第1章 精神障礙的征象與癥狀(共37頁)

1、第一章精神障礙的征象(zhngxing)和癥狀精神科醫(yī)生需具有兩種不同性質(zhì)的能力。第一種能力通過病史采取和精神檢查客觀而準確地收集臨床資料，并能將這些材料以系統(tǒng)而均衡的形式加以組織。另一種能力是把每個病人視為獨特的個人并對這個人能有直覺的理解。第一種能力有賴于醫(yī)生的臨床技能和有關臨床現(xiàn)象的知識。第二種能力則有賴于醫(yī)生對人性的理解，和過去從其他病人得到的經(jīng)驗,從而能洞察眼前病人的感受和行為，以及既往生活經(jīng)歷如何對他產(chǎn)生影響。這兩種能力可以在傾聽病人訴述中和向較有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生學習中得到發(fā)展。對于(duy)培養(yǎng)第一種能力，教科書能提供信息和描述獲取知識和技能的程序。本章著重第一種能力,并不意味著

2、直覺的理解不重要，而只是由于后者不可能僅僅并直接從教科書里得到。檢查病人的技能，取決于對怎樣給癥狀和征象下定義有可靠的知識。沒有這種知識，精神科醫(yī)生便難免將現(xiàn)象錯誤歸類，從而做出不正確的診斷。因此，本章首先討論這些(zhxi)定義，以后再描述病史采取和精神狀況檢查。精神科醫(yī)生一旦引出癥狀和征象，他就必須確定這些現(xiàn)象在多大程度上與在其他精神科病人所觀察到的某種樣式相符合。換言之，他要確定此病人的臨床相跟已知的某種綜合征是否符合。而這種判斷要求他把對病人現(xiàn)狀的觀察和對病史的了解結合起來才能做到。確認為某綜合征的意義在于，它有助于推斷預后和選擇有效的治療。這樣做是在指導精神科醫(yī)生把若干類似病人的原因

3、、治療和結局的知識積累起來構成相互關聯(lián)的整體。診斷將在第四章和分類一起討論，此外在涉及各種不同精神科綜合征的以后諸章中也會談到。由于本章主要討論精神障礙癥狀與征象的定義和描述，它比起其他各章較為難讀。作者建議讀者可分兩階段來學習本章。第一次閱讀主要是討論部分和常見癥狀的一般性了解。第二次閱讀再集中于定義的細節(jié)以及較少見的癥狀和征象。第二次最好把閱讀與具有相關征象和癥狀的病人進行晤談結合起來。本章有很多例子，且?guī)缀醵纪瑯舆m用于女人和男人。這就引起所述事實如何體現(xiàn)在人稱代詞使用上的問題。我們決定，在整個這本書里，代詞他的意義和他或她相同。這原是久已公認的約定，只是現(xiàn)在似乎不時髦了，人們已經(jīng)改用“他

4、/她”?！八?她”顯得有些累贅，一些地方用他而另一些地方用她有時則帶有人為的隨意性，所以本書一律用他代替。我們希望讀者能接受我們的用法，這種用法絲毫不表示對婦女的權利和特殊需要缺乏關注，不論他們是病人還是專業(yè)人員。第一節(jié) 一般(ybn)問題在敘述各種臨床現(xiàn)象(xinxing)前，先介紹下面一些有關癥狀和征象的研究方法以及描述它們的術語這樣的一般問題。一、 精神(jngshn)病理學對異常精神狀態(tài)的研究稱為精神病理學，此術語包括對同一對象的三種不同性質(zhì)的研究途徑。（一） 描述性精神病理學這一研究途徑也稱為現(xiàn)象學，它是對異常精神狀態(tài)的客觀描述，且盡可能避免先入之見和各種理論。旨在闡明病理的內(nèi)心體驗

5、的主要性質(zhì)，并理解每位病人的患病體驗。這種精神病理學的方法只涉及意識的體驗和可觀察的行為的描述。現(xiàn)象學的精神病理學最重要的代表人物是德國精神病學家兼哲學家Karl Jaspers。他的經(jīng)典著作精神病理學概論1913年出版德文第一版，迄今仍不失為對這一領域最全面的討論。德文第7版（1959）已有Hoenig和Hamilton的英譯本（1963）。本章主要涉及描述性或現(xiàn)象學的精神病理學。（二） 精神動力學的精神病理學這一研究途徑源于精神分析的研究。如同現(xiàn)象學的精神病理學一樣，它也始于病人對自己內(nèi)心體驗的描述和醫(yī)生對其行為的觀察；然而與之不同的是它不限于單純描述，而是根據(jù)患者沒有意識到的心理過程（它

6、們是無意識的）來尋求對異常精神現(xiàn)象根源的解釋。兩種研究途徑的差異可通過對被害妄想的不同闡釋來說明。在描述性精神病理學，妄想被描述并闡明其與正常信念以及諸如強迫觀念之類其他形式的異常思維之間的區(qū)別。同時，還描述有妄想者的內(nèi)心體驗，例如伴隨的恐懼和憂慮。與之相對，精神動力學則視妄想為無意識精神活動包括壓抑與投射機制出現(xiàn)于意識之中的證據(jù)（見189頁）。精神動力學對抑郁病理狀態(tài)的解釋歸納于專欄1.1，可視為這一途徑研究精神病理學的實例。專欄1.1 抑郁(yy)的精神動力學研究-精神動力學對抑郁的研究始于對悲慟作為喪失的正常(zhngchng)反應的觀察。缺乏客觀可證實的喪失時的抑郁則被認為源于某人的內(nèi)

7、在精神象征或某種期望結局的喪失(目標(mbio)的喪失)。Freud對抑郁者的自責作如下的解釋，他提出抑郁者對于這個人或目標往往存在混合感情，當愛和憤怒交織在一起時，很難責備失去的人（例如，由于已經(jīng)離去），于是憤怒轉(zhuǎn)為自責。精神動力學有時進一步解釋當前的喪失反應是如何從童年發(fā)展而來。例如，Melanie Klein將這種反應追溯到童年早期，嬰兒因摯愛的母親短暫離去而產(chǎn)生的第一次憤怒體驗。Klein提出如果在這種發(fā)育早期沖突的情感不能調(diào)和，會導致成年期對抑郁癥的易感性。（三）實驗精神病理學這一研究途徑除了對異?，F(xiàn)象進行描述之外也要尋求對異?，F(xiàn)象的解釋。不過解釋采用通過實驗能證實的心理過程，而非精

8、神動力學的精神病理學中提到的無意識過程。研究異?，F(xiàn)象使用神經(jīng)科學方法，包括腦成像和認知心理學。盡管實驗精神病理學也涉及癥狀產(chǎn)生的原因，但對它們已做的研究都必需在具有該癥狀的綜合征中進行；因此，實驗精神病理學的研究結果將在相關的臨床綜合征的章節(jié)中提到。例如，由于焦慮的實驗精神病理學研究主要是通過焦慮障礙的患者進行的，其結果便在這些障礙的章節(jié)中加以描述。記憶的實驗精神病理學是唯一例外，由于涉及幾種精神障礙，因此在本章稍后部分作為實驗研究的例子予以介紹。二、 用于描述癥狀的術語（一）癥狀的形式與內(nèi)容在描述精神癥狀時，將形式與內(nèi)容加以區(qū)分是有益(yuy)的。其區(qū)別用一個例子就能很好的說明。如果一位患者

9、稱其獨處時，聽到有聲音說他是同性愛，該體驗的形式(xngsh)是聽幻覺（即缺乏(quf)外在刺激時的知覺見下文），而其內(nèi)容則是他是同性愛的陳述。第二位患者可能聽到聲音講要殺死他，形式仍然是聽幻覺，但內(nèi)容則有別于前一名患者。第三位患者可能反復體驗到他是同性愛的強迫觀念，但認識到這些是不真實的，該例內(nèi)容與第一例相同（均涉及同性愛），但形式不同，屬強迫思維。癥狀的形式有助于診斷。內(nèi)容盡管對診斷幫助不大，但對處理往往非常重要，例如妄想的內(nèi)容可能提示患者會攻擊假想的迫害者。（二）原發(fā)與繼發(fā)癥狀原發(fā)與繼發(fā)是描述癥狀的常用術語，可惜卻有兩種不同的含義。第一種意義是時間上的，原發(fā)意味著首先發(fā)生，繼發(fā)則表明隨后

10、出現(xiàn)；第二種意義是因果關系上的，原發(fā)說明直接起源于病理過程，而繼發(fā)則來自對原發(fā)癥狀的反應。這兩種含義通常是一致的，因為直接起源于病理過程的癥狀通常會先出現(xiàn)。然而盡管隨后出現(xiàn)的癥狀多為第一個癥狀的反應，但它們并非總是如此，也有可能是病理過程的直接結果。原發(fā)和繼發(fā)這兩個術語更多的被用于時間意義上，因為這不涉及因果關系的推測。然而許多患者往往不能清楚地描述其癥狀發(fā)生的先后順序。在這些情形下，當一個癥狀看似對另一癥狀的反應時也被稱為繼發(fā)(此處含有因果意義)，例如受到迫害者跟蹤的妄想是對聽到的責罵聲音的反應。三、單個癥狀的意義精神障礙的診斷有賴于一組確定的癥狀(綜合征)的出現(xiàn)。幾乎任何單個的癥狀均可見于

11、健康人，即使像幻覺這樣通常被視為精神障礙的特征表現(xiàn)，有時也可能偶爾短暫地被健康人體驗到。例外的是明確而且持久的孤立的妄想通常被視為精神障礙存在的證據(jù)偏執(zhí)障礙(見本書第十三章)。不過一般而言，單個癥狀的發(fā)現(xiàn)并非精神障礙的證據(jù)，但它提示應徹底探察精神障礙的其他癥狀和征象，必要時需反復進行。四、病人的體驗癥狀與征象僅僅是精神病理學研究對象的一部分。它還涉及患者對疾病的體驗，以及精神疾患改變患者對自己的認識、對未來的希望和他對世界的看法等方面。抑郁障礙對一個生活得滿足愉快而且人生理想多已實現(xiàn)者和那些備嘗艱辛尚在憧憬未來成功的人，導致的影響可能截然不同。要從這一角度理解患者對精神障礙的體驗，精神科醫(yī)生必

12、須了解患者如同傳記作家了解他的傳記主人那樣。這一了解方式有時也被稱為傳記研究法。這不是能輕易地從教科書中學到的東西，最好的學習是花時間耐心地傾聽患者的訴述。精神病學家可受益于閱讀傳記和文學作品，這些可提供(tgng)有用的洞察力用以深入兒童期和整個人生經(jīng)歷塑造人格的方式以及導致不同個體對同一事件反應方式的諸多差異性。五、 精神(jngshn)病理學的文化差異盡管精神癥狀的形式在廣泛的不同文化中大致相同，然而暴露在醫(yī)生面前的癥狀仍存在文化差異。例如來自印度次大陸的抑郁障礙患者很少像歐洲患者那樣訴說情緒低落，而更可能訴說軀體癥狀。癥狀的內(nèi)容在不同的文化之間也有差別，如來自某些非洲文化的人，其妄想多

13、涉及妖魔，而歐洲人則很少有這類妄想。文化差異還影響患者對疾病的體驗。在某些文化中，精神障礙被歸咎于巫術所致，這一信念增加了患者的苦惱;在有一些文化中，精神疾病被看作奇恥大辱而成為患者婚姻的阻礙(z i)。在這樣的文化中，疾病對患者如何看待自己以及對他將來的影響與生活在對精神障礙較能容忍的社會里的患者影響是完全不同的。第二節(jié) 癥狀和征象的描述一、 心境障礙精神病學中，有兩個術語常用來描述情緒狀態(tài)心境和情感。它們常相互替代使用，但如今心境一詞更常用，因為它被一些主要的分類系統(tǒng)所采納。在精神障礙中，心境異常可表現(xiàn)為三種方式：心境的性質(zhì)可能發(fā)生改變;心境較正?；蚨嗷蛏俪霈F(xiàn)波動; 心境與患者的思維、行為

14、和當前的處境不相協(xié)調(diào)。1心境性質(zhì)的改變這類改變可能趨向焦慮、抑郁、情緒高漲、易激惹和憤怒。任何這類改變都可能與患者的生活事件相關，但并無明顯原因也可能出現(xiàn)(chxin)。心境性質(zhì)的改變常伴有其它癥狀與征象，例如焦慮的增加常伴有植物神經(jīng)功能亢進和肌張力增高；而抑郁狀態(tài)則常伴有悲觀的先占觀念和精神運動性遲緩。2心境波動方式(fngsh)的改變正常心境的波動常與其處境和一些先占觀念有關。而在異常情形下，心境雖仍可繼續(xù)(jx)隨環(huán)境而波動，但這種波動可超過或低于正常水平。波動增大稱為心境不穩(wěn)；波動非常大有時稱為情緒失禁(emotional incontinence)。波動減弱時則稱為遲鈍或平淡；嚴重的

15、平淡有時也稱為情感淡漠(apathy，注意該詞與非專業(yè)含義不同)。心境的變化也可能與個人的處境和思想不一致。例如，一個正常人當想到喪失性事件的時候會感到悲傷。在某些精神障礙時，心境不協(xié)調(diào)，即與患者當前的處境和想法不匹配。例如患者可能顯得情緒高昂，甚至可能笑著講述自己母親的死亡。不過這種心境不協(xié)調(diào)須同顯示緊張不安的尷尬笑容相區(qū)別。有時患者在通常會引起情緒反應的處境沒有情感表現(xiàn)，這種情況稱為心境平淡。臨床聯(lián)系 心境的障礙可見于許多精神障礙，它們是心境障礙和焦慮障礙的核心特征，也常見于強迫障礙、進食障礙、物質(zhì)誘發(fā)的障礙、譫妄、癡呆和精神分裂癥。（一）焦慮焦慮是對危險的正常反應。不過當焦慮的嚴重程度與

16、危險的威脅不相稱或持續(xù)時間過長時則為異常。焦慮心境常伴有軀體和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變、以及其它精神癥狀。所有這些癥狀與其它哺乳動物面對獵食者這樣的險境，準備逃逸、躲避和搏斗時的狀況相似。輕到中度的焦慮可提高大多數(shù)行為表現(xiàn)，但過高的焦慮水平會起干擾作用。焦慮反應的構成詳見本書第九章，這里歸納如下：精神(jngshn)成分 主要感受為恐懼和憂慮，伴有緊張不安、注意范圍專注于危險源、一些煩惱的念頭(nin tou)、警覺性增高(伴有失眠(sh min)以及易激惹(容易被激怒)等。軀體成分 肌緊張和呼吸頻率加快。如果這些改變不伴有軀體活動，可能體驗為肌緊張性震顫，或者過度換氣的結果(如頭暈，見220頁

17、)。自主神經(jīng)成分 心率加快、出汗增多、口干，以及急于排尿或排便等。對危險的回避 恐懼(phobia)一詞用來描述習慣性的回避某種情景超出了危險的程度?？謶职Y是對特殊物體或場景的持久的、不合情理的害怕并想要回避。害怕與客觀的威脅不成比例，并且患者也能認識到這一點。引起恐懼的物體包括動物如狗、蛇和蜘蛛，以及自然現(xiàn)象如雷鳴?？謶值膱鏊鶆t包括高處、人群以及空曠的地方。有恐懼癥狀的患者不僅在見到那些物體與場所時出現(xiàn)焦慮，而且一想到它們就可引起焦慮(預期性焦慮)。臨床聯(lián)系 恐懼常見于健康的兒童，到了青少年和成年期逐漸減少?？謶职Y狀可見于各種焦慮障礙，而是恐懼障礙的主要特征(見226頁)。讀者應注意恐懼癥這

18、一術語有時也會用來特指不伴回避行為的過度害怕，如“疾病恐懼癥”和“身體變形恐懼癥”。恐懼癥的進一步討論詳見226237頁焦慮障礙。（二）抑郁抑郁是對喪失或不幸遭遇的一種正常反應。如果與其所遭受的不幸不成比例或持續(xù)過久，這種抑郁則為異常。抑郁心境常常伴有其它改變，尤其是自我評價過低、自責和悲觀想法。悲傷的人具有特征性的表情，如口角下垂、眉頭緊蹙以及彎腰弓背、灰心喪氣的姿勢。某些抑郁患者的警覺水平降低，而另一些患者則因警覺性增高而隨之感到緊張不安。抑郁可見于許多精神障礙。它是抑郁障礙的確定特征（見第十一章），也常見于精神分裂癥、焦慮與強迫障礙以及進食障礙。抑郁心境及伴隨(bn su)的改變詳見27

19、2274頁心境障礙。（三）情緒高漲 愉快心境的研究較抑郁心境少。情緒高漲是指極度心情愉快，就像抑郁一樣，常伴有其它一些改變，如自信心增強和自我感覺良好、活動增多以及警覺水平提高(t go)。后一種體驗通常是愉悅的，但有時則為坐立不安的不愉快感。情緒高漲多見于躁狂癥或輕躁狂癥。（四）易激惹和憤怒(fnn)易激惹是一種易于發(fā)怒的狀態(tài)。易激惹和憤怒均可見于多種障礙，因此它們的診斷價值不大。然而這兩種情形對于患者的處理十分重要，如果存在，應立即對患者出現(xiàn)暴力行為的危險性進行評估（見55頁）。易激惹和抑郁可見于焦慮障礙、心境障礙、精神分裂癥、癡呆以及酒精或藥物中毒。在某些情況下，它們不僅會傷害他人，也會

20、傷害自己。二、 知覺障礙（一）知覺與表象知覺是事物通過感覺器官被覺察到的過程。這并非是對來自感官資料的直接覺察，因為這些資料經(jīng)過了認知過程的作用被重組，并提煉成型。知覺可以被注意也可被忽略，但它不可能通過意志的努力而終止。表象也是對知覺對象的覺察，不過此時所覺察的對象不是來源于感覺器官，而是產(chǎn)生于內(nèi)心。表象可通過意志努力喚起和終止。表象缺乏知覺所特有的現(xiàn)實感，因此健康人能很容易區(qū)分這兩種體驗。少數(shù)人可體驗到遺覺象(eidetic imagery)，這種視覺表象的強度與細節(jié)十分逼真，具有類似知覺那樣的“攝影”性質(zhì)，雖然在其它方面它有別于知覺。表象通常隨著知覺過程的開始而終止。偶爾表象也會在知覺（

21、如果它很模糊并缺乏結構）出現(xiàn)時持續(xù)存在。這種表象稱為“幻想性錯覺(pareidolia)”。知覺強度(qingd)和性質(zhì)的改變知覺的強度和性質(zhì)均可發(fā)生變化。焦慮的人感覺體驗較平常(pngchng)強烈，例如對噪音異常敏感。躁狂患者的知覺較平常更為強烈和生動，抑郁患者的知覺體驗則顯得遲鈍、缺乏生氣。某些精神分裂癥患者可產(chǎn)生不愉快的感覺（如食物有苦味）；或以不同尋常的方式產(chǎn)生知覺的扭曲（如鮮花聞起來有焦肉味）。（二）錯覺(cuju)錯覺是對外界刺激的錯誤知覺。它出現(xiàn)于對刺激的一般感受水平降低或者注意未集中于相關的感覺形態(tài)時。比如在黃昏時乍一看可能將灌木的輪廓誤認作人形，然而若注意到輪廓就不會出現(xiàn)這

22、種情況。錯覺也可發(fā)生在意識水平降低時，如譫妄等。譫妄病人在光線充足時也會出現(xiàn)錯覺，雖然更多見于照明不足時。不管是處于健康還是譫妄狀態(tài)下，焦慮的人更易出現(xiàn)錯覺。因此在幽暗的小巷中，心懷恐懼者比鎮(zhèn)靜自若的人更可能將灌木的輪廓誤認作人形。（三）幻覺幻覺是沒有外在刺激作用于相應的感官而出現(xiàn)的一種知覺體驗。與錯覺不同之處在于這種體驗來源于外界或體內(nèi)（而不是想象的）?；糜X也不能隨意終止。盡管幻覺一般提示某種精神障礙，偶爾也見于健康人，通常出現(xiàn)于入睡時（入睡前幻覺）或者剛醒時（覺醒前幻覺）。這兩種幻覺可以是視覺的或聽覺的，后者有時表現(xiàn)為聽到有人喚其名。這類幻覺常見于發(fā)作性睡病的患者(見440頁)。某些新近居

23、喪者可出現(xiàn)與逝者有關的幻覺體驗。此外，幻覺還見于感覺剝奪、外周性失明或耳聾者、偶爾見于影響視覺通路的神經(jīng)疾患、顳葉癲癇和Charles Bonnet綜合征（視覺通路疾病所致的視幻覺）。假性幻覺此術語指那些類似幻覺但又不完全符合其定義的體驗。它有兩種不同含義，分別與其兩個不符合幻覺定義的特征相對應。第一種含義指假性幻覺是一種與幻覺不同的知覺體驗，對患者而言它不代表外界真實世界，感知的事物似乎位于內(nèi)心而非外在空間。就這一點而言假性幻覺與表象相似,然而不同的是它不受主觀意志左右而消失。假性幻覺的第二個含義指感覺體驗似乎源于外界,但顯得不真實。Taylor(1981)建議用不同(b tn)的術語將這兩

24、種含義區(qū)別開:“表象(bioxing)性”假性幻覺指那些源于內(nèi)心的知覺(zhju)體驗“知覺性”假性幻覺指那些定位于外界但知道其非真實的知覺體驗這兩個術語盡管合乎邏輯但并未能廣泛使用。假性幻覺的這兩種定義都難以應用于特定的病例，因為患者很少能詳盡地描述他們的體驗。然而在日常臨床工作中，未能分辨假性幻覺并不十分重要，因為兩種類型均無診斷意義。只要能確定這種體驗是否為幻覺就已足夠。如果不是幻覺，就應詳細地加以描述而不需標明是哪種假性幻覺。更詳細的討論可參考Hare(1973)、Taylor(1981)以及Jaspers(1963，6874頁)和Sedman（1966）等人的著作。幻覺的類型幻覺可根

25、據(jù)其復雜程度和所屬感覺類型來描述(見表1.1)。要素性幻覺指聽到敲擊聲、口哨聲和看到閃光等；而復雜性幻覺指聽到說話聲、音樂聲或者看到面容和場景等。表1.1 幻覺的描述根據(jù)復雜程度要素性幻覺復雜性幻覺根據(jù)感官類型聽幻覺視幻覺味幻覺和嗅幻覺軀體幻覺（觸幻覺與深層幻覺）根據(jù)特殊性質(zhì)聽幻覺第二人稱幻覺第三人稱幻覺思維鳴響 思維回響視幻覺：域外幻覺自視性幻覺反射性幻覺入睡前幻覺和覺醒前幻覺幻覺可以是聽覺的、視覺(shju)的、味覺的、嗅覺的、觸覺的或深感覺的。聽幻覺(hunju)可以(ky)是噪聲、音樂或言語(幻覺性言語有時也稱為言語幻聽)等。講話的語聲或清晰或模糊；內(nèi)容可以是單詞、短語或語句。語聲可能

26、直接向患者講話（第二人稱幻聽），或多人相互談話，以“他”或“她”談論患者（第三人稱幻聽）。有時患者訴說語聲提前講出他隨后將要想到的事情。有時語聲說出他正在想的內(nèi)容(思維鳴響,Gedankenlautwerden)或者緊接其思想后重復他的想法(思維回響,cho de la pense )。視幻覺也可以是要素性的或復雜性的。所視之物的大小可能正常也可能異常，如果是后者更可能是比通常相應的真實知覺為小。侏儒形象的視幻覺有時稱為小人國幻覺(lilliputian)。偶爾一些患者描述位于視野之外的奇特視幻覺體驗，多在頭的后方(域外幻覺)。嗅幻覺與味幻覺往往同時出現(xiàn)，通常是使人難受的氣味和味道。觸幻覺有時

27、稱為皮膚幻覺,可能體驗為被觸摸、針刺或者扼住感。也可體驗為皮膚下物體的移動，患者可能認為是昆蟲、蠕蟲或其它小生物在組織內(nèi)鉆洞。深感覺的幻覺可體驗為內(nèi)臟被牽拉或擴張感，或者受到性刺激或電擊。自視(zsh)性幻覺指患者看到自己的身體投射到外界空間的體驗，多在自己面前，為時短暫。類似的體驗偶爾也見于精神健康的人處在感覺剝奪時，稱為離體體驗；或見于瀕臨死亡的事故或心臟病發(fā)作時，稱為瀕死體驗。自視性幻覺偶爾見于某種精神障礙，通常與顳葉癲癇(dinxin)或某些器質(zhì)性腦病有關(詳見Lukianowicz 1958與Lhermitte 1951)。極少見的情況是患者堅信自己存在(cnzi)替身(doppel

28、ganger)。反射性幻覺用于描述一種少見的狀況，即對一種感官的刺激引起另一感官的幻覺，如音樂聲誘發(fā)視幻覺。可見于服用LSD之類藥物后，偶見于精神分裂癥。入睡前幻覺與覺醒前幻覺分別發(fā)生于入睡和覺醒的剎那間。如果見于健康人，多持續(xù)短暫且呈要素形式，如聽到鈴聲或叫人的名字，通常此時當事者會突然醒來并認識到該體驗的性質(zhì)。發(fā)作性睡病患者常出現(xiàn)此幻覺，較健康人入睡和剛醒時的這類體驗持續(xù)時間長些且較復雜。知覺被賦予異常的含義人們對所感知的事物賦予一定的含義。在某些精神障礙中正常知覺可能賦與某種異常的含義或重要性，此即妄想知覺。妄想知覺屬于思維障礙而非知覺障礙，故將它與其它思維障礙一起討論（見15頁）。與診

29、斷的聯(lián)系幻覺可見于嚴重的情感性障礙、精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙以及解離狀態(tài)，有時也見于健康人。因此幻覺的發(fā)現(xiàn)本身對診斷幫助不大，不過下述幾種幻覺有重要診斷價值。聽幻覺的形式與內(nèi)容均有助于診斷。在噪聲、音樂以及言語等幾種類型的幻覺中，只有清楚地聽到對患者講話或是談及患者的語聲才有診斷意義。如前所述，相互交談，以他或她談及患者的第三人稱幻聽與精神分裂癥密切相關。這些聲音可能是對患者的意向（如“他想與她做愛”）和行為（“她正在洗臉”）的評論。第二人稱幻聽則表現(xiàn)為針對患者的講話（如“你就要死了”）或向患者發(fā)布命令（如“打他”）。這些癥狀本身并不指向特定的診斷，但其內(nèi)容，尤其是患者的反應則可能有診斷意義

30、。例如含貶損內(nèi)容的聲音（如“你是失敗者，你真缺德”）提示有嚴重的抑郁障礙，尤其是當患者認為這些評價是正確的時候。而精神分裂癥患者則多對這樣的評論表現(xiàn)出憤怒。提前說出、回應或重復患者想法的聲音也提示精神分裂癥。視幻覺(hunju)通常提示器質(zhì)性精神障礙的可能性，雖然也見于(jiny)某些嚴重的情感性障礙、精神分裂癥和解離性障礙?；靡暤膬?nèi)容幾乎沒有診斷意義。味幻覺(hunju)與嗅幻覺均較少見。它們可見于精神分裂癥、嚴重抑郁障礙、顳葉癲癇和侵及嗅球或其傳導通路的腫瘤。觸幻覺與軀體幻覺沒有多大診斷意義，盡管少數(shù)特殊類型可能提示某些特定的精神障礙。例如性交幻覺提示精神分裂癥，特別是以特殊的方式解釋(如

31、與迫害者性交)；皮下昆蟲爬行感見于可卡因濫用者，偶見于精神分裂癥。三、思維障礙思維障礙這一術語包括4組不同的現(xiàn)象(見表1.2)：特殊類型的異常思維，即妄想和強迫思維思維進程障礙，即思維數(shù)量與速度的異常思維形式障礙，即思維聯(lián)結方式的異常有關思維據(jù)有（“possession” of thoughts）的異常信念 思維據(jù)有是指對本人的思維屬于自己的正常感知。表1.2思維障礙特殊類型的異常思維妄想強迫觀念（見19頁）思維進程（速度與緊迫）的障礙思維形式（把思維聯(lián)結在一起）的障礙有關思維據(jù)有的異常信念 先討論上述(shngsh)四種異?，F(xiàn)象的第2種與第3種。（一）思維(swi)進程障礙思維(swi)進程

32、障礙為思維的量與速度的改變。思維奔逸表現(xiàn)為觀念異乎尋常的豐富多變，快速地通過腦中；思維貧乏時患者思維很少，且單調(diào)少變，在腦中進程緩慢。前者見于躁狂狀態(tài)，后者則見于抑郁性障礙，兩者均可見于精神分裂癥。思維阻斷有時思維進程突然中斷，患者感到腦中一片空白，而旁觀者注意到患者的言語突然停頓。較輕程度的這種體驗頗為常見，尤其在疲倦和焦慮的人中。思維阻斷時這種中斷是突然、明顯和反復的，患者體驗到腦中突然、完全是空白。思維阻斷是一個重要的癥狀，因為它強烈提示精神分裂癥的診斷，故有必要在確定其存在時才作記錄。需要排除其他原因所致的言語突然中斷，如突然的注意分散、疲乏和焦慮。如果患者用不同尋常的方式解釋這種體驗

33、，例如他說他的思維被其他人抽走了，則診斷精神分裂癥的可能性更大。（二）思維形式障礙通常根據(jù)患者的言語和文字來判斷是否有思維形式障礙（也稱為形式上的思維障礙），但有時患者的行為也可提供證據(jù)，例如他不能將文件歸入適當?shù)念悇e。思維形式障礙可分為持續(xù)言語、觀念飛躍和聯(lián)想松弛。盡管每一種都與特定的精神障礙相關，但沒有哪一種足以確定診斷。持續(xù)言語指同一種思想持續(xù)而不適當?shù)刂貜?。這可從患者的言語和動作中檢測出來。如對于一系列簡單問題，可能對第一個問題給予正確回答，但對接下來的問題仍不適當?shù)亟o予同樣的回答。持續(xù)言語見于癡呆，但并不限于癡呆。觀念飛躍時患者的思維和言語很快地從一個主題轉(zhuǎn)移到另一個主題，前一串思想

34、尚未結束又出現(xiàn)另一種思想。盡管言語會與環(huán)境中的分心事件聯(lián)系起來或隨話題中出現(xiàn)的詞語而發(fā)生轉(zhuǎn)換，但觀念通常保持正常的邏輯順序。這種詞語的轉(zhuǎn)換可分為三類：音聯(lián)(第二個詞的發(fā)音與第一個詞相似)、意聯(lián)(第一個詞的第二個含義)和押韻。在實踐中，觀念飛躍與聯(lián)想松弛（見后）很難區(qū)分，尤其是在患者講話很快時。出現(xiàn)這種情況時，把患者談話的例子錄音，反復多聽幾次常有助于分辨。觀念飛躍是躁狂癥的特征。聯(lián)想(linxing)松弛指思維失去正常的結構。在檢查者看來，患者的談話混亂而缺乏邏輯甚至不能通過進一步詢問而澄清。后面列出了這種混亂思維的幾個特點（見后），但實際上很難明確辨認，給人最深的臨床印象(ynxing)往往

35、是普遍的不清晰。這種不清晰還與焦慮和智力低下的人有所不同，焦慮的人放松時往往能較為連貫的闡述，智力低下者在檢查者將問題簡化和給與更多的時間回答時通常也能清楚的表達他們的觀點。聯(lián)想松弛時，檢查者會感到越想澄清患者的思維，就越難理解患者說的話。聯(lián)想松弛最常見于精神分裂癥。聯(lián)想(linxing)松弛有三種形式：馬步思維（Knights move）或思維脫軌(derailment)指在兩句話間，或在一句話當中話題發(fā)生缺乏邏輯聯(lián)系的轉(zhuǎn)換，且沒有證據(jù)表明有前述觀念飛躍的聯(lián)想。說話不切題（Vorbeireden）患者似乎總在接近交談的主題，但卻擦邊而過從未能切到主題。詞語重復(Verbigeration)指

36、言語縮短成為音節(jié)、單詞或短語以無意義的方式重復。這種異?？梢娪趪乐氐谋磉_性失語，偶爾也可見于精神分裂癥。其極端異常則稱為語詞雜拌(word salad)。相關的思維障礙包括過度包涵和語詞新作。過度包涵指擴展概念的外延，從而將通常并無密切聯(lián)系的事物歸在一類。語詞新作指患者自創(chuàng)的單詞或短語，多用于描述其病態(tài)體驗。語詞新作必須與不正確發(fā)音、由于文化有限所致的用詞錯誤、一些方言口語、難理解的技術詞語，以及某些家庭創(chuàng)用以自娛的“私房話”等相鑒別。在確定一個詞是否為語詞新作前，檢查者應詢問患者用這個詞是什么意思。語詞新作常見于慢性精神分裂癥。（三）妄想定義妄想是一種缺乏適當根據(jù)的牢固信念，它不受理性論證和

37、與該信念相反的證據(jù)的影響；它也不是(b shi)個人的教育和文化背景所認同的傳統(tǒng)信念。這一定義旨在區(qū)分提示精神障礙的妄想與健康人持有的其他牢固信念，定義(dngy)問題妄想是堅信不疑的，盡管有相反(xingfn)的證據(jù) 妄想的特征是堅信不疑，不因提供相反的證據(jù)而改變。例如一個相信鄰屋有人要謀害他的患者，不會因鄰屋實際無人居住而改變自己的想法，相反他可能說在檢查鄰屋時，迫害者剛剛離開。妄想的這一標準其問題在于正常人的某些觀念同樣難以為相反證據(jù)所動搖，例如堅決的唯靈論者的信念不會因無神論者提出相反的證據(jù)而減弱。這種強烈堅持的非妄想信念稱為超價觀念(見后)。這部分定義的進一步問題是關于部分妄想。盡管

38、對妄想的堅信通常是從一開始就有的，有時候在開始時帶有某種程度的懷疑。同樣在妄想性精神障礙的恢復期，患者由逐漸懷疑到最終拋棄其妄想也并不少見。部分妄想指上述兩種懷疑的狀態(tài)。它用于恢復期僅限于確知在此之前有過完全性妄想，用于妄想發(fā)展期則僅限于經(jīng)回顧發(fā)現(xiàn)其后妄想充分形成。部分妄想對診斷幫助不大，不過應促使尋找有無精神障礙的其它證據(jù)。妄想缺乏適當?shù)母鶕?jù) 妄想不是來源于通常的觀察或邏輯推理過程。有些妄想突然產(chǎn)生,以前沒有任何有關的想法(原發(fā)性妄想見后)。還有一些妄想試圖解釋其它異常體驗,例如認為幻聽的言語是那些在監(jiān)視他的人所發(fā)出的妄想。(不符合本條標準的妄想，仍然不會為相反的證據(jù)所糾正,因而符合上述的第

39、一條標準。)妄想不為同一文化背景的人所共享 當患者屬于某一文化或亞文化群體時,這一條標準就是重要的,因為在這樣的群體中的健康人可能也會持有某些不能為該群體之外的人所接受的信念.就像妄想一樣,這些文化的信念也不受與該信念相反的證據(jù)和理性論證的影響，例如，相信有魔鬼。因此在確定某一信念是否屬于妄想前有必要了解同一文化背景的其他成員是否也有同樣的信念。妄想是錯誤(cuw)的信念 某些(mu xi)妄想的定義指出妄想是錯誤的信念，但這一標準未被納入上述妄想的定義之中。之所以省略是因為在某些特殊情形中，妄想信念的內(nèi)容可以是真實的或隨后成為真實的。最常見的例子是病理性嫉妒(見389頁)。一個男人可能在缺乏

40、任何(rnh)合理的不忠實證據(jù)下，形成對其妻的嫉妒妄想。盡管當時其妻的確背地里有外遇，但如患者的信念沒有合理的根據(jù)，則仍屬于妄想。信念是否為妄想并不取決于其是否不真實，而是該信念形成的心理過程的性質(zhì)(這一論述的困難在于我們無法精確地定義這一心理過程)。將不符合事實作為妄想的標準還有另一個實際問題。如果使用這一標準，則有可能認為某一信念發(fā)生的可能性很少，就認定是錯誤的。這顯然不是合理的推測，例如，鄰人加害或配偶下毒等很少發(fā)生的事有時也可能成為真實的，并經(jīng)過可靠的觀察和邏輯推理而得出這一結論。因此任何觀念在確定其屬于妄想前均應詳加調(diào)查。妄想與行為對正常信念的堅信通常會影響個體的感受與行為。妄想一般

41、也是如此,但并不盡然。有時盡管患者完全相信其妄想的信念是真實的，但這種確信并不影響到患者全部的感受與行為。這種信念與感受和行為間的不一致稱為雙重定向(double orientation)。多見于慢性精神分裂癥。例如一位患者可能確信自己是皇室成員，但并不妨礙他安之若素地住在專為出院精神病人設置的寄宿舍里。妄想的類型妄想有許多不同的類型，現(xiàn)予以描述。表1.3的歸納可能有助于讀者參考。原發(fā)性妄想 原發(fā)性或者自發(fā)性妄想是在無任何心理事件作先導時突然發(fā)生的、并且堅信不疑的妄想。例如一位精神分裂癥患者可能突然且完全確信自己的性別已改變；此前患者從不曾想過這方面問題，也找不到任何可能得出這一結論的合乎情理

42、的先導觀念或事件。因這種信念以完整的形式在患者內(nèi)心突然產(chǎn)生且堅信不疑，似乎是導致精神疾患的病理過程的直接表現(xiàn)。并非所有(suyu)原發(fā)性妄想體驗均始于某種觀念。有時最初的體驗為妄想心境（見后）或妄想知覺(見后)，二者均可突然出現(xiàn)而無何先導事件。由于患者難以確切地記住這些不尋常且苦惱的心理事件發(fā)生的先后次序，因此常很難確定哪種體驗(tyn)在先。原發(fā)性妄想對精神分裂癥有重大診斷價值，只有肯定其存在時，才應加以記錄。繼發(fā)性妄想(wngxing) 這些妄想顯然起源于先前的病理體驗。這些體驗可能有多種，包括幻覺（例如，聽到聲音的人可能認為有人跟蹤他）、心境改變(例如，嚴重抑郁的人可能相信別人都認為他毫

43、無價值)，或原已存在的妄想（例如，有喪失全部財產(chǎn)妄想的人會認為自己將因還不起債務而坐牢）。某些繼發(fā)性妄想還具有整合功能，如上述第一個例子中的妄想使患者對于自己原來的體驗變得更可理解。而另一些則正相反，如上述第三個例子中的妄想增加了被害感或挫敗感。繼發(fā)性妄想可累積形成復雜的妄想系統(tǒng)，這時這些妄想就稱為系統(tǒng)化的。表1.3 妄想的描述根據(jù)妄想固定程度完全性妄想部分性妄想根據(jù)妄想的發(fā)生原發(fā)性妄想繼發(fā)性妄想其它妄想體驗妄想心境妄想知覺妄想記憶根據(jù)妄想主題迫害（偏執(zhí)）妄想 關系妄想 夸大（自大）妄想 罪惡妄想與無價值妄想 虛無妄想 疑病妄想 宗教妄想 嫉妒妄想 性或鐘情妄想 被控制妄想 有關思維據(jù)有的妄想

44、思維插入思維被奪思維播散根據(jù)妄想的其他特征共享性妄想共享性妄想(wngxing)(shared delusions) 一般情況下旁人能辨認出妄想為非真實的并與患者爭論試圖糾正他們的想法。偶然與具有妄想的患者共同生活的人會共同擁有患者的妄想信念，這種情形(qng xing)就稱為共享性妄想或二聯(lián)性精神病(folie deux)。盡管(jn gun)與患者在一起時，第二個人對妄想的確信程度與患者無異，但一旦分開，則其妄想常很快消退。更詳細的描述見394頁。妄想心境 當患者最初體驗到妄想，通常會引起相應的情緒反應。例如，認為有一群人想殺他，他會覺得害怕。偶爾情緒的改變也會先于妄想。通常是預感到有某種

45、還不能確定的邪惡事件即將發(fā)生的兇兆，繼之出現(xiàn)的妄想似乎是在解釋這種感受。例如在莫名的不祥預感后患者可產(chǎn)生有人圖謀傷害他的妄想。這種情緒改變在德文中稱為Wahnstimmung。這一術語通常譯為妄想心境，盡管事實上心境是妄想的起源。妄想知覺 有時最初的異常體驗是患者毫無理由地為某種日常知覺賦予新的含義。如患者辦公桌上信件擺放的位置可被患者解釋成他即將死亡的信號。這一體驗稱為“妄想知覺”。推測這一異常發(fā)生在知覺的較后階段，此時感知對象被賦予意義。妄想性錯認 在這種少見的障礙中，患者的妄想堅信某個熟悉的人已被冒充者所替代，而冒充者則是原來那個人的替身。這一癥狀在法語中有時稱為lillusion de

46、 sosies, 英譯為替身錯覺(illusion of doubles);盡管這是一種妄想而非錯覺。這一癥狀是Capgras綜合征的核心特征見393頁。相反的錯認是患者一個接一個地見到一些不同的人，而他相信見到的是進行多次偽裝的同一個人。這一罕見的妄想被稱為Fregoli妄想，詳見394頁。妄想記憶 在妄想記憶中，過去的事件被賦予新的意義，例如，確信現(xiàn)在有一場毒害他的陰謀的患者可能回憶起在目前的妄想系統(tǒng)發(fā)生前很久的某次餐后他曾經(jīng)嘔吐過，從而認為那時他就中毒了。這一體驗需與對一個既往已經(jīng)存在的妄想觀念的準確回憶相鑒別。妄想記憶這一術語并不令人滿意，因為記憶本身并非妄想，而是賦予的意義才是妄想。

47、妄想(wngxing)的主題為方便臨床工作，按照妄想的主題進行分類是有益的。這樣(zhyng)做的好處在于這些主題與精神障礙的一些主要類型之間存在一定的聯(lián)系。下文將講述一些重要的聯(lián)系，但也有許多例外情形。在討論這些妄想主題前，有必要先介紹偏執(zhí)一詞。偏執(zhí)(pin zh) 偏執(zhí)一詞經(jīng)常被看作是迫害的同義語，但嚴格說來偏執(zhí)有著更為廣泛的含義。在古希臘著作中，偏執(zhí)一詞相當于“心智失?！保╫ut of his mind）。例如，希波克拉底曾用之來描述發(fā)熱性譫妄。其后許多作者分別用指夸大、色情、嫉妒、宗教以及迫害害妄想等。盡管有這一歷史原因，保持該詞的廣義更為可取，不過目前仍使用狹義的用法。在命名系統(tǒng)中，

48、偏執(zhí)性人格障礙一詞，這一用法被認可，而這類障礙以懷疑、敏感和不信任等為特征見166頁。直到最近，命名系統(tǒng)通過使用偏執(zhí)綜合征一詞認可了廣義的偏執(zhí)。然而這一綜合征目前稱為妄想障礙(見第十三章)。由于偏執(zhí)一詞有兩種可能的含義，因此當采用其狹義時，最好使用迫害一詞。迫害妄想 迫害妄想最常見的表現(xiàn)為患者認為某些人或組織正設法傷害他、損害其名譽、使他精神錯亂。這些妄想很常見，但對診斷幫助不大；因為亦可見于器質(zhì)性狀態(tài)、精神分裂癥和嚴重的情感性障礙。不過患者對于妄想的態(tài)度可能給診斷提供線索。嚴重抑郁障礙患者特征性地接受所設想的迫害者的活動，認為自己罪有應得；而精神分裂癥患者則憤恨這些不應當?shù)幕顒?。在評估迫害觀

49、念時，應記住上文提到的似乎明顯不可能遭受迫害的陳述有時卻是真實的；在某些文化中，將不幸歸咎于他人的惡意活動(例如通過巫術)，是很正常的想法。Freud迫害妄想的理論在精神病學史上有其重要地位，值得注意，但未獲得證據(jù)支持(見專欄1.2)。關系妄想 這是指某些與患者無關的物品、事件或人物對患者具有了個人的意義。例如，患者相信在報紙上的某篇文章或電視中的某篇報道是專門針對他的，無論是給他本人的信息或者(huzh)是將他的事告知別人。關系妄想也可表現(xiàn)為相信其他人的動作或姿勢在傳遞有關患者的信息，如某人摸他的頭發(fā)在患者看來是表示患者正變成女性。盡管大部分關系妄想與迫害有關，但有時也同夸大或保證的內(nèi)容有關

50、。專欄(zhunln)1.2 Freud迫害妄想(wngxing)的理論_Freud闡述他的理論如下：“通過許多迫害妄想病例的研究，我和其他一些研究者認為患者與其迫害者間的關系可簡化為一種簡單公式。被賦予如此大權力和影響力的妄想對象或者與患者病前感情生活中起著重要作用的人相同，或者是其極易辨認的替代者?；颊咔楦械膹姸纫酝饬Φ男问酵渡洌湫再|(zhì)變得相反。那個一度是患者所愛或尊敬的人現(xiàn)在成了他憤恨和懼怕的迫害者。患者形成被害妄想的主要目的是使其情感態(tài)度的變化合理化”。 Freud進一步歸納其觀點如下：迫害妄想是下述系列活動的結果“我不愛他我恨他，因為他要害我”(Freud 1958，6364頁)。

51、Freud的理論尚無證據(jù)支持?？浯笸?這是一些自身的重要性被夸大的信念?；颊呖赡軙J為自己很富有、天賦某些非凡的才能或是一個特殊人物。這些觀念見于躁狂癥和精神分裂癥。罪惡與無價值(jizh)妄想 因為(yn wi)這些妄想常見于抑郁性疾病，故有時稱為抑郁(yy)性妄想。典型表現(xiàn)為認為自己過去微不足道的違法行為將會被發(fā)現(xiàn)，從而給患者帶來恥辱或他的家人會因他的罪惡而遭致報應。虛無妄想 這是關于某些人或事物已經(jīng)不存在或?qū)⒁淮嬖诘男拍?。例如一個患者的妄想是他沒有錢、他的前途毀滅了，或者世界末日即將到來。虛無妄想特別見于極嚴重的抑郁障礙。偶爾，虛無妄想表現(xiàn)為身體功能衰竭，常見的如腸道阻塞。當嚴重的抑

52、郁障礙出現(xiàn)此妄想時，即為Cotard綜合征(見275頁)。疑病妄想 這是與疾病有關的妄想。面對各種相反的醫(yī)學證據(jù)，患者錯誤地認定自己患有某種疾病。這類妄想在老年人中較為常見，反映此年齡階段的人對健康的關注增加。其他疑病妄想涉及癌癥或性病，或部分身體的外形，尤其是鼻子。有后面這種妄想者有時會要求作整形手術。上述Cotard綜合征患者的虛無妄想也可視為疑病妄想。宗教妄想 如果宗教團體中的某一成員堅持似乎是異常的宗教信念，有必要與該教派其他成員進行交談，以決定其信念在團體中是否確屬異常。正常宗教信仰一般為同教派的其他成員所共享，它們通過教學而獲得并可能間或有所質(zhì)疑。帶有宗教性質(zhì)的妄想在十九世紀遠較今

53、日更常見(Klaf和Hamilton，1961)，這可能與當時宗教在老百姓的生活中發(fā)揮著更大的作用有關。嫉妒妄想 這類妄想在男性中比女性中更為常見。并非所有的嫉妒觀念都是妄想，輕微的嫉妒先占觀念頗常見，而且某些強迫觀念也可表現(xiàn)為懷疑配偶的忠實。嫉妒妄想的重要在于它可能導致對被認為不忠實者采取危險的攻擊行為。如果患者對其信念采取了行動，例如，跟蹤配偶，檢查衣物上精液痕跡，搜尋信件或其他不忠實的證據(jù)，則應予特別重視。嫉妒妄想的患者并不因為未找到有關證據(jù)支持其信念而滿足，他還會繼續(xù)搜尋。其重要性和潛在的危險性詳見第十三章。性或鐘情(zhngqng)妄想 這類妄想十分少見。如有則更多見于女性(nxng

54、)。性妄想可能是原發(fā)的，也可能繼發(fā)于生殖器的軀體幻覺。鐘情妄想的人相信自己正被一位平素難以接近的男子所愛，后者一般有較高的社會地位(dwi)。在大多病例中她從未與這人講過話。色情妄想是De Clrambault綜合征最突出的特征，這將在第十三章中敘述。被控制妄想 有被控制妄想的患者相信自己的活動、沖動或者思想均為外界所控制。由于此癥狀強烈提示精神分裂癥，因此除非十分肯定，否則不要加以記錄。該癥狀常與下列表現(xiàn)相混淆：自愿服從幻聽的命令上帝控制人類行為的宗教信念。與此相反，有被控制妄想的患者堅信他的活動與動作均由外界力量（不是神靈）所引起，并非本人意愿。與思維據(jù)有相關妄想 健康人理所當然的認為他們

55、的思想是屬于他們自己的。他們知道思想是私人的體驗，只有說出來，或者通過書寫，或者由面部表情、姿勢和動作顯示后，其他人才會知道。有思維據(jù)有相關妄想的患者喪失這些正常的信念，表現(xiàn)為以下三種形式中的一種或多種。它們均與精神分裂癥密切相關。思維插入妄想是一些認為某些思想非患者自己所有，而是由外界注入的。常伴有說明妄想，例如迫害者使用無線電波插入一些思想。這一體驗不要與強迫癥患者苦惱的與其本性不符合的思想相混淆，后者從未懷疑過這些想法是屬于自己的。有思維插入妄想的患者則認為這些想法不是自己的，而是被插入他的腦中。思維抽取(chu q)妄想是一些相信思想已經(jīng)從內(nèi)心中取走了的信念。這一妄想常伴有思維阻斷(z

56、 dun)：患者體驗到自己思維進程突然停頓并相信失去(shq)的思想已被某種外力奪走。與思維插入妄想一樣，此癥狀常伴發(fā)說明妄想（見前）。思維播散妄想是一些認為未說出的思想通過廣播、心靈感應或其它一些方式而為他人知道了的信念。有些患者還會認為自己的想法能被他人聽到該信念也伴發(fā)于聽到了自己的思想被說出的體驗（思維鳴響），前文已述。思維播散妄想常伴發(fā)說明妄想。四、 超價觀念超價觀念是一種獨立的先占信念。其性質(zhì)既非妄想，也非強迫觀念，它可達到支配一個人的生活多年并影響其活動。如果了解此人的背景，這種先占信念也許是可以理解的。例如，一個人的母親和姐姐先后患了癌癥，他可能會認為癌癥具有傳染性。超價觀念由W

57、ernicke(1900)首先予以介紹。它與宗教信念的區(qū)別在于后者為更廣泛的群體所共享,源于宗教的教導，且間或受到質(zhì)疑。盡管妄想信念與超價觀念并不總是那么容易區(qū)別，不過這一困難很少導致實際麻煩，因為診斷并不僅僅依靠某一癥狀的存在與否。關于體型與體重的超價觀念是神經(jīng)性厭食的突出特征。有關超價觀念的進一步了解可閱讀McKenna(1984)的文章。五、 插入性思維 插入性思維自發(fā)地從內(nèi)心出現(xiàn)，并使原來的思路中斷。插入性思維通常可很快地通過意志的努力而終止。視其內(nèi)容的不同，這種思維可誘發(fā)焦慮、抑郁、憤怒和性喚起的情緒反應。后者可使人感到愉悅而放縱其思想，其余思想則受到抵制。盡管短期內(nèi)可以通過努力抑制

58、這種思維，但長期來說，這些思維?？煞磸偷爻霈F(xiàn)(Salkovskis和Campbell，1994),表明分散注意是應對這種思維較好的方式。插入性思維沒有診斷價值，它們可見于抑郁、焦慮和許多其它精神障礙以及物質(zhì)依賴患者渴求服藥時。六、強迫癥狀（一）強迫觀念強迫觀念是重復地持續(xù)進入內(nèi)心的一些(yxi)思想、沖動或意象，雖經(jīng)努力仍然無法擺脫。一個特征性的表現(xiàn)是掙扎的主觀感受患者抵制強迫觀念，但強迫觀念仍要闖入其意識。另一特征是確信想到某件事便會使這件事更容易發(fā)生。本人(bnrn)知道這些觀念是他自己的而非其他地方移入的(與思維插入(ch r)妄想相反)。強迫觀念被認為是不真實的和無意義的與妄想?yún)^(qū)別的要

59、點。它所涉及的事物往往使患者感到苦惱或不快。存在對這些觀念的抵抗是重要的，它與患者對于觀念真實性的并不確信一起將強迫觀念與妄想?yún)^(qū)別開來。但是當強迫觀念存在較長時間，抵抗的程度常會減弱。這一改變很少引起診斷上的困難，因為等到這種情形出現(xiàn)時，癥狀的性質(zhì)通常已經(jīng)確定下來。另外，當強迫觀念非常強烈時，患者對其內(nèi)容的不真實性可能不那么肯定。然而一旦強度減弱，前面那種并不確信則會再度出現(xiàn)。強迫觀念的幾種形式(表1.4)表1.4強迫癥狀強迫觀念思維思維反芻懷疑沖動強迫性恐懼強迫行為（儀式動作）強迫性遲緩強迫思維 這是一些反復出現(xiàn)和闖入的詞句或短語，使患者感到心煩意亂。例如，猥褻性或褻瀆神明的詞語反復進入一位

60、宗教信徒的意識中。強迫思維反芻 這是一些較復雜的反復出現(xiàn)的令人擔憂的內(nèi)容，如世界末日的降臨。強迫(qing p)懷疑 這是一些(yxi)反復表達對剛才的動作的不確定性的主題，例如(lr)，是否關掉了可能引起失火的電氣設備。不管懷疑屬于什么性質(zhì)，都能認識到他懷疑的程度以及隨之的苦惱是不合理的。強迫沖動 這是一些反復出現(xiàn)執(zhí)行某種動作的沖動。通常這些動作具有攻擊性、危險性或是不良的社會影響。例如，拿起匕首刺另一人、跳到正行駛的火車前或者在教堂喊出猥褻言語的沖動。不管是什么沖動，患者并不希望去做，極力抵抗并且也沒有使沖動見諸行動。強迫恐懼 這一術語指伴有回避以及焦慮的強迫癥狀，例如，用刀傷人的強迫沖動