常有虛構(gòu)其它認(rèn)知功能和技能則相對(duì)保持完好。 腦器質(zhì)性精神障礙阿爾茨海默病 (Alzheimers disease,AD)血管性癡呆(vascular dementia,VD)顱腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)感染所致的精神障礙顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癇性精神障礙HIV感染所致精神障礙1994年11月5

9、日，美國(guó)前總統(tǒng)里根向公眾宣布 “我最近被告知我是美國(guó)將患阿爾茨海默病的人中的一員。目前，我感覺(jué)良好。我打算在上帝賜予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我還將和我的愛(ài)妻南希及全家一起在生命的旅途上行進(jìn)。我打算多享受些野外生活的樂(lè)趣并與我的朋友和支持者們保持聯(lián)系。” 二年后 不認(rèn)識(shí)熟人六年后 不認(rèn)識(shí)妻子；不知自己曾為總統(tǒng)說(shuō)話、做事困難十年后去世 DR. ALOIS ALZHEIMER (1864-1915) Alzheimers disease阿爾茨海默?。ò柌赡┦喜。?Alzheimers disease,AD) 定義：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩

10、慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。 早發(fā)型：65歲，即老年性癡呆。流行病學(xué) ： 65歲患病率約5%，80歲20%以上。 AD占所有癡呆例數(shù)的5070%。 發(fā)病率與年齡呈正相關(guān) 女性多于男性 阿爾茨海默病病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病理學(xué): 腦皮層彌散性萎縮 腦溝回增寬 腦室擴(kuò)大 神經(jīng)元大量減少 乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，乙酰膽堿含量顯著減少。 海馬和顳葉皮質(zhì)部位多見(jiàn) 組織病理學(xué)的顯著特征: 細(xì)胞外老年斑(senile plaques，SP):破碎的神經(jīng)纖維網(wǎng) 細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles， NFT) :一種異常神經(jīng)元分子遺傳學(xué)有癡呆家族史者其患病率為普

11、通人群的3倍 早老型:21號(hào)染色體、14號(hào)染色體和1號(hào)染色體 老年型:載脂蛋白E（APOE）位于19號(hào)染色體上老年前期癡呆起病在65歲以前者舊稱老年前期癡呆，或早老性癡呆（presenile dementia）多有同病家族史，病情發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語(yǔ)和失用阿爾茨海默病臨床表現(xiàn) 認(rèn)知功能障礙 非認(rèn)知性精神癥狀 高級(jí)皮層功能受損：失語(yǔ)、失認(rèn)、失用 分型：輕度、中度和重度輕度近記憶障礙常為首發(fā)癥狀常有時(shí)間定向障礙計(jì)算能力減退、思維遲緩，思考問(wèn)題困難早期患者對(duì)自己記憶問(wèn)題有一定的自知力，伴有輕度的焦慮和抑郁隨記憶力和判斷力減退，不能勝任復(fù)雜工作個(gè)人生活基本能自理。中度不能獨(dú)自生活，

12、記憶障礙日益嚴(yán)重有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，遠(yuǎn)記憶力也受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷和生日有時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，迷路言語(yǔ)功能障礙明顯，講話無(wú)序，內(nèi)容空洞命名不能、失認(rèn)、失用，不能正確地以手勢(shì)表達(dá)，無(wú)法做出連續(xù)的動(dòng)作，難以完成家務(wù)，生活料理困難，需督促或幫助。重度記憶力、思考及其他認(rèn)知功能?chē)?yán)重受損語(yǔ)言表達(dá)能力進(jìn)一步退化，有自發(fā)言語(yǔ)，內(nèi)容單調(diào)，不可理解，最終喪失語(yǔ)言功能活動(dòng)逐漸減少，逐漸喪失站立行走能力，臥床，大、小便失禁晚期患者可出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射等。神經(jīng)系統(tǒng)體征如肌張力増高，肢體屈曲等進(jìn)行性病程，一般經(jīng)歷810年左右，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病

13、或衰竭而死亡。阿爾茨海默病 輕度 中度 重度記憶障礙 近記憶 近遠(yuǎn)記憶，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu) 嚴(yán)重?fù)p害計(jì)算力 減退 加重 喪失言語(yǔ)功能 完好 障礙，失命名、失認(rèn) 嚴(yán)重?fù)p害至喪失人格改變 缺乏主動(dòng)性 情緒波動(dòng)不穩(wěn) 無(wú)完整人格 孤獨(dú)，自私 本能活動(dòng)亢進(jìn) 對(duì)人冷漠 情感淡漠 情緒不穩(wěn)精神病性 無(wú) 被偷竊感，嫉妒妄想，幻覺(jué) / 藏污納垢社會(huì)功能 能完成熟悉的 不能工作 日常事物 完全需要照顧 基本能自理 基本生活需要照顧 病程和預(yù)后起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，一般經(jīng)歷810年。預(yù)后 自愈罕見(jiàn) 嚴(yán)重癡呆 褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等 死亡阿爾茨海默病診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，排除其他原因引起的癡呆。 顱腦C

14、T/MRI：腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮、腦溝變寬。 心理學(xué)檢查 簡(jiǎn)易智力狀況檢查（Mini Mental State Examination,MMSE） 輕度：18-24分；中度：16-17分；重度：小于等于15分鑒別診斷：血管性癡呆 AD與VD的鑒別 鑒別點(diǎn) ADVD高血壓史或反復(fù)卒中史 無(wú)有病程特點(diǎn) 起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化 早期癥狀 人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀 全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力 自知力喪失較早人格改變明顯自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征 早期常無(wú)早期常有腦影像等檢查 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、

15、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分 低于4分高于7分治療盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆注意伴發(fā)的精神癥狀，給予對(duì)癥處理不可逆性癡呆，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減輕或延緩其功能殘缺；藥物：乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑：可改善患者的記憶障礙：多那培佐(donepezil，安理申 Aricept）， 石杉?jí)A-甲(huperzine A) 促腦代謝藥:腦復(fù)新、腦復(fù)康、氫化麥角堿等 血管擴(kuò)張藥等 抗氧化劑:維生素E加強(qiáng)生活護(hù)理血管性癡呆(vascular dementia，VD) VD的起病相對(duì)較急，病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大。VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見(jiàn)，早期自知力存在，可伴發(fā)抑郁、情緒不

16、穩(wěn)和情感失控等癥狀。有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史或有腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史，體格檢查可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。VD認(rèn)知功能缺損通常較局限，記憶缺損可能不太嚴(yán)重。影響精神癥狀的因素病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度急性、廣泛損害譫妄慢性、廣泛損害癡呆前額葉病變?nèi)烁窀淖冞吘壪到y(tǒng)損害 情緒障礙海馬、乳頭體或丘腦背內(nèi)側(cè)核損害記憶障礙影響精神癥狀的因素年齡：兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄影響精神癥狀的因素病前素質(zhì)、人格特征：病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質(zhì)性綜合征病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想軀體疾病

17、所致精神障礙軀體感染所致精神障礙 肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、小舞蹈病內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙 腎上腺功能異常：皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺功能減退癥 甲狀腺、旁腺功能異常：亢進(jìn)、減退 嗜鉻細(xì)胞瘤結(jié)締組織疾病伴發(fā)的精神障礙 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙 肝臟疾?。篧ilsons病、肝性腦病 腎臟疾?。耗蚨景Y、透析所致的精神障礙 呼吸系統(tǒng)疾病軀體疾病所致精神障礙臨床共同特點(diǎn)嚴(yán)重程度相平行，時(shí)間有先后關(guān)系一般起病急，急性期以意識(shí)障礙為主，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變精神障礙缺少獨(dú)特癥狀治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)軀體疾病所致精神障礙診斷 有軀體疾病的依據(jù) 有證

18、據(jù)顯示精神障礙系軀體疾病導(dǎo)致 有功能性精神障礙的癥狀治療：原則是病因和對(duì)癥治療并重 病因治療：治療原發(fā)疾病 對(duì)癥治療 支持療法甲狀腺功能障礙甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺激素分泌過(guò)多所致，女性多見(jiàn) 。 精神癥狀：精神運(yùn)動(dòng)性興奮 嚴(yán)重：幻覺(jué)或妄想狀態(tài) 甲狀腺危象：譫妄或昏迷甲狀腺功能障礙甲狀腺功能減退癥分類(lèi)：呆小病、幼年、成年甲狀腺功能減退精神癥狀 呆小病和幼年：智力、情感 成年：抑郁表現(xiàn)、智力障礙、幻覺(jué)妄想狀態(tài)治療：甲狀腺素 精神癥狀：抗抑郁藥 避免應(yīng)用酚噻嗪類(lèi)抗精神病藥物Wilsons 病肝豆?fàn)詈俗冃裕恒~代謝障礙的隱性遺傳疾病。 精神癥狀早期出現(xiàn) K-F環(huán) 血漿銅藍(lán)蛋白減少，尿和大便銅排泄增加。 器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理-護(hù)理評(píng)估 心理社會(huì)功能受損程度的評(píng)估 自我照顧能力評(píng)估 定向力評(píng)估 記憶力評(píng)估 精神癥狀評(píng)估器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理-護(hù)理評(píng)估 家庭功能評(píng)估 家庭功能評(píng)估量表生活環(huán)境評(píng)估 環(huán)境評(píng)估量表器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理注意問(wèn)題患者語(yǔ)言能力的受損常干擾信息的交流。器質(zhì)性精神障礙患者常表現(xiàn)出沖動(dòng)、控制力差、或反應(yīng)慢、不安、抗拒或個(gè)人